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哮喘慢阻肺堆叠综合征 哮喘-COPD堆叠综合征:机会与应战

来源:网络 2021年04月30日 09:31   作者:fashion 哮喘慢阻肺重叠综合征 患者 哮喘

西班牙巴塞罗那瓦尔德希伯伦大学医院呼吸科的Barrechequren等最近就哮喘-COPD堆叠综合征在确诊、特征和办理方面的最新研讨成果进行了总述,文章宣布在Current Opinion in Pulmonary Medicine 杂志上。现全文编译如下:

摘要

现在,哮喘和缓慢堵塞性肺疾病(COPD)缓慢气道疾病谱中最常见的疾病,虽然二者之间存在显着差异,但在一个特定的患者身上,一些临床体现或许共存,这种疾病称为哮喘-缓慢堵塞性肺疾病堆叠综合征(ACOS。ACOS与吸烟的哮喘患者开展为缓慢气流堵塞的描绘共同,可是,既往哮喘病史不明,又短少特异性的生物目标使得ACOS的确诊变得困难重重。

早在2007年,加拿大COPD攻略指出,一起具有哮喘和COPD特色的患者需求不同的医治计划,并引荐前期吸入糖皮质激素(ICS)医治,这种特殊性和不同的医治计划证明了,从许多COPD患者中辨别出ACOS患者具有重要的临床含义。

在认识到COPD患者对ICS医治反响有限,并且长期大剂量使用ICS导致相关副效果添加,辨认对ICS有反响的COPD患者越来越引起咱们的爱好。ACOS的特性和更好的界说或许协助辨别对ICS有杰出反响的COPD亚群,以差异大都体现为嗜中性粒细胞炎症对ICS反抗的COPD患者。

在曩昔几年中,不同表型的COPD特征越来越引起咱们的爱好,ACOS是一个显着的比如,契合确诊COPD临床表型的一切规范,包含对医治的不同效果和反响。

哮喘-COPD堆叠综合征界说和确诊

在曩昔几年中,从COPD和哮喘的视点界说ACOS引发日益添加的爱好,一些作者将ACOS界说为具有与不完全可逆的气流堵塞相关的增高的气流改变症状。

最近,Louie等将ACOS界说为两个临床表型:有部分可逆气流堵塞,伴有或不伴有肺气肿,或许一氧化碳弥散才能(DLCO)减低不少于估量值的80%,和COPD伴有肺气肿,具有可逆或许部分可逆的气流堵塞,伴有或不伴有环境过敏症或许DLCO的下降。

最近一份来自于全球堵塞性肺病防治创议(GOLD)和全球哮喘防治创议(GINA)的文件描绘ACOS:继续气流受限一般具有哮喘和COPD相关的一些特征。临床上,ACOS一般与有较高的气流可逆性的COPD患者和(或)有吸烟史开展为不完全可逆气流堵塞的晚年过敏性哮喘患者共同。

现已证明哮喘、自动吸烟和特异性反响对开展为固定的气流堵塞有影响,这对曾吸烟的过敏性哮喘患者开展为COPD的特定性炎症和临床体现有协同效果。这些患者一般同享两种疾病的特征,在日常临床工作中很难将它们归类为哮喘或COPD

一些特征能够协助咱们辨认ACOS。COPD患者中,较高的可逆性是ACOS一个首要的不同方面,气道高反响性(BHR)一般存在于哮喘患者,特别是有活动症状的哮喘患者,BHR常常没有症状,但现已被证明是开展成COPD风险要素之一。

事实上,气道高反响性在2/3以上的COPD患者中存在,在现已确诊为哮喘或COPD患者中,严峻的BHR与严峻症状和一秒钟用力呼气量(FEV1)快速下降有关,因而,一些作者引荐使用激起试验,例如组胺,甘露醇、高渗盐等不直接引起气道平滑肌缩短的物质进行激起试验来辨别COPD中的ACOS。

另一种ACOS确实诊特征是痰液中嗜酸性粒细胞的存在,哮喘患者的炎症被认为是由CD4+T淋巴细胞调理的嗜酸性粒细胞炎症,可是COPD是由CD8+T淋巴细胞介导的噬中性粒细胞炎症。一项研讨比较了稳定时伴有哮喘的患者和剩下的COPD,发现外周血和痰液中嗜酸性粒细胞计数在前者中显着升高。

由于痰液中嗜酸性粒细胞在临床工作中不是惯例的查看,反响此种炎症直接的符号物现已在进行研讨,Chou等证明在COPD嗜酸性细胞气道炎症患者呼出气中一氧化氮(eNO)水平显着进步(诱导痰嗜酸性细胞3%),使用eNO 23.5ppb界限值辨别嗜酸细胞性炎症的敏感性为62.1%,特异性为70.5%。

在寻觅ACOS患者血浆和痰中生物符号物研讨中,Iwamoto等研讨了四种潜在的生物符号物,外表蛋白(SP-A),晚期糖基化终末产品的可溶性受体(sRAGE),髓过氧物酶(MPOs),中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL),ACOS患者较哮喘患者痰中MPO和血浆中SP-A显着升高,而与COPD患者比较只要痰中NGAL显着进步。

风趣的是,在吸烟或许戒烟的COPD人群中,基因剖析证明ACOS患者基因群组GPR65 基因的单核苷酸多态性,虽然如此,可是这种技能还没有在每个中心使用,也不能作为临床实践中确实诊东西。

为何辨别ACOS患者如此重要,ACOS患者较COPD患者有更频频的急性发生,一起具有更多的呼吸困难和喘息等症状(咳嗽和咳痰无加剧),膂力活动才能削弱,自我健康评价值较低,健康相关的日子质量受损,特别相关于非急性发生期的COPD患者。成果是与哮喘或COPD患者比较,ACOS患者占有2-6倍多的医疗资源。

哮喘-COPD堆叠综合征的流行病学

以大样本人群为根底的研讨显现有呼吸道症状的成人患者有较高份额确诊为一种以上的堵塞性肺疾病,特别是晚年患者,de Marco等提示在一般意大利人群中,ACOS发病率在20-44岁,45-64岁,65-84岁年纪组分别为1.6%,2.1%和4.5%。拉丁美洲的一项缓慢堵塞性肺疾病研讨项目(PLATINO)调查到有类似的发病率为1.8%。最近有韩国的研讨材料发病率为2.3%。

更风趣的是已确诊为COPD的人群中ACOS的发病率,这种发病率能够从研讨材料数据库和临床研讨中估量出来,使用有效地数据库材料研讨剖析提示很高的ACOS发病率,由于确诊规范是在曾确诊为哮喘的COPD患者根底之上。

使用这些规范,Soriano等发现ACOS发病率跟着患者年纪添加而进步,估量年纪小于50岁的患者发病率低于10%,年纪大于80岁的患者发病率大于50%。

在惠灵顿呼吸疾病查询中,ACOS的估量发病率为55.2%,Rhee等使用2009年韩国国家健康稳妥数据库材料发现,有54.5%的COPD患者从前确诊为哮喘,很显着这个百分比高估了COPD患者中ACOS的发病率。

有重度COPD的晚年患者在日子中更易于就诊于健康专家,和现已被确诊为哮喘,不管正确与否确诊都记录在医疗档案中,调查发现数据库中的共享哮喘和COPD两个确诊的患者也支撑上述观念。这些患者具有最严峻的气道损害和最高的并存病发生率。

从临床研讨中推断出的流行病学材料更牢靠,在西班牙,一个全国共同会议拟定了ACOS确诊规范,使用该规范,依据人口不同的研讨断定了COPD患者中ACOS发病率在5%-21.3%之间。PLATINO研讨描绘了拉丁美洲的发病率为11.6%。在COPD基因研讨中,Hardin等发现13%的COPD患者被内科医生确诊为哮喘。

在一个499例COPD患者回忆性研讨中,Golped等发现与吸烟相关的COPD比较,ACOS在生物燃料引发的COPD中更遍及,(发病率为5%比21.3%),树立一个共同的ACOS确诊规范十分重要,它使不同研讨之间发病率有可比性。

哮喘-COPD堆叠综合征的医治

由于不是单纯的患者,ACOS患者被体系的扫除在哮喘和COPD药理学试验之外,成果是,对这些患者没有关于许多最近的药理学医治反响的清晰材料。

迄今为止,仅有完结的一项ACOS患者的临床试验是关于472例COPD和哮喘共存的患者使用噻托溴铵后对肺功用的影响,试验调查到使用噻托溴铵后肺功用得到改进,急救药品用量削减。可是ACOS和COPD的差异首要爱好点还在于对类固醇激素的反响不同。

一些研讨证明,关于嗜酸性细胞炎症的COPD患者,使用ICS医治后支气管炎显着减轻,临床症状和肺功用也有显着改进。此外,两项小的对照试验证明:依据最新攻略,依据COPD患者支气管嗜酸性细胞炎症的强度处方给予口服或吸入的糖皮质激素,能够显着防备急性发生,进步健康相关的日子质量。

总归,ACOS患者呈现出三种相关的首要特性,增强的气管和体系性嗜酸性细胞炎症,添加的可逆性气流,比较单纯COPD患者对ICS反响显着进步。这些特性显现,判定COPD中的ACOS患者,意味着对断定的ACOS在使用长效支气管扩张剂一起,应在前期施行ICS医治。

哮喘-COPD堆叠综合征攻略

在国家攻略中COPD表型辅导的医治逐步得到认可,2007年加拿大的攻略特别指出:假如COPD患者哮喘的成分杰出,前期引荐ICS是正确的。随后2010年,日本COPD攻略为COPD伴有哮喘的医治设立了独自章节。

西班牙COPD攻略依据临床体现和特定的医治办法将患者分为4种表型。其间一种是ACOS,考虑到ACOS确诊短少共同,一个专家小组在一份共同文件中提出了确诊规范:首要条件:支气管扩张剂强阳性反响(大于400毫升,和FEV1大于15%);痰中的嗜酸性细胞或从前确诊为哮喘,非有必要条件:血清IgE总数升高,有特异性反响或有至少在2次测验中支气管扩张试验阳性的病史(大于200毫升,和FEV1大于12%)。

确诊ACOS,患者有必要满意2个首要条件或一个首要条件和2个非有必要条件。这些规范适当严厉,代表十分保存的办法,直到从很多临床试验中得到更多依据,在特征和堆叠综合症表型的不同反响方面的规范才或许更有用。

事实上,最近西班牙的2项研讨提示使用曾经的规范辨别出在吸烟相关的COPD患者中只要5-6%的患者契合ACOS确实诊规范。这个比值显着低于估量的哮喘和COPD并存的个别数量。最近宣布于2013年6月的捷克共和国攻略也包含了他们自己的ACOS确诊规范,与西班牙的附近。

2014年,全球哮喘防治创议(GINA)和全球缓慢堵塞性肺病创议(GOLD)宣布了一个关于ACOS的联合文件,ACOS被界说为存在继续气流受限一起具有哮喘和COPD的一些特征。文件列出了哮喘和COPD没有的一些特征,并且主张当特定的患者具有类似数量的哮喘和COPD的特征时应确诊为ACOS。

这种办法是直观的,并且适当不精确,由于没有指出多少特征是有必要的,和(或许)他们是否在确诊ACOS中有相同的相关性,现存的一个比如是露出于烟草烟雾是倾向于COPD的特征之一,可是在咱们的观念中,吸烟(或许露出于生物学燃料)是确诊ACOS的必要条件,继续气流堵塞在不吸烟的个别中不能确诊为ACOS。

在本案中,确诊应为哮喘伴有不可逆的气流堵塞。假如没有显着露出于吸入风险要素的条件,就不能假定哮喘COPD堆叠综合症确实诊。

一切攻略对ACOS的药物医治不同于剩下COPD患者的观念是共同的。ACOS个例对ICS的杰出反响证明了在呈现症状的患者初始医治时挑选使用支气管扩张剂的正确性。

观念和未来的研讨  

不管是否信任哮喘和COPD是一种病的两种体现这一荷兰假说,ACOS确实不同于COPD和哮喘,在许多方面,他们一起具有两种疾病的特征,可是在年纪、肺功用,心血管疾病等临床特征存在显着差异,更重要的是,他们对现有的抗炎医治反响显着不同。

COPD再也不能被认为是一种单一的用一个简略的医治形式的疾病,越来越多的依据标明COPD是一种有不同的体现和表型的杂乱疾病,医治计划应依据气流堵塞的程度导致的特征进行调整,依据这种观念,ACOS是一个有可变性的显着的典范。

与ACOS的相关性是辨认哪些COPD患者对ICS有反响,这或许是年青哮喘患者的成果,虽然他患有哮喘,开端吸烟,在原有哮喘根底上导致缓慢气流堵塞。别的,一些成人吸烟的COPD患者或许体现出嗜酸性细胞炎症而没有已知的哮喘病史。

迄今为止,COPD患者(最好年纪小于40岁)既往曾确诊为哮喘是ACOS的牢靠规范,可是关于没有被正确确实诊为哮喘或忘记了哮喘病史的患者,为了防止误诊,研讨牢靠的生物符号物是至关重要的,需求更多详细的规范,可是ACOS开始的挑选能够经过临床病史和肺功用查看来完成。

从有用观念来看,辨认COPD患者炎症形式对ICS的反响将处理这个问题,正在进行的研讨将说明,血液嗜酸性细胞浓度对辨别COPD亚群是否有效果,假如证明,ACOS研讨的爱好点或许转向嗜酸性细胞COPD,这种疾病易于确诊,有清晰的医治辅导。

定论

ACOS的相关性是辨别具有潜在嗜酸性细胞炎症对ICS有反响的COPD患者,到现在为止,COPD患者的既往哮喘病史是ACOS确诊的牢靠规范,大约20%的COPD个别或许患有ACOS,  ACOS患者有更多呼吸困难和喘息症状,阅历更频频的急性发生,为评价对可用的医治的反响,需求在这部分人群中的临床试验。

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