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胸腰椎急性损害的处理 AOspine 胸腰椎损害新分类体系

来源:网络 2021年05月01日 08:33   作者:fashion 胸腰椎急性损伤的处理 损伤 亚型

脊柱骨折分类一直是脊柱外科范畴的焦点,不只便于同行间的沟通,更能促进最佳医治计划的拟定。现在,国际上现已提出了许多分类体系,但还没有一种被遍及选用。现已提出的分类体系将不同的损害特色作为分类的根据,比方损害机制,骨折形状学特性,骨折安稳性的解剖学要素以及神经功能情况。McAfee 等人对脊柱骨折分型所做出的奉献,不只添加了临床医师对骨折形状学特性与安稳性之间联系的了解,一起为后来很多骨折安稳性研讨和医治计划的分类办法供给根据。

在很多根据形状学特性进行分类的体系中,Magerl 等提出的归纳分类办法较为具体。Magerl 分类法包含了对骨折解剖结构的归纳描绘,意在运用分层等级体系中的接连分级来表明骨折严峻程度的添加,不安稳性的加剧以及由此导致的神经损害危险的添加。Magerl 分类法过于杂乱,而且其分类时未将神经损害及其它有利于辅导临床医师做出医治决议的要素归入考量而遭到临床医师批判。此外,Magerl 分类法并未通过临床验证,后期也没进行修改来进步其牢靠性和临床适用性。

相关于 Magerl 分类体系,胸腰椎损害分类体系(TLICS)运用描绘性的分类,对每一位患者的神经功能情况,后方韧带复合体(PLC)的完好性以及损害的形状学特性按特定计分标准进行评分以辅导临床医治。尽管 TLICS 包含了对神经功能情况的评价,添加了临床相关性,但仍是遭到了一些批判,如 MRI 评价 PLC 的完好性的可重复性及可行性,特别文明或宗教等对评分体系的影响等均未被考虑在内。

1958 年 13 位年青的瑞士外科医师在 Maurice E Muller 等的领导下组建了一个外科协会,命名为 AO(Arbeitsgemeinschaft fur Ostrosynthesefragen)。AOspine 是 AO 安排的一个分支,开始由 AO 中的脊柱专家组成脊柱专门小组(Spine Task Force)后渐渐开展,于 2000 年建立脊柱外科专业理事会(AO Specialty Board for Spine Surgery)。

AO 脊柱常识论坛,是国际性的脊柱外科医师的学术安排,旨在拟定一种分类体系,能归纳骨折形状学特性与手术计划相关的临床要素。该安排的作业意图是拟定一种能被广泛采用,体系全面且简略牢靠的能用于临床和科研的分类体系。

AOspine胸腰椎损害分类体系

该分类办法是根据对三种根本参数的评价:
骨折的形状学分类
神经功能情况
临床批改参数 

形状学分型

与 Magerl 分类体系类似,顺次的损害类型表明损害严峻程度的添加:三种根本分型是根据椎体损坏方式进行区别的(图 1)。
A 型:紧缩骨折
B 型:前方或后方张力带损坏,但前或后柱无别离或无潜在别离。
C 型:一切结构的损坏导致脱位或移位,或许骨折无别离但附着软安排结构彻底离断。


图-1. 三种根本类型:A 型-紧缩骨折,压力致前方结构损坏,张力带完好;B 型-后方张力带或前方张力带损坏;C 型-整体结构损坏致旋转或移位。

损害分级

A 型损害或许独自发作在一个椎体或与 B 型或 C 型兼并发作。B2,B3 和 C 型损害影响一个完好运动节段,而且是用运动节段进行编码(如 T12-L1),而 A 型和 B1 型损害是用单个损害节段的椎体进行编码的(如 L2)。损害的浅显叫法(如爆裂,紧缩骨折和牵张别离损害)会在字母数字分编好今后列出,尽管被以为有些剩余,但能够更好的被那些对浅显叫法比较了解的医师的所承受和运用。多节段损害应该独自分类,并根据陷落的严峻程度予以列出。当存在相同的损害亚型时,应按照从头端向尾端的次序列出。该体系要求医治医师仔细查看一切胸腰椎的运动节段,并精确全面地描绘损害情况。

A型损害:椎体紧缩性损害

A 型损害累及到前部结构(椎体和或椎间盘),包含临床不明显的损害,如横突或棘突骨折。更严峻的 A 型损害呈现椎体爆裂骨折伴椎体后部向后闯入椎管,不伴有 PLC 的损害及移位。A 型更进一步分为 5 个亚型。

  • A0 亚型 椎体无骨折或不明显的横突或棘突骨折,如图 3 所示。

  • A1 亚型 椎体边际紧缩或嵌入骨折伴单个终板骨折,不累及椎体后壁,如图 4 所示。

  • A2 亚型 劈裂或钳夹样骨折,骨折线累及上下终板,但无椎体后壁损害,如图 5 所示。

  • A3 亚型 椎体骨折影响单一终板伴任何累及椎体后壁和椎管的损害,如图 6 所示。紧缩暴力或许会形成椎弓根距离的添加以及椎板纵行(青枝样)骨折。后方张力带的完好性仍保持,且无椎体移位。兼并后方张力带中的韧带损害时应首要归为 B2 亚型损害。当 A3 亚型骨折兼并轴平面上经后部结构的横行骨折时,损坏了脊柱的安稳性,应归为 B 型损害。

  • A4 亚型 如图 7 所示,椎体骨折累及上下终板和椎体后壁。与 A3 亚型类似,A4 亚型也或许存在椎板纵行骨折但无后方张力带的损害。当兼并后方张力带中的韧带结构损害时应首要归为 B2 亚型损害。A4 与 A3 类似,但累及上下终板。劈裂骨折累及椎体后部时归为 A4 亚型。当 A4 亚型骨折兼并轴平面上的经后部结构的横行骨折时(与前面所描绘的纵行骨折相反),损坏了脊柱的安稳性,应归为 B 型损害。


图-3.A0 亚型-微损害:如横突骨折或棘突骨折,不会影响脊柱的生物力学完好性 


图-4.A1 亚型-边际紧缩:单一终板骨折未累及椎体后壁。椎管完好无缺。


图-5.A2 亚型-劈裂骨折或钳夹样骨折:上下终板骨折未累及椎体后壁。


图-6.A3 亚型-不彻底爆裂骨折:任何累及椎体后壁的骨折。单一终板骨折。常伴椎板纵行骨折,无张力带损坏。


图-7.A4 亚型-彻底爆裂骨折:骨折累及椎体后壁及上下终板。常伴椎体纵行骨折,无张力带损坏。

B型损害:张力带损害

B 型损害累及前方或后方张力带结构。此型损害可在 A 型椎体骨折中兼并存在。B 型损害被分为 3 个亚型。

  • B1 亚型 后方张力带的单一骨性结构损坏延伸至前方椎体,也就是常说的「Chance 骨折」,如图 8 所示。不像 B2 亚型常累及一个椎间隙水平,B1 亚型仅累及单一椎体。骨折能够经椎弓根延伸,并于峡部后部至后方软安排别离或经椎弓根棘突延伸然后向后方软安排别离。

  • B2 亚型 后方张力带损害伴或不伴骨性结构损坏,如图 9 所示。任何相关的椎体紧缩骨折都应根据相对应的 A 类亚型予以独自分类。尤其是椎体爆裂骨折兼并 MR 显现的 PLC 损害的患者都应描绘为 B2 亚型骨折伴 A3(不彻底爆裂)或 A4(彻底爆裂)骨折。

  • B3 亚型 损害累及约束脊柱过伸的前纵韧带。损害可经椎间盘或椎体自身,完好的后方结构铰锁约束了整体移位。伤后印象学查看常发现过伸性的组织紊乱,如图 10 所示。


图-8.B1 亚型-单一节段骨性后部张力带损害:后部张力带经骨性结构的损坏。也就是经典的「Chance 骨折」。


图-9.B2 亚型-后部张力带损害:后部张力带骨性和或韧带结构损坏伴 A 型骨折。A 型骨折应独自分类。


图-10.B3 亚型-过伸伤:损害经椎间盘或椎体致脊柱处于过伸情况,常见于强直性疾病。

C型损害:移位/别离损害

C 型损害的特色是脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理规模,如图 11 所示。C 型损害也或许呈现椎体前后方结构的彻底别离。兼并相关的椎体骨折都应独自的分类(如 A0,A1,A2,A3,A4)。任何相关的张力带损害都应独自分类(如 B1,B2,B3)。

图-11.C 型-别离/移位:因在不同的印象上头尾两部表现出不同的别离方式而没有亚型。

神经功能障碍分级

神经功能情况分为 5 级:

  • N0 神经功能正常

  • N1 时间短的神经功能障碍

  • N2 存在神经根损害的症状或体征

  • N3 不彻底的脊髓或马尾神经损害

  • N4 彻底性脊髓损害(ASIA 分级中的 A 级)

  • NX 用来表明一些特别患者,他们由于颅脑损害,中毒,多发伤,气管插管或冷静而无法完结神经体系查看。

病例特异的批改参数

两个非常重要的附加批改参数,不是与每一个病例都相关,可是关于需求的情况能够作为辅导医师医治的参阅根据。
M1 表明骨折伴有印象学查看(如 MRI)或临床查看发现的不确定的张力带损害情况。该批改指数对骨结构安稳,而软安排存在损害患者是否需求挑选手术医治有辅导意义。
 M2 表明患者特异的兼并症,这些兼并症或许会对患者的手术决议计划形成影响。M2 批改参数包含但不限于强直性脊柱炎,风湿情况,充满特异性骨骼肥大症,骨质疏松或许手术节段皮肤损害等。

脊柱损害评分

脊柱损害评分是完好 TLICS 体系中的一部分。一个可行的评分体系需求很好的反映脊柱损害的天然愈合进程,一起对运用区域或文明背景的经历技能情况比较灵敏灵敏,并能反映社会对功能与恢复的花费与时效性的价值观。该分类体系将配有损害严峻程度评分体系,将会承受全球脊柱范畴的查验,并会因不同区域的不同社会价值取向而有所不同。

观察者间的牢靠性

在脊柱外科医师对骨折形状学分类的基础上,随机系列样本的损害类型份额是,单一椎体 A 型骨折 54%,B 型均匀 24%,C 型均匀 22%。在损害类型上一切医师定见共同的份额是 14/40(35%);一切病例的整体κ系数是 0.64。当比照骨折类型而不考亚型的损害分级时,观察者定见一致的份额是 24/40(60%)。这些病例里有 16 例 A 型骨折,3 例 B 型骨折和 5 例 C 型骨折。对骨折类型而不考虑亚型的损害分级,整体定见一致的κ计算值是 0.72。关于 A 型损害,描绘观察者间定见共同性的κ值是 0.72,而 B 型是 0.58,C 型是 0.7。关于特定亚型,定见共同性的最低水平是 B2 亚型(κ= 0.34)和 B3 亚型(κ= 0.41)(表 1)。

表-1 损害散布及各型损害牢靠性κ系数

观察者内的牢靠性

在胸腰椎损害形状学分型上一切评价者都达到了高度共同乃至简直彻底共同的可再现评价的成果,其均匀κ值为 0.77(0.6-0.97)。关于骨折类型而不考虑亚型的可再现性成果也是简直彻底共同的,其κ值是 0.85(0.75-0.96)。在评价者内,A 亚型和 B 亚型骨折的可再现性的κ值分别是 0.72 和 0.43。附:κ系数可分为五组来表明不同等级的共同性:0.0~0.20 极低的共同性 (slight)、0.21~0.40 一般的共同性 (fair)、0.41~0.60 中等的共同性 (moderate)、0.61~0.80 高度的共同性 (substantial) 和 0.81~1 简直彻底共同 (almost perfect/excellent)。

[译者按]:本文提出了一种新的胸腰椎骨折分类体系。而且,经组间观察者和组内观察者共同性查验,其具有较高的共同性和可重复性。该分类体系整合了 Magerl 分类体系和 TLICS 分类体系的优势,归纳考虑了骨折形状,神经功能,患者既往疾病情况等对手术决议计划的影响或许性,为后期辅导临床实践,标准临床治疗等供给参阅。但因现在该分类体系处于刚施行阶段,对各个分类别组内的评分没有拟定一致标准,现阶段临床使用尚存在必定困难。

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