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右侧额颞叶占位切除术 颞叶内侧癫痫行选择性海马杏仁核切除术三种入路详解

来源:网络 2019年08月13日 02:23   作者:fashion 右侧额颞叶占位切除术 术后 患者

对癫痫患者行手术医治的终极目标是彻底操控癫痫发生的一起保存患者的神经功用。Wiebe 等研讨标明,关于难治性颞叶内侧癫痫患者而言,前颞叶及颞叶内侧结构切除比药物医治愈加有用。2012 年 Engel 等的研讨相同得出以上定论,以为该手术能更好的改进包含儿童在内的癫痫患者的日子质量。

颞前叶切除术(ATL)切除部分包含颞叶前部、大部分海马、杏仁核及海马旁回。在颞叶内侧癫痫(MTLE)患者中,颞叶前部与癫痫发生无关。为了保存致痫灶外侧的结构,挑选性海马杏仁核切除术(SAHC)应运而生,其切除部分只包含大部分海马、杏仁核及海马旁回。

美国巴罗神经病研讨所 Smith 教授对 SAHC 的现在临床使用状况做以总述,文章宣布在近期的 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上,具体状况见下文。

患者点评

1. 习惯证:适用于单侧来源的颞叶内侧难治性癫痫。

2. 术前点评:挑选 SAHC 时要留意两方面要素。最重要的是致痫灶应坐落颞叶内侧,其次是点评因手术构成的神经功用危害,权衡利害。术前应行全面的点评,包含具体的病史、全面的神经系统查体、发生期及间期脑电图、高分辨率 MRI 及神经心思学点评等。关于 MRI 阴性患者,可在术前行双侧深部电极植入,以明晰是否为单侧颞叶内侧来源。

3. 手术机遇:研讨标明,关于 MTLE 患者而言,越早手术干涉,术后作用越好。可是患者往往在癫痫发生多年后才考虑手术医治。

4. 患者年纪:研讨标明,相关于儿童而言,成年患者行 SAHC 术后癫痫发生操控作用更好,导致该现象的机制现在仍不清楚,可能与儿童癫痫患者存在颞叶先天发育反常及遗传有关。

手术医治办法挑选

AHC 存在较多入路,最常见有用的 3 种别离为经皮质入路、经外侧裂入路及颞下入路。

1. 经皮质入路  Niemeyer 在 1958 年第一次描绘了经脑室杏仁核海马切除术,随后该入路被命名为经皮质 SAHC(TC-SAHC)。该入路横穿颞叶外侧结构抵达侧脑室颞角、海马、杏仁核处及海马旁回。

手术过程  

A. 患者取侧卧位或仰卧位,且手术部位同侧膀子垫高,固定头部并旋转至对侧,使颞叶纵轴平行于水平面。

. 挑选耳屏前直切断或额颞部弧形切断,翻开颧骨、分隔颞肌。在颅骨切开术,特别是不能充沛露出颞叶外侧解剖的微创开颅术中,立体定向导航会起到很大作用。切开颅骨,构成与颞上沟平行的约 2~3 cm 的切断。

C. 在显微镜下前后方向别离白质纤维,直到明晰露出侧脑室颞角,牵引器露出术野,可于侧脑室内下壁露出海马、头绪丛、头绪膜裂及杏仁核。

D. 于侧脑室沟、侧副隆突和海马交界处翻开室管膜,经过显微解剖及超声招引在软膜下别离海马旁回。经过软膜可见小脑幕缘、动眼神经、后交通动脉、大脑后动脉及视束,故需慎重操作。持续在软膜下向前别离安排至钩回。

E. 经过显微解剖翻开头绪膜裂并别离海马伞附着部后,海马可向外下方移动。凝结并尽可能多的别离海马拱廊血管,防止危害附近血管。在体尾交界处横断海马,整块切除海马头和体部。以软膜缘的下内侧为边界切除海马旁回和杏仁核。

留意事项  

依据导航至颞叶内侧结构视点的需求,颞叶外侧颅骨切开的部位是不定的。某些研讨以为在非优势大脑半球侧,可挑选略靠后的切断,即中心沟平面前;而在优势大脑半球侧,切断挑选应略靠前,即中心前沟平面曾经。

2. 经外侧裂入路   该入路经过外侧裂抵达颞叶内侧,不危害侧脑室周围的颞叶外侧及前部皮质及白质。

手术过程  

A. 患者取仰卧位,且手术部位同侧膀子垫高,固定头部并旋转,使颧隆凸成为术野最高点,然后使外侧裂成笔直方向。

. 切断为与翼点入路相似的半月形。经过筋膜间别离颞肌,开颅切断应延伸至外侧裂上约 1.5 cm,用电钻磨平蝶骨巨细翼至眶上裂水平然后更好的露出术野。

C. 翻开硬膜,显微镜下可见外侧裂坐落颈动脉分叉至大脑中动脉分叉远端 2 cm 间的区域,还可见岛阈、M1 升段、岛叶皮质前三分之一及与其相连的 M2 段。或在颞部岛阈水平选用 1-2 cm 颅骨切开术,并向下别离至与 M1 段平行的钩回,直至看见侧脑室颞角。

D. 在软膜下别离解剖并切除钩回安排,应留意完好保存软膜蛛网膜分界。在头绪膜裂和岛阈间的前部可见杏仁核,杏仁核及其相连的内嗅皮质坐落海马旁回前方,进入侧脑室并向后扩展以便更好的从头绪膜裂露出头绪膜,并作为海马切除的内侧边界标志。还有一种切断坐落侧脑室底部、侧副隆凸区海马外侧,并向下至侧副沟,该切断明晰了切除规模的外侧边界。沿头绪膜裂显微别离海马的内上界。该切断能经过海马裂紧贴海马抵达海马血管,然后防止附近血管的危害。

E. 沿大脑脚及海马旁回下部的软膜行软膜下显微别离,直至侧副沟外侧部分。尽量靠后于冠状面横断海马体和海马旁回,然后整块切除海马和海马旁回。用超生招引铲除剩下的海马尾部,使切除规模达盖板。灌洗并缝合创伤。

留意事项  

经外侧裂入路操作规模狭隘,需求术者了解相关解剖及血管走形。对大脑中浅静脉的处理要慎重,将大脑中动脉颞叶段向内侧推移可为病变安排切除供给更多空间。

3. 经颞下入路   颞下入路防止了危害颞叶外侧皮质及白质通路,并具有切断小、危害小的优势(如图 1、图 2)。


图 1. 立体定向锁孔颞叶入路的弧形切断(虚线示),中颅窝颞下 SAHC 的小颅骨开窗示意图


图 2. 颞下入路 SAHC 的锁孔开颅概念。锁孔开颅依据颞底(中心箭头),再调理旋转患者及手术显微镜别离抵达杏仁核(上面箭头)和海马尾部(下面箭头)

手术过程   

A. 患者取仰卧位,且手术部位同侧膀子垫高,固定头部并旋转至手术对侧,使颧骨成为术野最高点,术者坐落头顶。给予患者甘露醇及恰当过度换气。

. 于耳屏前取 4-5 cm 切断并于耳廓上方向后弧形延伸切断,别离颞肌、拉钩牵拉露出术野。用立体定向定位颞叶底层,在其下方打一直径约 2.5 cm 的卵圆形孔,用高速电钻扩展并磨平颅骨下部,使其与颞叶底部平齐,便利手术操作。手术开始时可选用头高脚低体位缓解脑安排压力。

C. 显微镜下操作,翻开硬脑膜,见颞下回,招引脑脊液减轻颅压,沿颞叶下方深化,可见侧副沟。选用立体定向定位至侧脑室颞角的通路。翻开侧副沟,于海马旁回外下方行骨皮质切开术,解剖别离至钩回,并逐步向头端持续。

D. 翻开侧脑室颞角外侧底部并向后扩展,可见侧脑室内侧壁,作为切除规模的重要标志。于头绪丛前上方可见杏仁核后下部,超声招引切除杏仁核,附近外侧裂的软膜外表为杏仁核切除规模的前上界。在剩下钩回安排切除前均选用显微解剖器行软膜下别离。经过软膜可见小脑幕缘、动眼神经、后交通动脉、大脑后动脉及视束。

E. 显微解剖海马周围安排,超声招引器冠状面横切海马至软膜内下缘。向前于海马头端、软膜内下界上提海马旁回,在该交界处,海马被进入海马裂隙的弓形血管所环绕,尽量接近海马别离这些血管,并整块切除海马头部和体部,随后在盖板水平上方切除海马尾部。

F. 在颞叶内侧与枕叶交代软膜处切除剩下海马旁回。冲刷并缝合创伤,术后惯例行 MRI 点评手术作用。


图 3. A:术后 MRI 冠状位 T2 相显现切除海马保存了颞叶外侧结构。此手术入路不损坏颞干(箭头所示)。B:术后 MRI 轴位 T2 相显现挑选性切除颞叶内侧结构。切除的海马体后方仅跳过丘脑水平

留意事项  

操作要精密,尽量削减颞叶底面危害及牵拉,特别减轻对术野外侧走形静脉的牵拉,防止静脉撕裂。尽管主动牵开器能够用来进步颞叶高度,但为了防止牵拉危害,此项操作并非有必要。术中先取头高脚低位及脑脊液外引流使颞下空间相对变大,随后逐步变为细微头低位,为抵达颞叶内侧供给了必要的恰当视点。


图 4. 切除海马体的不同手术入路

并发症

防止术中及术后并发症非常重要。术前需具体点评利害危险。据报导,手术死亡率约 0.4%,术后时间短神经功用残缺发生率约为 10%,永久性神经功用残缺发生率约为 5%,其间视界残缺约占一半。严峻术后并发症为缺血性梗死和脑积水。而脑脊液漏、脑膜炎、创伤感染、出血等为较细微并发症。

1. 缺血:据报导,SAHC 术后走 MRI 示约 21.4% 患者存在缺血性改动,但仅有 7.1% 会呈现相应症状。别的,TS-SAHC 术后脑部血流速添加,但不能断定该现象是否为血管痉挛的体现。当呈现优势半球侧颞叶梗死时,言语回忆功用受损,但言语流畅性及理解才能不受影响。

2. 视界残缺:膝距束前束存在显着的前屈,即 Meyer 袢,于侧脑室颞角外侧壁横穿颞叶顶部,延伸至侧脑室前缘。SAHC 较 ATL 术后视界残缺发生率低。TS-SAHC 及 TC-SAHC 术后 MRI 均显现颞叶白质危害,不全象限盲的发生率约为 53%。而经颞下入路术后视界残缺发生率较小。

术后作用点评  

发生的操控是挑选性海马-杏仁核切除术(SAHC)后成功的根本办法。两个前瞻性随机临床试验现已证明内侧颞叶癫痫(MTLE)手术医治的优越性高于药物医治,承受手术的患者中,有 58% 至 73% 的患者术后无发生,而在药物医治组这个数字是 0% 至 8%。Jobst 和 Cascino 依据 1 个由 9 篇系统性总述作出的剖析和 2 个大样本的研讨证明了上述概率,34% 至 73%(中值 62.4%)的患者在颞叶手术后无发生。

可是,没有随机的临床实验去比较 SAHC 与独自药物医治的作用。因而,SAHC 术后的发生操控率经常被用来与前颞叶切除术(ATL)相比较。 报导成果适当不一致,大部分成果报导 50%~90% 的 MTLE 患者在 SAHC 术后的 1 年无发生。举个比如,Mackenzie 和他的搭档报导只要 21% 的患者在 SAHC 术后的 1 年无发生,可是 Tanriverdi 和 Olivier 报导在相同的时间里 100% 无发生。

多个要素使得报导的成果不一致。首要,尽管成果经常用份额值去报导,可是没有一个关于能构成满足成果的事物的清楚的一致。其次,MTLE 是高度异质集体患者的常见的病理体现。第三,外科医生的手术技能、办法、经历不同。最重要的是,癫痫灶定位的准确度和患者的挑选,其有别于手术技能的成功,可能在成果方面体现出最高的影响。有依据证明,开始无发生的患者有癫痫复发。相反地,一些研讨提出手术的作用更耐久。

Wasade 和他的搭档报导了 253 例患者手术后 15 年的远期作用,其平均值比手术后 10 年的好。在颞叶切除术后的患者中,据报导有 78% 的患者在 15 年后有杰出的预后(Engel 术后分级 I、II 级)。

ATL 与 SAHC 比较 

AHC 较 ATL 术后癫痫发生操控作用略差,但能保存更多神经功用,神经心思反响杰出,且术后相关并发症少。还有研讨标明,优势半球侧 ATL 较 SAHC 术后对言语学习才能危害小,而非优势半球侧则相反。

总结  

1. SAHC 能有用减轻颞叶内侧癫痫患者发生频率及程度;

2. 关于致痫灶局限于颞叶内侧的患者,其作用与前颞叶切除术相似;

3. 研讨标明,SAHC 较前颞叶切除术术后能保存更多认知功用;

4. 术中存在多种抵达颞叶内侧的途径;

5. 现在无明晰依据标明存在某种手术入路能显着改进癫痫发生程度及神经认知功用。

总归,ATL 与 SAHC 术后对癫痫发生操控的作用相似,但 SAHC 能更好的保存神经功用。别的,SAHC 存在多种手术入路,经外侧裂入路易危害血管、构成中风;经皮质入路简略,但易构成视界残缺;颞下入路安排危害较小。故现在并没有显着具有优势的手术入路,需更具不同状况,结合不同入路的优缺点挑选。

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