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动静脉内瘘血栓 教育查房病例:复发性动静脉移植物血管血栓构成

来源:网络 2021年06月11日 07:13   作者:fashion 动静脉内瘘血栓 血管 狭窄

血管通路是血液透析患者的生命线,动静脉内瘘(AVF)是血液透析患者首选的血管通路。当 AVF 树立困难或 AVF 失利时,往往需求行中心静脉导管(CVC)或动静脉移植物(AVG)来坚持透析。可是 CVC 和 AVG 也会有中心静脉狭隘、血栓构成、AVG 失利等危险。

2015 年 Clin J Am Soc Nephrol 杂志上刊登了美国伯明翰阿拉巴马大学肾脏科 Allon 教授宣布的一个教育查房病例,体系的论述了一例复发性动静脉移植物血管血栓构成患者的诊治进程,并就 AVG 的原因、防备和医治的最新开展做了总述性解说,咱们一同学习一下。

病史介绍

一位 28 岁的女孩因局灶性肾小球硬化(FSGS)开展为终晚期肾病(ESRD),行腹膜透析医治。1 年半后,因脑出血住院,选用脑室腹腔分流术医治脑积水,并给予华法林抗凝坚持分流。因为左边肢体无力和家庭经济能力缺乏,不再行腹膜透析,而选用右颈内静脉置入地道式中心静脉导管进行坚持性血液透析。

施行左前臂动静脉造瘘(AVF)术,术后 2 周血管发作血栓,随后 5 周成功选用左上臂插管透析,6 个月内血栓构成发作 4 次,每次均由介入科放射或肾脏科医生经皮穿刺行静脉契合口狭隘血管成形术医治。当动静脉移植物(AVG)失利后患者选用颈内 CVC 康复血液透析。

6 个月后,虽然阅历了两次血管成形术和血栓切除术,后续的右上臂移植手术因为不可逆的血栓构成再次失利,右股静脉从头放置 CVC,超声显现胸部中心静脉双侧血栓,在这以后的 7 个月内插管等候右侧 AVF 术后瘘口老练。3.5 个月后,因为上述医治失利从头放置 CVC,虽然阅历了两次的血管成形术和血栓切除术,因为不可逆的血栓构成导致上臂移植血管再次失利。

在随后 5 年的时刻,她竭尽了双上肢一切的血管通路,后运用 AVG 放在她的股静脉。接下来的 3 年里,为坚持其通路晓畅,进行了 5 次血栓切除术、2 次血管成形术、1 次手术修补术。因而,在 8.2 年的透析时刻里,她共承受了 5 次新的血管通路手术、12 次血栓切除术、4 次血管成形术和 2 次手术修补。她还承受了 15 次 CVC 的置入、替换或移除,承受过 3 次导管相关性菌血症医治。

总而言之,她每年均匀承受 4.4 次血管通路手术的医治,导管均匀运用时刻为 1.8 年,22% 的时刻用于透析,不幸的是因为体形肥壮她被取消了肾移植的资历。

AVG 的安顿和插管

外科医生经过刺进环形中空组成管施行 AVG,一端与动脉契合,另一端与静脉契合(图 1)。AVG 一般置入 2~3 周,待外科创伤愈合后运用。开端是用 15 号针头以 45°角穿刺刺进,透析血流量坚持在 450 ml/min。


图 1 为 AVG 的安顿和插管

为什么 AVG 可构成凝块?

Virchow 三要素(静脉淤滞、血管内皮损害和血液高凝状况)是诱发静脉血栓构成的三个要素。前两者是 AVG 构成血栓的首要要素。当患者承受 AVG 经皮血栓去除术时,印象学查看总能显现出血管的显着狭隘(>50%)。狭隘的方位最常见于静脉契合口,但也可在引流静脉、中心静脉、供血动脉,或在 AVG 通路上。AVG 的晓畅取决于机械取栓和狭隘血管成形术的成功。这些调查标明,AVG 血栓的构成是狭隘的直接成果。

这种假定显然是过于简化,因为只要一小部分与血液活动显着狭隘构成 AVG 凝块而需提早进行血管成形术。例如,一个前瞻性研讨标明血管造影记载显现 50% AVG 狭隘的人群,只要 30% 没有预先做血管成形术,患者在随后的 6 个月内发作血栓。换句话说,狭隘是必定的,但缺乏以导致 AVG 血栓构成。不幸的是,没有牢靠的测验来区别一个潜在的 AVG 狭隘是怎么发作血栓的。

有没有一种无创的办法能够证明 AVG 显着狭隘?

血管造影是断定狭隘的有用办法,可是它是侵入性查看并且价格昂贵。因而,最好是有一个简略的、可重复的、无创的查看以断定有或许发作 AVG 狭隘的患者。假如患者经过血管造影显现出显着的血流狭隘,提早进行的血管成形术很或许会有用避免血栓构成。

用于监测狭隘的无创性查看分为 2 大类。临床监测能够在透析单位进行,而不需求特别的设备或广泛的职工训练。AVG 监测包含体格查看(如血管反常杂音,AVG 远端水肿状况)、血透调查(插管困难、穿刺处长时间渗血)、稳定透析处方中发作不明原因的 Kt/V 下降。监测办法简略和廉价,但它依赖于透析人员的持续施行的进程。

AVG 监测是一种需求专门的设备或广泛的职工训练办法。AVG 监控有三种首要类型。如静态透析静脉压是在透析开端前选用压力丈量,移植物内血压与全身缩短压的比率正常值是 0.4,大于 0.6 时高度置疑 AVG 狭隘;流监控办法往往运用超声波勘探血流;动脉和静脉反接冰盐水快速注入移植血管,血液温度添加比率用来核算血流量,血流量小于 600 毫升/分钟或较之前基线水平上升大于 25% 被以为是可疑 AVG 狭隘。终究经过多普勒超声发现病灶,结合狭隘两边缩短期峰值速度比>2 能够判别。

静态透析静脉压力和流量监测一般是由有阅历的人每月进行,多普勒监测一般需求一个季度内完结。许多研讨现已进行了反常 AVG 阳性猜测值或显着狭隘血流学的监测。临床监测值中有价值的占 69%~93%(体格查看为 80%,原因不明的 Kt/V 削减为 69%,66% 在透析进程中遇到困难),92% 为静态透析静脉压,87%~100% 为流量监控,80% 为多普勒超声。

因为静态透析静脉压力和流量监控重复丈量之间会有改变,典型的办法是在患者行血管造影前寻觅改变趋势(举例:在血流进程中逐渐添加缩短压或逐渐削减血液量)。在实践中这一般要在血管造影前 2~3 个月重复丈量。当狭隘开展敏捷就或许为 AVG 发作血栓之前断定了或许性。事实上大约有 25% 的 AVG 凝块反常在监测测验时取得并随后得到承认。

狭隘的监测和预先的血管成形术是否能够避免 AVG 血栓构成?

AVG 监控的基本原理是辨认狭隘和及时在 AVG 凝块行进行血管成形术。这样的做法直观。事实上许多调查性研讨报导称,惯例 AVG 狭隘监测结合预先的血管成形术,较同期内没有 AVG 监控者显着下降了血栓的发作。最近六个随机临床实验(RCT)点评了这些研讨,这些研讨选用不同监测办法(静态透析静脉压力、流量监测、多普勒超声),对照组进行临床监测。

正如人们所意料的那样,监测组施行血管成形术的频率总是高于对照组。五个研讨的首要结尾是 AVG 血栓构成,监测组和对照组之间无显着差异。此外,研讨点评累积均匀生计(AVG 永久性失效),只要一个显现了超强的 AVG 生计监控组。终究,对这些随机对照实验的荟萃剖析得出结论,AVG 监控与预先成形术并不能避免血栓构成。

为什么监控与预先的血管成形术并不能阻挠 AVG 血栓?

AVG 血栓是由侵入性的内膜增生引起。球囊血管成形术引起的血管损害诱导加快内膜增生,导致再狭隘。终究,血栓复发约 20% 发作在 1 周内,40% 发作在 1 月内。换句话说,用于医治狭隘的惯例干涉可导致再狭隘,患者有敏捷发作 AVG 血栓的危险。

正如前所述,咱们并不知道血活动力学提示显着狭隘的 AVG 很或许发作血栓,或许哪些人不需提早做血管成形术而坚持杰出状况。因而,现在的血管成形术更倾向于 AVG 的择期手术。血管成形术能够避免一些必定发作血栓的 AVG, 但一起会引起不可避免的狭隘。虽然预先的血管成形术很多添加,但 AVG 发作血栓的全体频率没有改变。

支架植入术能否改进血管成形术的预后?

血管成形术后将支架置入狭隘处是一种或许改进 AVG 疏通的办法。 经过一个准确的支架置入血管内然后推迟再狭隘的发作。  这种办法效果的点评是经过归入招募者完结。他们均契合经过传统的血管成形术或支架血管成形术后,AVG 契合口静脉血液活动学显着狭隘者,一切患者在开端的 2~6 个月均承受血管造影。 

在支架组中患者的狭隘有超越 6 个月的晓畅。 更重要的是,研讨规划或许导致许多血管成形术在没有临床指征时行血管造影。此外,AVG 血栓构成的发作率在两组间无差异。

鉴于高额的血管支架费用(约 2000 美元),和未经证明的其防备 AVG 血栓构成的根据,其惯例医治并不是适宜的机遇。两个大型的随机临床实验,RENOVA(同意后试行血管内支架植入术)和 REVISE 修正(戈尔内支架与经皮腔内血管成形术在血液透析患者动静脉移植静脉契合修正)是两个不同的血管内支架办法,以点评在血管成形术契合口狭隘是否能够进步 AVG 的晓畅程度。一旦这些随机对照实验成果是可用的,它将有或许从头点评支架植入患者均匀狭隘的习惯证。

药物介入能否避免 AVG 构成血栓或失利?

已有经过辨认药品避免 AVG 狭隘和血栓构成。 迄今宣布的研讨已点评了华法林的成效、大剂量叶酸、抗血小板药物以及鱼油。

1.  抗凝制剂

在加拿大的双盲 RCT 研讨中,华法林未能阻挠 AVG 构成血栓,却在约 10% 的患者中发作很多出血。华法林的无用性杰出显现在该病例中的患者,虽然长时间抗凝一起坚持医治世界规范化比率(INR)仍阅历过重复 AVG 血栓。人们有时以为抗凝或许对阅历频频的 AVG 血栓构成的患者仍然是有用的,因为他或许不同于那些较少发作 AVG 血栓构成的患者。

例如一项回忆性病例对照研讨,对 419 例血液透析患者血管通路血栓构成和不断定的遗传或取得性血栓构成倾向(例如,因子 V、狼疮抗凝物、, 凝血酶原基因突变、高同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体)的患者,与无血栓构成的患者比较,有较高份额的患者有血栓构成(55% 和 39%)。

虽然如此,血栓构成倾向和血栓构成之间的关联性并不能断定 AVG 发作易栓症的或许,或是说抗凝医治能够避免 AVG 血栓构成。答复这个问题需求承受新的 AVG 血液透析患者避免血栓构成时选用抗凝医治的随机对照实验。研讨证明抗凝医治对患者来说并不合理。相反要点应放在用药理学办法避免血管内膜增生和狭隘这一导致 AVG 血栓构成的潜在病理要素上。

2. 抗血小板制剂

抗血小板集合药物双嘧达莫能按捺血管平滑肌细胞在体外的增殖, 标明它或许避免血管内膜增生、狭隘和 AVG 的血栓构成。在单中心、双盲的随机对照研讨中, 双嘧达莫削减 AVG 血栓发作约 50%。一个更大的、多中心、双盲随机对照实验发现, 长时间运用阿司匹林和潘生丁能够改进 AVG 远期存活约 18%。

在另一个随机对照研讨显现, 阿司匹林和氯吡格雷并没有阻挠 AVG 血栓复发, 却添加了出血并发症的机率。

3. 医治高同型半胱氨酸血症的办法:叶酸疗法

血液透析患者中同型半胱氨酸水平十分高,它和血管血栓构成有关,这标明削减血浆同型半胱氨酸或许避免 AVG 血管通路血栓构成。经过打针高剂量的维生素 B,两个相关的 RCT 点评了这个问题。

在一项研讨中高剂量的叶酸(日剂量 15 毫克)下降血浆同型半胱氨酸水平但没有防备血栓构成。相同的,第二个随机对照实验, 运用高剂量的叶酸、维生素 B6,下降血浆同型半胱氨酸一起并没有削减 AVG 血栓的构成。这两个 RCT   研讨着重一个重要的准则:仅用一个疗法医治潜在血栓构成并不意味着它能够避免 AVG 血栓构成。

4. 鱼油

鱼油的组成部分ω- 3 脂肪酸具有抗增殖和抗氧化功能, 这或许有助于避免 AVG 血栓构成。一个小的、单中心随机研讨显现,鱼油对照安慰剂组能够显着下降患者 AVG 血栓构成率。一个更大的、多中心、双盲随机对照研讨显现, 鱼油下降了 AVG 动脉血栓构成和血管成形术的机率。

5. 部分给药体系

在曩昔几年里,人们致力于开展部分给药体系,意图在于在狭隘部位供给高浓度的抗凝药物,一起削减此类药物全身用药时的潜在毒性。这种办法现已在许多 AVG 动物实验中得到证明,可是没有大规模 RCT 相关的 AVG 完结。

一旦竭尽一切通路该怎么取舍?

比方该病例中描绘的这位血液透析患者,阅历屡次血管通路失利,耗尽一切上肢永久性血管通路。假定腹膜透析不是一个可行的挑选,这类患者或许持续挑选地道 CVC 长时间血液透析。

此外外科医生能够在大腿创立 AVG。一个近期大型行列研讨标明血液透析患者颈内 CVC 和大腿 AVG 比较有可信成果。累计 1 年的无感染生计 AVG 为 71% 和 CVC 为 62%。关于静脉堵塞患者可选的另一挑选为树立移植的血液透析通路。

立刻运用的 AVG 扮演着什么人物?

传统的聚四氟乙烯(PTFE)AVG 一般需求在 2~3 周之前插管。比较之下,当即运用 AVG 的聚氨酯和包含一个特别的中间层 nonpermeable self-sealable 外套,插管在 24 小时之内被安全的安顿在对应方位。

在什么状况下当即运用 AVG 合理? 一种状况是 CVC 的数天内敏捷发作功能障碍或重复呈现,另一种是重复发作导管相关感染需求屡次运用抗生素然后推迟了 AVG 的置入状况,在一个大的透析中心,AVG 放置在 5 年内当即运用的仅占 3.5%。与规范的聚四氟乙烯 AVG 比较,当即运用 AVG 也有相似的比率。可是他们发作感染的机率更高,尤其是当是置入部位在大腿时。

当耗尽一切血管通路、中心静脉堵塞时或许会挑选哪个办法?

一旦患者耗尽四肢一切永久性血管通路,除非腹膜透析可行,不然患者仍会挑选 CVC。大约 5% 的血液透析患者归于上述状况。长时间 CVC 常见并发症是中心静脉狭隘和血栓构成。一旦患者开展成双侧中心静脉堵塞,就要挑选其它部位作为血管通路。最常用是股静脉。不幸的是股静脉运用寿命时间短,远不如颈内静脉。

在一个临床中心, 为期 6 个月的 CVC 调查中 (从初始方位到删去或交流),只要 14% 的股静脉 CVC 和 67% 颈内 CVC 坚持晓畅。此外,26% 的股静脉同侧深静脉血栓构成患者需求抗凝。其它不常用部位不做 CVC,包含肝穿刺中心静脉导管和经腰静脉置入下腔静脉导管。

总结

总归,AVG 一般因为不可逆血栓构成而失利。AVG 检测能够在血栓狭隘构成前及时施行血管成形术。可是监督和先下手为强的血管成形术并没有阻挠 AVG 血栓构成。而一些药学办法能够避免 AVG 狭隘和血栓构成。

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