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右侧乙状窦及颈内静脉优势引流 岩上静脉及其在岩尖区乙状窦后入路中的使用

来源:网络 2021年04月06日 07:25   作者:fashion 右侧乙状窦及颈内静脉优势引流 小脑 静脉

岩静脉是颅后窝的重要引流静脉,按汇人岩上窦和岩下窦方位的不同称为岩上静脉或岩下静脉,其本质均为颅后窝的桥静脉。岩上静脉(SPVs)来源于脑桥小脑角池,接纳脑干的脑桥横静脉、小脑上角静脉、小脑半球上静脉、水平裂静脉、第四脑室外隐窝等静脉,注入到岩上窦的小静脉。大多数属支汇成一支岩上静脉骨干后进入岩上窦,一小部分会聚成两支或三支骨干在不同部位注入岩上窦,其干短壁薄。

SPVs常搅扰桥小脑区(CPA)上区手术中相关解剖结构的露出,但SPVs切除亦会构成严峻的并发症,少数患者因小脑严峻肿胀、出血性堵塞等原因而逝世,Koerbel等曾进行一项关于岩尖区脑膜瘤的临床研讨,发现与SPVs相关的术后并发症高达30%(9/30)。

尽管上CPA区的枕下乙状窦后入路经常被神经外科医生广泛选用,其相关的手术进程和技能已尽人皆知,但SPVs与脑膜瘤联系以及其露出和办理的相关技能未能被充沛了解。

为此,来自日本佐贺大学Toshio Matsushima教授等具体描绘了SPVs解剖、上CPA术中SPVs的露出办法和技能,特别是在岩尖区脑膜瘤中。这项研讨中,作者引进根据SPVs散布与引流途径的一种新分类体系将SPVs分支分为四组,胪陈了小脑桥脑裂静脉(SPVs最大的支流)的解剖,该总述发表于近期出书的Neurosurg Rev.杂志。

岩尖脑膜瘤手术中,对该区静脉解剖方位的熟知对防止并发症至关重要。因而,作者具体阐明晰患者脑膜瘤成长部位的相关解剖及上岩窦(SPS)的天然引流静脉,讨论枕下外侧乙状窦后入路术中露出和办理小脑桥脑裂区静脉的办法与技能。

此外,作者还展现了2个经典事例,引荐前期通过幕下小脑上侧入路露出肿瘤,指出绒上池是发现小脑桥脑裂静脉最佳区域,并着重维护小脑桥脑裂静脉的重要性,一起提出了乙状窦后入路的上CPA区手术中露出SPVs分支的进程。一切患者术前行3D-CT静脉造影评价SPVs引流情况。

一、岩-小脑外表与SPVs的显微外科解剖

图1. SPVs及引流

1a. 尸检标本显现左边岩裂隙及脑桥小脑裂上、下肢

1b. SPVs四组引流区域:(1)前脑桥中脑组(蓝色);(2)中脑后组(绿色);(3)小脑幕组(黄色);(4)岩组(粉赤色)


1c. 四个引流区的左上旁边面观

1d. 四个引流区的左边面观

1e. 四个引流区的后边观(左边小脑半球已切除)

图2.小脑桥脑裂静脉

2a. 右侧CPA上面观(小脑半球已切除):桥-三叉静脉和小脑中脚周边小脑延髓裂静脉的走形。在接纳一些支流后,小脑延髓裂静脉移行为小脑桥脑裂静脉,随后参加桥-三叉静脉一起构成SPVs干,此干汇入内耳道及Meckel腔之间(绿色箭头)的岩上窦。

2b. 小脑桥脑裂静脉及其分支:小脑桥脑裂静脉,也是该区最大的静脉,来源于绒上池,其走形平行于小脑桥脑裂上肢。

2c. 用内窥镜从右侧调查桥小脑裂,静脉起至第VII和VIII正上方的绒上池,接纳岩裂的静脉。


2d. 内窥镜右侧调查小脑桥脑静脉裂缝,搜集几个支流后在三叉神经正上方入岩上窦。

二、小脑桥脑裂与岩尖区脑膜瘤的联系

SPVs与岩尖区脑膜瘤的解剖联系

3a.图示岩尖区脑膜瘤与SPVs干联系:字母A代表岩斜区脑膜瘤,B为岩前脑膜瘤,岩上静脉的三个大分支别离从Meckel腔     和内听道间的三个方向进入窦内。

3b. 示脑膜瘤后外表上的小脑桥脑裂静脉走形。

3c.示另一右侧上CPA区脑膜瘤,肿瘤后外表看不到岩静脉。


3d. 手术最终阶段,切除肿瘤后,原在肿瘤前部的小脑桥脑裂静脉得以露出。

三、枕下乙状窦后外侧入路手术中露出和剥离小脑桥脑裂静脉的办法

翻开硬脑膜后首要调查到小脑幕和岩部小脑外表,手术开端时对小脑幕侧外表进行操作是安全的,因其方位远离小脑桥脑裂静脉。当脑膜瘤坐落上CPA区,切除前有必要寻觅肿瘤外表SPVs较大的分支,如行走于肿瘤后边或旁边面的小脑桥脑裂静脉(如图3b-d),肿瘤切除中,应细心将蛛网膜从肿瘤上别离并保存好,这有利于对蛛网膜下神经和血管的维护。

但是从维护SPVs大分支的视点,肿瘤周围的蛛网膜应首要别离以防止危害SPVs。当从肿瘤外表看不到小脑桥脑裂静脉时,将粘连于肿瘤外表的硬脑膜电凝并部分切除(图3c和7a),随后寻觅小脑桥脑裂静脉,寻觅静脉的最好办法是顺着岩裂或其下部的颅神经和绒球小叶。

当承认枕下外表巨大的水平裂并坐落岩外表,能够很简单地发现岩裂,小脑桥脑裂静脉的开端部分坐落绒上池(图3d和7b)。承认低位颅神经和绒球小叶后,能看见绒上池以及VII和VIII神经复合体的一部分,认准静脉方位,开端切除肿瘤的一起细心别离蛛网膜,翻开小脑桥脑裂,充沛别离蛛网膜,露出小脑桥脑裂静脉,之后岩-小脑外表安全陷落回缩(图3b-d,7a-b)

四、典型事例

事例1:男性,44岁,左岩斜区脑膜瘤

惯例头部查看中发现左边岩斜区脑膜瘤,大部分坐落上CPA和幕上(图a-d,g),最大直径3.6cm,病灶或许来源于Meckel腔(CT示该区域骨质增生、钙化),3D-CT示肿瘤后外表一个SPVs大分支,或许来自小脑桥脑裂(图4.g)。

患者行左边枕下乙状窦后入路,定位好小脑桥脑静脉后,从小脑幕-小脑外表可见上CPA(图5a),别离静脉周围蛛网膜,游离静脉,于静脉与肿瘤间腾出空间。由于小脑桥脑裂静脉行走于该肿瘤后外旁边面,故从小脑幕-小脑外表空隙挨近Meckel腔(图5a-c),电凝小脑幕和岩骨硬脑膜(肿瘤粘附),进行内减压。

重复上述操作,逐渐切除肿瘤(图5c)。当后部肿瘤将近全切时,能够获得小脑幕旁满足的空间,承认CN IV,切除部分小脑幕并切除幕上区域肿瘤(图5d-e)。该进程中,跟着肿瘤的逐渐切除,可发现CN VII和VIII复合体下后方的三叉神经,据此判别此肿瘤来源Meckel腔内侧。

手术最终阶段可见CN III(图5f),电凝肿瘤外表,将其彻底切除。患者术后无神经并发症,MRI提示小脑幕肿瘤少数剩余(图4e-f),嘱其行伽马刀医治。

4ab. 病例1术前及术后MRI、3D-CT,a.术前轴位MRI,增强扫描见左边Meckel腔周围强化的岩斜区肿瘤;b.术前轴位,肿     瘤向幕上开展

4cd. 病例1 c.术前MRI矢状位,斜坡区强化性肿瘤;d.术前MRI矢状位,肿瘤坐落幕上区。

4ef. e.术后MRI,肿瘤少数剩余;f.术后MRI,肿瘤少数剩余(赤色箭头);

4g.术前3D-CT,肿瘤坐落左岩斜区,岩静脉(红箭头)行走于肿瘤后外表。

5.手术进程。

事例2:女人,50岁,右侧岩前区脑膜瘤

主因晕厥就诊,MRI查看提示右侧CPA岩前部脑膜瘤,最大处直径3.5cm,坐落Meckel腔和内耳门上区间,压榨小脑中脚(图6a-d)。CT提示内耳门前上部骨质增生,该肿瘤或许来源于此,3D-CT示小脑桥脑静脉坐落肿瘤与岩-小脑半球间,且受肿瘤轻度压榨,其引流分支亦被肿瘤实体包绕(图6e-f)。

行右侧枕下乙状窦后入路手术(图7a-d)。翻开硬脑膜见上CPA区被小脑幕、岩骨包绕的赤色肿瘤,这以后外旁边面未见SPVs(图7a),肿瘤粘附于小脑幕,首要电凝岩骨、内减压,露出受压榨的低位颅神经,依然未见SPVs。遂持续露出绒上池,发现小脑桥脑裂静脉开端段(图7b),细心别离肿瘤外表静脉。因该静脉远端与肿瘤结合严密,为维护静脉,只行肿瘤次全切除(图7d)。患者术后无神经功能缺失,康复杰出。


图6a-f 患者术前印象材料。

图7a-d. 肿瘤切除进程。

1929年Dandy第一次提出在三叉神经手术中应当留意岩静脉,其作品中的插图展现了走行于CPA内并通过三叉神经进入岩上窦的SPVs。1968年Huang等第一次从手术的视点翔实地描绘SPVs解剖,他将颅后窝静脉体系分为五组,别离为引流至脑干前面、小脑前中心沟翼、小脑半球、小脑中脑裂和裂外侧。

而Toshio Matsushima根据SPVs散布与引流途径将SPVs分支分为四组,这种分组使神经外科医生更易了解SPVs分支与引流区域的联系。这四组中岩组最大,小脑桥脑裂静脉是岩组静脉的总干,也是CPA中最大的桥静脉,外径1.1–2.6mm(均匀1.63 mm)。

术前3D-CT使静脉在术中得到准确可视化,如上述病例所示,很简单了解小脑桥脑裂静脉的解剖联系,这在上CPA区手术中非常重要,可削减因SPVs危害而发生的并发症。

岩斜区脑膜瘤中,SPVs方位常被推移,由于对SPVs解剖的熟知以及印象技能的开展,小脑桥脑裂静脉的方位变化都能调查到。关于向幕上扩展的岩斜区脑膜瘤,特别是延伸至中颅窝底的,应当挑选经岩骨入路。枕下乙状窦后入路常用于岩尖区或病灶大部分在CPA的病变,当然也有必定缺点。

小脑半球的长期压榨或静脉循环的损坏(包含SPVs)会构成小脑安排水肿,乃至发生严峻并发症。因而术者选用该入路时应尽或许使静脉循环的搅扰降到最低并维护SPVs,细心别离SPVs分支周围的蛛网膜,图8中展现了SPVs四个分支的露出次序。脑压板的运用会搅扰静脉循环、危害小脑,尽或许少用,有必要运用时应将其弯成必定曲形以习惯小脑外表的弧度,不要将其压在静脉上。

SPVs因常搅扰上CPA区结构的露出,作者引荐幕下小脑上外侧入路医治Meckel腔及其周围病变,特别是三叉神经痛,由于该术式答应术者在小脑桥脑裂静脉与CN VII、VIII复合体之间具有必定空间,降低了对SPVs和颅神经的危害。

图8图示枕下乙状窦后入路中别离与露出右侧岩上静脉的次序,1至4别离代表SPVs四个分支。首要承认与露出小脑桥脑裂静脉,其次找到小脑幕组的前外侧缘静脉,然后是中脑后组的静脉干,最终是桥脑中脑组的横桥静脉。

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