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心衰心脏骤停怎么回事 病例解读:心衰患者滥用抗生素可致心脏骤停

来源:[db:出处] 2021年11月29日 11:45   作者:fashion 心衰心脏骤停怎么回事 间期 患者

近来,来自德克萨斯大学西南医学中心的 Ambarish Pandey 等在 JAMA Internal Medicine 上介绍了 1 例心力衰竭患者乱用抗生素后呈现顶级扭转型室性心动过速的病例。

患者,女,48 岁,以「气促、胸痛加剧 1 周」为主诉入院,既往患高血压、充血性心力衰竭(CHF)以及双相型妨碍。否定恶寒发热、咳嗽、咳痰及咯血等不适。6 天前因相似症状就诊于外院,予利尿剂医治 5 天后出院。

查体:体温正常,心率 122 次/分,血压 177/130 mm Hg,呼吸 22 次/分,血氧饱和度正常。颈静脉压力升高,左肺后侧区域可闻及爆裂音,叩诊无羊鸣音、浊音,语音共振无增强。胸部 X 线显现心脏扩展、双侧肺基底部间质滋润。心电图示窦性心动过速、未发现缺血性改动,QTc 为 5.07 s。NT-proBNP 为 2966 pg/mL。

患者此次以缓慢心衰恶化收住入院,开端予静脉用利尿剂。因为近期有住院医治,且或许有医疗相关的肺炎,予万古霉素和派拉唑啉-他唑巴坦抗感染医治。原先服用的赖诺普利和喹硫平持续服用。

经胸壁心脏彩超是左室射血分数为 29%,伴部分室壁运动反常,下壁和室间隔下段运动中止,其它部分运动削弱。冠脉造影未见阻塞性冠脉疾病。血培育和痰培育为阴性。

住院 3 天后患者症状显着改进,以口服莫西沙星抗感染医治。但是,运用莫西沙星后随即呈现反应迟钝、脉息测不出,心电监测显现多形性室性心动过速(VT),紧急行心肺复苏并予高档生命支撑,包含静脉注射硫酸镁和电复律。心脏骤停前血钾水平为 3.8 mmol/L,血镁水平为 1.8 mg/dL。通过数天医治后患者恢复出院。

该病例的诊治中存在什么问题呢?

顶级扭转型室性心动过速(TdP)是一种多形性心动过速,一般发作于先天性或继发性 QT 间期延伸。药物是继发性 QT 间期延伸的原因。虽然详细某种药物引起 Tdp 的机制不清晰,但如抗心律异常药、抗组胺药、抗菌素、神经精力类药物和抗肿瘤药物等均与 QT 间期延伸有关。其它风险要素则包含年纪、女人、肝肾功能妨碍、低钾血症、潜在的结构性心脏病以及心动过缓。

该患者有多种风险要素,包含年纪、性别、根底 QTc 间期延伸、轻度低钾血症且运用利尿剂以及运用喹硫平。而运用莫西沙星则进一步添加 TdP 风险。

该病例存在数个重要的问题。首要,该患者没有切当依据提示肺炎而运用抗生素。在急性呼吸困难患者的医治中,辨别心衰和肺炎是十分要害的一步,肺炎有或许诱发或伴随着心衰。BNP 小于 50 pg/mL 扫除 CHF 的敏感性十分高,而颈静脉扩张、既往心衰病史以及胸片提示间质性水肿提示更有或许是 CHF。

无任何既往病史无体格检查可以可靠地证明肺炎。研讨显现,约 33% 的 CHF 患者运用了抗生素医治,但只要 7%-10% 患者兼并有肺炎。因而,心衰恶化患者在短少感染的清晰依据下,惯例运用经验性抗生素是不必要且有或许有害的。

该病例也提示咱们慎重监测 QT 间期延伸患者的重要性,特别是加用有或许延伸 QT 间期的药物。虽然猜测哪一类 QT 间期延伸的患者有或许发展为 TdP 十分困难,但下降 TdP 风险的办法之一就是防止运用延伸 QT 间期的药物,特别是有其它已知 TdP 风险要素的患者。该患者因或许的肺炎而运用莫西沙星,但运用不延伸 QT 间期的药物或防止运用抗生素则可以防止这次心脏骤停的发作。

总的来说,该病例也警示咱们,心衰患者乱用抗生素可致心脏骤停,加用抗生素时看起来安全但有或许弊大于利。此外,不必要的抗生素运用不只添加费用,也添加了细菌的耐药性。

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