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胸腔镜心脏搭桥手术 我国胸腔镜微创心脏手术技术操作规范专家共识

来源:[db:出处] 2021年06月10日 14:46   作者:fashion 胸腔镜心脏搭桥手术 手术 心脏

近期,我国胸心血管外科临床杂志宣布《我国胸腔镜微创心脏手术技能操作标准 专家一致(征求意见稿第二版)》一文,现收拾如下,供我们参阅学习。

外科微创化已成为辅导整个外科医治的理念,近 15 年间国内胸腔镜微创心脏外科也得到迅速发展。全国 40 余家医院在胸腔镜下共完结各类心脏手术共 1 万余例,获得了较好的临床作用。胸腔镜微创心脏手术切断小,减小手术入路牵拉和伤口,手术后疤痕小,康复快,适用于患者美容要求和减轻患者心思担负,合适我国国情。

需求更多的心脏外科医生了解和把握胸腔镜微创心脏外科技能。可是,因为国内各地胸腔镜技能发展水平不同,胸腔镜微创心脏手术根本技能操作与传统心脏手术也有较大的不同,对手术者练习和练习要求更高。因而在临床实践基础上不断完善胸腔镜微创心脏手术技能操作流程,方能进一步进步胸腔镜微创心脏手术质量和安全性。

2011 年 4 月 3 日由中华医学会胸心血管外科学分会安排,在西安举行胸腔镜微创心脏手术技能操作标准一致高端研讨会,经过细心评论,对胸腔镜微创心脏手术技能操作标准到达较广泛一致,经过近几年的临床进一步实践,相关专家再次进行了修正和完善,形成了反映我国当时胸腔镜微创心脏手术技能操作标准一致修正版,供广阔心脏外科医生参阅,并提出名贵的修正意见。

根本概念

腔镜技能是今世微创心血管外科的根本技能渠道,除了机器人辅佐下心脏手术以外,单纯胸腔镜微创手术可分为胸腔镜辅佐加小切断微创心脏手术和全胸腔镜微创心脏手术。

胸腔镜辅佐加小切断微创心脏手术是经过胸腔镜与经胸壁小切断直视下完结的心脏手术技能。全腔镜微创心脏手术是术者完全经过调查内窥镜引导传输到视屏上扩展的图画露出手术野,一般是经过胸壁 3 个小孔直接操作特别手术器械完结的心脏手术技能。

医疗机构根本要求

(1)具有能够惯例展开必定数量的心脏外科惯例手术的三甲医疗机构,具有卫生行政部门核准挂号的心脏外科医治科目;

(2)有与展开全腔镜心脏外科手术相关设备和体外除颤心肺复苏救治设备;

(3)具有满意危重患者救治要求的重症监护室和相关辅佐科室。

胸腔镜微创心脏手术医生技能预备及根本要求

(1)获得《医生执业证书》,执业规模为胸怀外科专业;

(2)具有副高以上专业技能职务和多年心脏外科医治作业经历,并有熟练把握相应惯例心脏手术的才能与处理经历;

(3)把握胸腔镜外科的根本知识、根本准则,进行过胸腔镜外科模仿、动物试验练习和临床专门练习。

根本技能渠道及设备

1. 展开胸腔镜微创心脏外科手术的医疗机构特别设备和根本要求

(1)能够满意胸腔镜心脏外科手术临床作业要求的胸腔镜手术室;

(2)具有经国家食品药品监督办理部门确定的胸腔镜设备和手术器械;

(3)有内镜消毒灭菌设备和医院感染办理体系。

2. 器械

(1)摄像- 显像体系 包含

a. 内窥镜,

b. 摄像机:摄像机由摄像头、电缆和摄像机主体组成,

c. 荧屏监视器,

d. 冷光源和光缆,

e. 图画记载设备;

(2)电凝-电切体系 

胸腔镜微创外科手术可选用高频电凝-电切体系、氩气刀、超声刀和激光等,进行安排凝结止血和切开别离安排;

(3)胸腔镜手术特别器械 

主动脉阻闭钳、别离钳、双关节抓钳、腔镜剪刀、腔镜持针器、腔镜推结器等。

手术习气证和忌讳证

1. 习气证

(1)房距离残缺修补术;

(2)部分型房室距离残缺修正术;

(3)部分型肺静脉异位衔接矫治术;

(4)三房心矫治术;

(5)三尖瓣下移变形矫治术;

(6)室距离残缺修补术;

(7)主动脉窦瘤决裂修补术;

(8)动脉导管未闭结扎或钳夹术;

(9)二尖瓣置换、成形术;

(10)三尖瓣置换、成形术;

(11)心脏良性肿瘤切除术;

(12)心房纤颤外科医治;

(13)主动脉瓣置换术(胸腔镜辅佐下);

(14)冠状动脉旁路移植术(胸腔镜辅佐下)。

初展开单位应从简略病例开端,如不能介入医治的房距离残缺和单纯膜周部室距离残缺,熟练者和有条件的单位可逐渐展开单纯二尖瓣和/ 或三尖瓣病变修正和置换等手术。

2. 忌讳证

除了同传统开胸手术忌讳证外,此外还有:

(1)体外循环心内直视手术体重<15 kg 和过度肥胖者;

(2)严峻胸廓变形如漏斗胸,心脏完全坐落左边胸腔内,无法供给最佳的手术野露出者;

(3)入路胸腔严峻粘连者;

(4)严峻血管病变,包含腹主动脉、髂动脉或股动脉疾病,或有严峻的主动脉粥样硬化、升主动脉内径大于 40 mm,主动脉缩窄、动脉导管钙化者;

(5)心功用分级(NYHA)Ⅳ级、有低心排血量综合征及并发肝、肾功用不全者,近期有神经体系征象如栓塞史者;

(6)先天性分流性心脏病兼并严峻肺动脉高压呈现双向分流或紫绀者,或兼并其它严峻心内变形者;

(7)房颤兼并心包炎、冠心病、左房血栓者,为非体外循环腔镜下融化术忌讳。

患者术前预备

除了同传统开胸手术的术前预备外,术前惯例行股动、静脉超声检查,扫除血管病变或变形,并留意扫除胸腔镜手术不能处理的兼并变形和病变,兼并不朽左上腔时,做好术中体外循环插管预备。

手术技能操作

1. 体位与麻醉

(1)患者体位 

右胸入路时患者仰卧位右侧略垫高 20°~30° 左右,右上肢举高并固定手于头侧,上臂使用软垫维护,谨防过伸损害神经。

(2)麻醉同传统开胸手术,成人选用双腔或单腔气管内插管,小儿选用单腔气管内插管,胸腔内操作时进行单肺通气。

2. 手术径路

全胸腔镜手术胸壁作 3 个孔(1~2 cm),安顿维护套。右胸壁榜首孔坐落右胸骨旁第 3 肋间,第二孔坐落右腋中线第 4 肋间,第三孔坐落右腋前哨第 5 肋间。榜首、二孔为操作孔;第三孔为腔镜刺进孔。切断一般按三角形散布,方位的挑选尚可依据手术类型和病变部位作相应变化。

3 个孔的功用挑选也可依据对心内病变要求和术者习气改变。胸腔镜辅佐下手术在胸壁相应方位加一个小切断。

3. 树立外周体外循环技能

(1)体外循环插管 

a. 股动脉插管:一般于右侧腹股沟作 2~3 cm 纵切断,肝素化,别离出股血管,可在股动脉穿刺导丝引导下或许股动脉切开刺进股动脉插管,插管深度 10 cm,收紧荷包缝线固定。

b. 股静脉插管:体重 15~30 kg 一般选用 18Fr、20Fr 插管,30~60 kg 使用 24/29Fr 插管,体重 60 kg 以上使用 30/33Fr 插管。全胸腔镜手术一般插 1 根二级股静脉插管,顶级一级引流口应该插经右房坐落上腔静脉内,二级引流口坐落下腔静脉内。阻闭上下腔静脉绕带后,能够切开右房进行心内操作。胸腔镜辅佐加小切断手术插一根单级股静脉插管和一根上腔静脉插管引流。

c. 上腔静脉插管:全胸腔镜手术一般在儿童单根股静脉插管不能满意静脉引流时,或在右心房粘液瘤防止安排掉落时使用;以及在胸腔镜辅佐加小切断手术时使用。上腔静脉插管可经右房壁荷包缝线中心切开刺进,或从颈静脉刺进。

(2)体外循环办理 

体外循环流量、低温、血液稀释同等传统开胸手术,但要留意发动体外循环待平稳后走单肺通气和进行手术操作,防止因通气缺乏发作低氧血症。

4. 心脏停跳及心肌维护

选用特制长灌注针经右侧腋中线第 4 肋间操作孔送入胸腔,经升主动脉根部荷包缝线中心穿刺。刺进深度 4 mm,妥善固定,排气后衔接心肌维护液灌注设备。一般选用加长主动脉(或 Chitwood)阻闭钳经右侧腋前哨第二操作孔阻闭升主动脉。经主动脉根部灌注心肌维护液,灌注量、压力、成分、温度同传统开胸手术。心包放置冰水。

5. 手术操作技能

(1)心包切开 

单侧通气使术侧肺萎陷,推开肺安排露出纵隔后,于右侧膈神经前 2~3 cm 处夹住并向上提起心包,平行右侧膈神经作心包切断,自下腔静脉根部到升主动脉。心包切断前缘缝牵引线分别由第二、三孔引出。

(2)心房内手术 

套带阻断上、下腔静脉。平行房间沟作右心房切断,左房切断可经房距离或房间沟作进行。在房壁切断上缝合两针牵引线,牵引房壁,并牵拉露出心内结构。经房距离切断放置左心房引流减压管,从右侧腋中线操作孔引出,衔接左心招引管。完结心房内变形矫治,手术办法准则同传统开胸手术。

(3)室距离残缺修补术 

可在三尖瓣隔瓣缝置牵引线,并用腔镜拉钩拉起三尖瓣前瓣充沛露出,修补或缝合室距离残缺;兼并有右室流出道粗大肌束时予以切除,必要时切开右室流出道,自体心包片加宽。办法准则同传统开胸手术。

(4)二尖瓣置换或成形手术 

房距离或房间沟入路,缝置房距离牵引线充沛露出。如部分瓣环露出不清,能够在瓣叶上缝合牵引线由帮手操控视点,可完全得到整个瓣环图画,有利于缝合。依照传统开胸二尖瓣手术办法准则完结手术,全腔镜手术打结选用推结器。

(5)粘液瘤切除术 

切下瘤体,可盛入瘤体取出器中,经榜首切断妥善而完好取出,一般不需求扩展切断。右房粘液瘤需求加上腔静脉插管,然后防止双腔管碰到瘤体引起瘤安排掉落。

(6)主动脉瓣置换(胸腔镜辅佐下) 

右胸骨旁第 2~3 肋间进行横形或纵形小切断,断第 3 肋骨,放置小牵开器露出,经切断直视和胸腔镜辅佐下完结手术。

(7)孤立性心房纤颤手术 

胸腔镜辅佐:左右双侧小切断行双侧肺静脉阻隔加左心耳切除术。完全胸腔镜手术办法能够在左、右胸壁各打 3 孔完结手术,或许仅在左后胸壁打 3 孔,经左心房后壁露出左心房,行左心房改进迷宫射频融化、左心耳切除手术。

6. 心脏排气和复跳

康复心脏跳动前,应处于头低位,中止左心招引,缝闭左心房切断前膨肺排气;敞开升主动脉前膨肺、揉捏心脏,主动脉根部排气,心脏多能顺畅复跳。假如呈现继续心室颤动经过胸外电击除颤。术中胸腔内充二氧化碳气体。

7. 体外循环的撤离

待心脏切断悉数缝合完毕,心包、胸壁切断完善止血后才考虑脱机。停机前,应将双腔气管内插管替换成单腔气管内插管,细心吸除呼吸道痰液,调查双肺充沛胀大,待通气杰出后,再中止体外循环。在心脏操作完全完毕、拔除主动脉根部和上腔静脉插管。

8. 首要并发症防治

(1)股动、静脉插管并发症 

包含血管壁撕裂、静脉血栓和部分血肿等,应以防备为主,插管巨细挑选应适合,操作要轻柔。

(2)主动脉根部和腔静脉插管处出血 

前期多见,手术宜留意操作轻柔,缝合荷包缝线的确、防止贯穿全层,阻闭可靠、选用推结器打结,多能防备。

(3)胸壁切断出血 

因切断小,有时难以发现,而且简单呈现迟发性纵隔心包积液或心脏压塞,因而心内操作完毕,从心壁到胸壁重复细心检查完全止血。

(4)肺部并发症防治 

术中单肺通气因为肺内分流、气管内插管方位不妥以及麻醉药物的影响等,易发作低氧血症,防治办法是间歇改为双肺通气。关胸前应充沛胀大萎陷侧肺安排,以防术后肺不张和肺部并发症。

(5)假如发作以下状况应及时改为惯例开胸手术

手术中发现胸膜腔严密粘连、主动脉根部钙化严峻、股动、静脉变形无法树立外周体外循环,出血无法在腔镜下修正、或发现兼并其他变形或意外状况而又无法处理者,应及时改为惯例开胸手术。

文稿起草和材料收拾者:第四军医大学西京医院心血管外科,易定华,俞世强,徐学增,易蔚,等

参与评论并修订专家:朱晓东,胡盛寿,石应康,庄建,高长青,王春生,肖明第,刘维永,易定华,孟旭,翁国星,肖颖彬,徐志云,王辉山,赵强,刘建实,孙寒松,郑哲,俞世强,王红兵,王改非,程云阁,郭惠明,曾祥军,陈海生,马增山,刘金成,徐学增,易蔚。

注:本文由中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜微创心脏手术技能操作标准一致专家组拟定,宣布在《我国胸心血管外科临床》杂志 2016 年 4 月第 23 卷第 4 期。

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