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咽痛发热 患者,男,29岁,发热22天,咽痛17天,呕血一次,黑便12天

来源:[db:出处] 2021年04月09日 13:44   作者:fashion 咽痛发热 患者 阴性

【一般材料】:
患者,男,29岁,装修司理。
【主诉】:
发热22天,咽痛17天,呕血一次,黑便12天。
【病史】:
患者于22天前无显着诱因发热,体温39℃左右,无鼻塞、流涕,无咳嗽、咳痰,无咽痛,在家按上感自服“伤风清、伤风冲剂、阿莫灵”医治无效,17天前患者感咽部痛苦,进饮食时显着,持续自服“阿莫灵”仍无好转,12天前患者吐逆一次为暗红色血液,内有血块,随后既黑便,无腹痛,急就诊于当地医院,给“止血敏、止血芳酸、维生素K1”止血、“头孢他啶”抗炎医治6天,病况仍无好转,因胸部CT考虑左肺浸润性结核于4天前运用“链酶素、利福平、异烟肼、已胺丁醇”医治,住院10天,病况仍无好转2天前出院,出院后口服扑热息痛医治,体温持续38℃以上,一向黑便、未再吐逆,于2005年12月8日晚7点40分入院。
【体检】:
T.39.1℃,P.86次/分,R.20次/分,BP.105/80mmHg,耗费体质,轻度贫血貌,面色略苍白,皮肤巩膜无黄染,皮肤无皮疹及出血点、瘀斑,双侧扁桃体3度肿大,外表多处溃疡,有白色脓性分泌物,咽喉壁、软腭、硬腭多处溃疡,外表有白色脓性分泌物,两肺呼吸音清、对称,心脏无杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下5cm,质韧,外表润滑,边际锋利,有显着触痛,肝区显着叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活泼,肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物,外表有白色分泌物,双下肢无浮肿。
【辅佐查看】:
血惯例:白细胞3.45*10e9/L,N0.49,L.0.38,M.0.13,HGB.89G/L,PLT138*e9/L大便惯例:暗红水样便,镜检:RBC满视界,WBC满视界。[外院血培育阴性;血抗--HIV阴性;骨髓惯例示:感染性骨髓像;胸部CT示:左肺浸润性结核;腹部彩超示:脾大,腹腔有数个肿大的淋巴结]
【既往史】:
既往体健。
【确诊】:
急诊确诊为“发热原因待查、消化道出血、急性化脓性扁桃体炎”
【医治通过】:
入院后给“和宁、立止血、止血敏、止血芳酸”止血、“马斯平、左氧氟沙星”抗炎医治,病况无好转。2005年12月9日血生化:K.3.84mmol/L,Na.129.3mmol/L,Cl.87.4mmol/L,CO2--CP.19.8mmol/L,TP.53g/L,ALB.16g/L,ALT.165.9U/L,AST.158.6U/L,HBsAg阴性,抗-HIV阴性,抗-EBV阴性,彩超:肝大,脾不大,腹腔无肿大淋巴结,咽试子涂片:G+B级、G-C级。持续原医治并加用血浆,补钾、补钠医治,2005年12月10日停用抗菌药物,持续止血医治,患者病况仍无好转,仍便血,查血:WBC.4.32*10e9/L,N0.51,L.0.42,M.0.07,HGB.61G/L,PLT.145*e9/L。给浓缩RBC医治,病况持续加剧,大便次数增多,9日血水样便100ml/次*3,10日8点--下午5点500ml/次*3,下午5点--11日8点共血水样便10000ml,11日8点--5点血水样便6400ml。
【个人剖析】:

1、 恶性组织细胞病:支撑点患者持续高热,有消化道出血,肝肿大。不支撑点:患者无外周血WBC、PLT削减。血、骨髓无组织细胞,咽部及扁桃体改动不能解说。
2、恶性淋巴瘤:支撑点患者持续高热,有消化道出血,肝肿大,外院彩超脾大、腹部有肿大淋巴结,但患者入院后只需肝肿大,腹部无淋巴结,咽部及扁桃体改动亦不支撑。
3、白血病:支撑点患者持续高热,有出血,肝肿大,但患者WBC不高。
4、伪膜性肠炎:支撑点患者持续高热,有消化道出血,肝肿大,但咽部及扁桃体改动亦不支撑。
5、出血坏死性肠炎:患者持续高热,有消化道出血,但患者无腹痛,咽部及扁桃体改动也不能解说。
5、AIDS:AIDS为免疫缺点性疾病,可并发咽部、扁桃体、肠道真菌感染出血,也可并发结核感染,因而该患者的症状都能够解说,但患者的抗-HIV阴性,不能确诊,咽试子涂片及大便未发现真菌,也不支撑。

mrascend

这个患者病程长,症状多,无妨从发热待诊这条思路去剖析。
发热原因可分为感染性与非感染性,该患者呈高热(惋惜住院前患者体温改变及医治后体温动摇状况并未描绘),白细胞及中性粒细胞不高,院外血培育阴性,运用高级抗生素无效,考虑感染性发热可能性较小。
非感染性发热的原因首先应考虑肿瘤,以恶性淋巴瘤的可能性最大。
该患者持续高热,有消化道出血,肝肿大,外院彩超脾大、腹部有肿大淋巴结,都支撑恶性淋巴瘤确诊。疸患者院外彩超与入院后彩超成果不一致,应考虑组织腹部CT加以核实。一起应行细心的体格查看,了解有无浅表淋巴结肿大。
恶性组织细胞病,白血病可能性较小,血象及骨髓查看均不支撑。
该患者的消化道出血在入院后经止血医治后,反而有加剧趋势。细观止血办法,并没有说到运用制酸剂(应该是忘了写)。我以为止血作用欠好,出血原因不明,只需患者生命体征平稳,应考虑行胃镜查看。
体检提示:肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物,外表有白色分泌物,肿块的性质不明,状况答应,能够考虑活检。
下一步主张:
1,停用抗生素,调查热型,再次行血培育
2,再次骨穿,骨髓活检,骨髓培育
3,腹部增强CT
4,胃镜查看
5,加强止血,输血
6,持续抗痨医治

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