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B.I.G 多耐 G-的复仇者联盟:多黏菌 B 与多黏菌素 E

来源:网络 2021年04月28日 10:00   作者:fashion B.I.G 剂量 菌素

多重耐药的 G-的抗感染医治是现在全球遇到的严峻应战,特别关于我国面对可选医治兵器不多的困顿,而多黏菌素制剂作为「奥秘兵器」,用于多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的医治,乃至被称为「最终一道防地」。

现在市场上正在运用的有多黏菌素 E(Colistin,polymyxin E,常称为黏菌素)和多黏菌素 B(polymyxin B)两种制剂,多来自不同国家产地,其剂量标明繁复,而我国临床运用经历较短少。

多黏菌素类对 G+及厌氧菌活性弱,G-中的洋葱伯克霍尔德菌、黏质沙雷菌、卡他莫拉菌、变形杆菌属等对也其天然耐药。口服根本不吸收;在胸膜腔、肺本质、骨骼中的散布相对较少,通过血脑屏障少,也有特别情况下通过静脉给药医治中枢感染的个案报导(Levin A S, et al. Clinical Infectious Diseases, 1999, 28(5): 1008-1011.)。

多黏菌素 E 常以甲磺酸盐的制剂存在(Colistin methanesulphonate,CMS),需在体内转化为活性成份多黏菌素 E;而多黏菌 B 常见为硫酸盐制剂,可直接发挥效果。

结构

多黏菌素 B 和多黏菌素 E 差异仅一个氨基酸,详细见下图。

剂量换算

因为多黏菌素制剂产品来自于不同国家,各国剂量描绘办法多有不同,了解剂量的换算公式是合理运用多黏菌的根底。

欧洲、印度等国的多黏菌素产品多喜爱用国际单位(IU)来描绘剂量,来自美洲、东南亚及澳洲的喜爱用多黏菌素碱基活性(CBA)的 mg 来描绘剂量。

多黏菌素 B 制剂,剂量换算简略: 100 万 IU = 100 mg

多黏菌素 E 制剂,剂量换算杂乱: 100 万 IU = 30 mg CBA = 80 mg CMS

多黏菌素 E 产品,平行存在的两种剂量表达办法常易导致医疗过失。

药物活性

关于多黏菌素 B 制剂来说,其静脉制剂直接发挥效果,效果安稳。

关于常见以甲磺酸盐制剂存在的多黏菌素 E 产品,其静脉制剂是无活性前体,需体内转化,慢且不安稳,个体差异大,与肾脏功用的相关性高,一般在肌酐铲除率大于 80 mL/min 的患者集体,多黏菌素 E 难以浓度合格;关于医治火急的严峻感染,CMS 起效慢。尿液中 CMS 浓度较高,而多黏菌素 B 根本不通过尿液分泌。

依据 PD/PK 性质,多黏菌素 B 静脉制剂快速起效且安稳,适宜用于严峻感染的医治;如是尿路感染,CMS 则更为适宜。

不良反应

多黏菌素类药物一起的不良反应如下:

肾毒性:多为肾小管损害,剂量相关,可逆,不必过度担忧,及时监测肾功用及调整剂量即可。一起慎重联合运用 NSAIDS、ACEI、ARB、氨基糖苷类等药物。

神经-肌肉毒性:神经-肌肉毒性常见于用药后 4 日内呈现,发生率约 7% 左右,不能被新斯的明反转,严峻者会导致呼吸衰竭。不主张一起合用氨基糖苷类、克林霉素等易导致神经肌肉阻滞的药物。静脉给药不宜过快,1.5 万 U/kg 输注时刻需至少 1 h。

过敏:约 2% 患者呈现过敏反应(如皮疹、发热、面部潮红等)。

支气管痉挛:多黏菌 B 更为显着,所以引荐雾化吸入医治时选用 CMS 制剂,而且即配即用。雾化给药前运用支气管扩张剂或许有获益。

CMS 急性肾损害发生率高于多黏菌 B,高剂量运用是危险要素。依据相对较低支气管痉挛发生率,雾化吸入用法,则更引荐多黏菌素 E 的甲磺酸盐制剂

给药办法

1.  打针给药

肌肉打针会致打针部位剧烈痛苦,一般不作为引荐。静脉给药需求首要区别清楚药物产地及种类。

不主张多黏菌素单药医治,主张用于多重耐药 G-感染并联合运用其他灵敏的抗菌药物如替加环素、舒巴坦制剂或许碳青霉烯类药物,有很好的协同或许相加效果。

多黏菌素 B:

1.5~2.5 万 U/Kg/d,分两次给药,q12 h;关于严峻感染,或许需超剂量运用到达 300 万 U/d 的日剂量,静脉给药速度不宜过快。剂量核算时体重以实践体重计。

多黏菌素 E:

欧洲产品,关于体重 ≤ 60 kg 的患者,5 万 U~7.5 万 U/kg/d,分三次给药;关于体重>60 kg,最高日剂量 600 万 U,分三次给药。

美国及亚太产品,2.5~5 mg CBA/kg/d,分 2~4 次等剂量给药。关于严峻感染患者,或许需求超剂量运用到达极量 300 mg/d CBA 的 CMS 进行医治。剂量核算时体重取实践体重和抱负体重中的较小值计。

2. 吸入给药

CMS 吸入给药需联合静脉多黏菌素或许其他灵敏抗生素医治多耐 G-引起的医院获得性肺部感染,100~200 万 U,bid 或许 tid,即配即用;现在短少大样本研讨证明其安全性,且给药剂量难以调理。也可独自雾化吸入用于囊性纤维化患者的医治。

3. 鞘内打针

引荐运用多黏菌素 B,5 万 U 每日,运用 3-4 日后,改为 1 次/48 h,直到脑脊液培育阴性,糖含量康复正常后两周到四周才可停药。

4. 口服给药

一些区域会用作肠道感染的定向清洁剂,但易诱导耐药性,国外攻略并不作引荐。

药物水平监测及调整

依据肾功进行剂量调整关于多黏菌素 E 和 B 的战略不同: CMS 剂量难合格,需求血药浓度测定;而如是医治意图,多黏菌素 B 一般不需求特别依据肾功进行调整。

多黏菌素 B:肾功用不全患者,最高静脉用药剂量引荐为每日 1.5 万 U/Kg。

多黏菌素 E 甲磺酸盐制剂: 一般引荐 CCr 为 20~50 mL/min,100~200 万 U q8 h;CCr 为 10~20 mL/min ,100 万 U q12~18 h;CCr<10 mL/min,100 万 U q18~24 h。需求个体化监测来调整剂量,多黏菌素 E 均匀稳态浓度引荐目标值 2 mg/L,关于正常肾功患者或许高代谢患者,多需求联合医治。

总结

1.  多黏菌素类用于多重耐药 G-感染,一般主张联合其他灵敏抗菌药物如替加环素、舒巴坦制剂或许碳青霉烯类药物,留意一些天然耐药的 G-类型,医治非尿路感染时静脉给药医治引荐选用多黏菌素 B,尿路感染时能够运用 CMS,雾化吸入医治引荐用多黏菌 E 甲磺酸盐制剂。

2.  多黏菌素 B 个体差异小;多粘菌素 E 个体差异大,需求个体化监测。

3.  应防止与其他有神经毒性和(或)肾毒性的药物联用,输注时刻要长,静脉给药后应及时监测肾功用及调整剂量。CMS 急性肾损害发生率高于多黏菌 B,高剂量运用是危险要素。

4.  应首要辨认产地国家,是多黏菌素 E(Colistin or polymyxin E or CMS)仍是 B(Polymyxin B),以便利理清给药剂量的战略。

参考文献:

1. Nation R L, Li J, Cars O, et al. Framework for optimisation of the clinical use of colistin and polymyxin B: the Prato polymyxin consensus[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2015, 15(2): 225-234.

2. 刘又宁. 抗菌药物超说明书用法专家一致 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015 (006): 410-410.

3. 黄勋, 邓子德, 倪语星, 等. 多重耐药菌医院感染防备与操控我国专家一致 [J]. 我国感染操控杂志, 2015, 14(1): 1-9.

4. 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家一致 [J]. 中华医学杂志, 2012, 92(2): 76-85.

5. Uptodate 数据库,「黏菌素:概述」词条专题内容。https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/colistin-an-overview?source = search_result&search = Colistin&selectedTitle = 3~29 (专题最终更新日期: 2016-08-15)

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