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股骨颈关节置换后遗症 述评:全髋关节置换在晚年股骨颈囊内移位骨折中的使用

来源:网络 2021年05月30日 10:46   作者:fashion 股骨颈关节置换后遗症 病例 关节

髋关节置换是医治晚年髋部脆性移位骨折的办法之一。近来人们发起对遭到此种伤口的晚年患者中的一部分“适合”病例进行全髋关节置换。英国国家髋部骨折数据库所挂号的相关材料显现:现在英国髋部骨折中有46%的病例是股骨颈囊内移位性骨折,而其间92%是以髋关节置换进行处理的,包含12.5%的全髋关节置换(这部分病例占一切全髋关节置换的5.75%)。但到现在为止,尚有许多相关问题没有切当答案,如:什么是“适合”的病例?固定假体的最好办法是哪种?股骨头假体的最佳直径是多大?最佳的界面组合是什么?最好的手术入路是哪种?等。本文旨在经过文献温习查询现在触及上述问题的相关依据,然后清晰THR在这类病例医治中的价值。

本文温习的文献共包含8项随机对照研讨(RCTs),以及前瞻性和回忆性研讨的荟萃剖析。虽然在世界范围内髋部骨折病例的数量均上升趋势,但相关研讨文献触及到的病例数量十分之少,该8项RCTs研讨只是报导了1500例病例。因为对病例的归入和扫除规范问题或许形成相关研讨成果的偏倚,不同的研讨一般报导了不同的效果成果且随访时刻犬牙交错。此外,人们也认识到假如对这类病例选用THR办法医治那么其初始花费会显着高于其它医治办法(如内固定或半髋置换,HA),但许多研讨都没有包含任何卫生经济学或费效比如面的剖析。

8项RCTs研讨比较了THR和其它医治办法处理包含股骨颈骨折在内的髋部脆性骨折病例的成果。均提示THR较半髋置换处理的病例功用恢复更好,其行走间隔分别为2.23英里和1.09英里,能独立行走病例的份额分别为57%和41%;一起THR组病例和HA组病例术后HHS评分成果分别为80-87分和55-79分。此外,这些文献报导THA组术后再手术的病例低于HA组,但髋关节脱位份额更高(0-20%)且手术时刻略长。8项研讨中有7项的成果均支撑对这类病例予以THR医治。但只需1项研讨进行了卫生经济学剖析,成果显现与其它处理办法比较(包含翻修手术在内),THR的效费比更好。这也是在英国及其它一些国家将THR作为这类病例(但患者伤前能独立活动、无认知障碍、而且身体状况杰出能够耐受麻醉及手术)的医治挑选。但需求着重的是要重视这些研讨的归入和扫除规范。虽然一切这些研讨都扫除了那些存在认知障碍或身体状况不佳(如此前存在关节炎病变、无法独立活动、以及不能耐受手术者)的病例,但只需一项研讨将90岁以上的病例归入了研讨。其它研讨归入的病例虽然平均年纪为65岁(60-90岁),但高龄患者份额显着低于年青患者。这提示上述研讨或许存在病例挑选的偏倚而归入了更多的年青病例。

另一需求处理的问题是,哪种假体固定办法愈加合理?现在关于彻底选用骨水泥固定还对错骨水泥固定仍是混合型固定办法依然存在较大的争议。虽然人们对那些存在合并症的髋部骨折病例中运用骨水泥固定有较大的顾忌,但这或许并不适用于判别哪些病例是承受THR的“适合”病例。此外,最近有一项研讨报导髋部骨折病例行关节置换时,与非骨水泥固定比较,骨水泥固定病例的死亡率更低,且术后行走间隔更长、髋部痛苦更轻、术后翻修率更低。英国国家关节置换挂号体系(NJR)记载的1302例因髋部骨折而承受THR医治的病例中,术后5年随访成果显现非骨水泥固定病例的翻修率为4.1%,混合固定病例为2.2%,而骨水泥固定病例仅为0.9%。该成果与另一项针对70岁以上髋关节炎患者行THR医治的研讨成果共同,即骨水泥固定病例的翻修率更低。对选用现代非骨水泥技能固定的THR病例的点评成果显现,假体周围骨折和假体下沉率高于6%。因为大部分RCT研讨只是报导了全骨水泥型假体的成果,因而更需求针对这种固定技能进行相应的点评。现在还缺少直接比较现代骨水泥型和非骨水泥型假体运用成果的文献材料。

对THR医治髋部脆性骨折的首要忧虑包含术后关节脱位,文献报导其份额介于0-20%。该份额或许遭到股骨头直径、患者自身特性以及手术入路等几方面要素的影响。2项RCT研讨惯例选用28mm直径股骨头假体,但现在有更多研讨倾向于挑选更大直径的股骨头。在髋关节炎病例中运用36mm及以上大直径股骨头行THR后髋关节脱位的发作率下降。与此相对的是,一些经验丰富的关节外科医生却报导在髋部骨折病例行大直径股骨头THR后髋关节脱位率可高达6.7%。加大股骨头直径也会随之添加费用,术中装置时或许愈加困难,一起也不清楚其运用是否会真实带来更好的效果并下降髋关节脱位及翻修率。最近另一项研讨的成果显现在214例患者选用双动型臼杯置换术后髋关节脱位率仅1.4%,但这尚需求进一步的研讨予以证明。在这一类病例中也可考虑选用硬质关节界面,如陶瓷型界面组合。可是虽然该界面组合相对适用于这一类病例,但他们对术后的关节功用要求相对较低,而且RCT研讨成果显现其术后10年死亡率介于30-50%,术后13年时更高达80-90%。考虑到大多数规范型假体的寿数彻底能到达患者预期寿数的要求,因而或许并无必要在这类病例中运用价格更高的陶瓷假体。

针对手术入路也还存在显着争议,现在最常用的两种入路为后方入路和前外侧入路。虽然每一种手术入路的危险和优点各不相同,但普遍认为后方入路术后发作关节脱位的危险更高,而对急性损害进行THR后发作脱位的危险还会进一步增高。8项RCT研讨中有4项只运用前外侧入路,相应地其术后关节脱位率为0-7.5%,而其它RCT研讨则显现后方入路手术后的髋关节脱位率介于5.8-20%。其它对包含THR和HA病例的回忆性研讨成果与此类似。此外,英国NJR的剖析证明经后方入路术后3年翻修率为3.5%,而经前外侧入路术后3年的翻修率仅为1.3%。依据这样的成果,现在在英国全国范围内作出了支撑对髋部骨折病例经过前外侧入路行关节置换的引荐。

临床实践不只需求循证医学的依据辅导,而且需求依据患者的具体情况进行调整。一项针对81例晚年髋部骨折的年纪匹配病例的查询成果显现,在充沛了解半髋置换和全髋置换各自的优缺点后,93%的患者更情愿挑选THR。

晚年性髋部骨折一般是由低能量摔伤(一般只是是由站立位跌倒)引起的脆性骨折,要想取得杰出的医治和恢复,需求对其进行一系列杂乱的处置,而恰当的手术医治只是是其间的一个重要组成部分。在晚年人群中,更重要的是需求留意点评骨骼质量并防止意外跌倒,然后尽或许防止发作髋部脆性骨折。

总归,在处理股骨近端移位性囊内骨折的时分,有充沛的依据支撑对那部分不伴认知障碍而且伤前能独立行走的适合病例予以THR医治。经过前外侧入路置入骨水泥型假体或许取得更好的效果。但现在并不清楚能够承受THR医治的年纪上限,或者说如何来断定哪些病例是“适合”THR的。只需运用妥当,THR能够被认为是处理髋部骨折的费效比更好的办法。虽然触及髋关节炎病例THR的报导可帮忙挑选恰当的关节界面和股骨头直径,但仍应留意伤口病例术后发作关节脱位的危险更高。仍不清楚大直径股骨头假体是否有助于下降关节脱位率。往后的研讨均应该将卫生经济学和费效比剖析作为效果点评的一部分,包含点评患者术后的生计质量。

The role of total hip replacement in the treatment of displaced intracapsular hip fractures in the elderly

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