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第五跖骨骨折不打石膏 老年骨折患者围手术期的评估与管理

来源:[db:出处] 2021年06月09日 06:04   作者:fashion 第五跖骨骨折不打石膏 患者 术后

典型病例

患者男性,82岁,上楼时跌倒后呈现左髋部痛苦,次日发现左腿活动不方便。4天后收入北京协和医院骨科。

既往史缓慢胃炎40年,常有反酸症状;持续房颤10余年、未抗凝医治。否定高血压、冠心病、糖尿病。吸烟40年,2包/天,已戒烟20年。平常未服用特别药物。

入院确诊:左边股骨颈骨折。

入院后第3天晚年医学组应邀会诊。

查体体温36.7℃,心率100次/分,呼吸20次/分,血压130/75mmHg。面部表情板滞、双手停止性震颤。心律肯定不齐,未闻及病理性杂音,双肺底闻及细微湿公式音。腹软,肝脾不大。左下肢外旋变形,压痛,双侧足背动脉搏动对称,双下肢无水肿。

实验室查看血红蛋白127g/L,肝肾及凝血功用正常。

添加确诊与问题房颤,胃食管反流病,帕金森病?谵妄高危险,养分不良危险。

术前点评心肺功用尚可、无冠心病依据。肺内湿公式音考虑与近期卧床痰液引流不畅有关。平常可上4层楼、步行400米。

认知才能受损,反响略愚钝;视力下降;发作谵妄危险高。不在外帕金森综合征或许是跌倒的诱因。

有胃食管反流,骨折后有应激性溃疡危险。骨折后进食削减50%,存在养分不良危险。肌酐铲除率约为48.5ml/(min·1.73m2),留意药物剂量调整。

处理酒石酸美托洛尔12.5mgq12h。予雾化、祛痰医治,加强翻身、拍背,帮忙排痰。抑酸药雷贝拉唑钠肠溶片10mgqn,监测便潜血。肠内养分粉剂口服500kcal/d。告知谵妄危险,嘱家族陪护,削减束缚,加强止痛,保持正常睡觉。

思考问题

1.晚年患者围手术期须承受哪些方面的点评?

2.晚年患者的围手术期办理有哪些特别之处?

据统计,55%的手术是在≥65岁的白叟中进行。但晚年人保持内环境安稳的生理储藏下降且常患多种缓慢病,因而围手术期并发症的发作危险添加。这意味着晚年患者在围手术期有更多的内科问题需求点评和处理,需求晚年医学组与外科组协作。

晚年人围手术期常见问题及处理

心血管体系

一般以为,无创的负荷实验和有创的医治(如经皮冠状动脉介入医治,PCI)简直无益于削减围手术期心脏事情;以临床状况为根底,进行内科医治可削减心脏事情的发作。现有充沛依据支撑,冠心病或具冠心病危险的患者在围手术期应承受β受体阻滞剂医治;有研讨显现,他汀类药物亦可使患者获益。关于不安稳心绞痛和有症状的心力衰竭,应予优先处理。

关于术后高血压,应留意有无非心血管的原因(如痛苦或尿潴留),并应留意是否恢复了术前降压药的运用;在不能进食时,可运用硝酸甘油或某些静脉降压药。室上性心律失常在晚年人中很常见,应前期恢复窦性心律或至少应操控心室率。晚年人心脏储藏功用下降,心肌缺血、心律失常、容量过多均可诱发心衰,应注重。

呼吸体系

缓慢阻塞性肺疾病(COPD)患者术后发作肺部并发症的危险较高;其他相关的高危要素还包含吸烟、身体状况差、增龄、肥壮、神经体系疾病等。

关于确诊不清的呼吸困难或喘息的患者,可行肺功用查看,但不引荐用于一般晚年患者。在术后,可鼓舞咳嗽、深呼吸训练、运用气流计训练呼吸和前期活动,以下降肺部并发症危险。

神经精力体系

晚年人围手术期易发作谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后,谵妄发作率可高达50%~60%。谵妄的术前危险要素有:高龄(≥70岁)、认知功用危害、活动受限、酗酒、容量缺乏、电解质紊乱。此外,术中失血、术后红细胞压积小于30%亦可使谵妄危险添加。

对谵妄危险高的晚年患者,应留意纠正水、电解质和代谢反常,纠正贫血,保持正常睡觉周期,鼓舞日间下床活动,夜间削减对睡觉的搅扰。慎用或许会诱发谵妄的药物。若长时刻服用抗帕金森病、抗精力病等中枢神经介质类药物,则不能因手术而俄然停用此类药物,防止发作撤药综合征。

消化体系

关于有消化道出血、消化性溃疡病史以及大手术后的患者,应防备发作应激性溃疡。

因为禁食、卧床、运用止痛药,术后发作便秘很常见,而铁剂和钙剂均可形成便秘,因而不发起术后立刻运用。主张在运用阿片类止痛药的一起加用通便药。术后腹泻首要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠炎。

内分泌体系:

承受手术医治的晚年患者常患有糖尿病。因为手术须禁食水以及口服降糖药半衰期长,主张在手术当日停用降糖药(尤其是二甲双胍,其有形成酸中毒的危险)。术后应监测血糖,运用静脉泵入或皮下注射胰岛素以暂时操控血糖,直至患者可正常进食后再恢复术前降糖医治计划。现有依据提示严格操控血糖不会促进功用恢复、削减感染或促进创伤愈合,并或许添加低血糖发作危险,因而不支撑术后严格操控血糖。

关于服用糖皮质激素的患者(如泼尼松≥20mg/d、运用时刻≥1w),或清晰有肾上腺皮质功用不全的患者,手术时应给予应激剂量的激素(详见相关攻略)。

泌尿体系:

肾功用受损者的术后肾衰危险添加。应留意术后有无容量缺乏,有无尿潴留,防止运用肾毒性药物,防止运用或及早拔除尿管。

血栓栓塞的防备

防备静脉血栓和肺栓塞,一般由外科医生处理(详见外科相关攻略)。

鼓舞晚年患者下床活动,前期开端恢复训练,有助于保持患者的功用状况,削减压疮、肌肉萎缩、骨质丢掉等状况。

尿管可监测尿量,但却添加感染的危险,一起使活动受限,应当尽早去除。束缚进食以及水分的摄入,会形成养分不良以及脱水;相反,若患者已能经口进食,仍持续静脉补液,则会形成容量负荷过多。

术后晚年患者的根底疾病或许会发作改变,因而有必要在术后回忆患者的用药状况,并做相应调整。

晚年患者手术是否会获益的点评

点评晚年患者是否会因手术获益应着重于其术后功用状况是否能尽或许恢复至术前水平、出院后30d内的再住院/急诊室就诊率(包含因其他疾病入院),而非仅是对手术并发症、住院日及手术费用的点评。

对晚年患者而言,即便手术自身十分成功,但功用显着下降或引发其他疾病,形成患者进入虚弱或失能状况,则该手术的结局仍归于“不良”。此外,还应考虑费/效等到患者的预期寿数。

晚年患者的功用状况、脏器功用、兼并疾病差异很大,加上手术自身的多样化,难以拟定一致的医治惯例或攻略。需求有晚年医学训练的整合团队(包含晚年科医生、药师、恢复医治师和养分师)与手术医生密切配合,依据患者的具体状况,拟定全面、个体化的围手术期医治办理计划。

因而,为取得最好的预后,须采纳团队协作方法。

本例患者术后晚年医学组会诊通过

患者入院后第5天手术,进程顺畅。术后第3天,呈现“说胡话”、“不认人”。晚年医学组再次受邀随诊。

一般状况及实验室查看患者开端床上活动;双肺湿公式音与术前比较无改变;无痛苦;睡觉可;经口少数进食粥,输液500ml/d;已拔除尿管,每日尿量约600ml;术后未排便;低分子量肝素抗凝。心率80次/分,体温37~38°C。血白细胞5.80×109/L,血红蛋白93g/L,红细胞压积26.3%。

确诊:谵妄。

处理主张:

因为谵妄的发作与手术、血容量缺乏、热量缺乏、便秘、贫血有关。主张肠内养分粉剂口服,加短期肠外养分支撑;灌肠通便医治;尚无感染依据,监测白细胞改变;如贫血加剧,可输红细胞纠正,吸氧。家族陪护,防止束缚;添加日间恢复训练。

术后第5天,患者谵妄好转;术后第10天出院。嘱神经科门诊就诊,清晰有无帕金森病。晚年科门诊随诊,处理跌倒、认知、房颤的抗凝问题。

本例患者自骨折至手术的时刻为9天。关于晚年髋部骨折的患者应尽早手术,在美国约翰斯·霍普金斯医学院,患者发病36h内承受手术医治率达80%,以削减卧床时刻和住院并发症。因而,最好在入院当天即请会诊,晚年医学团队的介入能够削减自入院至手术的时刻。

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