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小细胞癌最佳医治计划 非小细胞肺癌:亚肺叶切除术的机遇

来源:网络 2021年09月24日 12:02   作者:fashion 小细胞癌最佳治疗方案 肺叶 切除术

关于某些特定的肺癌患者,亚肺叶切除术,包括:非解剖肺楔形切除术或解剖性肺段切除术,能否代替肺叶切除术成为一种牢靠的外科手术医治办法呢?

香港大学皇家玛丽医院胸怀外科学者Alan D.L Sihoe等宣布了一篇总述,详细介绍了小细胞肺癌中亚肺叶切除术的一些临床新依据。文章近期宣布在近期的lung cancer上。

1、研讨布景

仅仅50年前,全肺切除术是公认的肺癌患者的最佳外科医治办法。之后十几年间,肺叶切除术逐步成为了肺癌患者的首选手术办法。最近呈现了新的争议:亚肺叶切除术,包括非解剖性楔形切除术和解剖性肺段切除术,是否是肺癌的一种新的外科首选医治计划。亚肺叶切除术对患者呼吸功用影响较小,并且(至少是肺楔形切除术)操作简略,可经过微创手术完结。

近几年来,已有不少临床依据支撑上述观念。今日大多数胸外科医师以为,比较任何办法的亚肺叶切除术,肺叶切除术能供给给肺癌患者更好的治好时机。但这种状况正在逐步演化。新的临床依据不断呈现,关于部分非小细胞肺癌(NSCLS)患者,亚肺叶切除术能发挥重要的效果。

本文将首要介绍NSCLC中亚肺叶切除术一些新的临床依据。本文不会详细评论楔形切除术和肺段切除术的详细手术办法。

2、外科文献中取得的一些临床依据

亚肺叶切除术并不是一个新名词。最早在1973年,有研讨报导69名因支气管肺癌承受肺段切除术的患者,其5年生存率为56%。上世纪90时代,进一步回忆性研讨显现,NSCLC患者行肺叶切除术和亚肺叶切除术的生存率没有统计学差异。1995年肺癌研讨组宣布了仅有一个关于临床分期为T1N0NSCLC患者亚肺叶切除术和肺叶切除术的随机研讨。

研讨中,122名患者行亚肺叶切除术(包括82名肺段切除术患者),125名患者行肺叶切除术。亚肺叶切除术组年死亡率比肺叶切除术组高30%,有临界统计学含义。此外,亚肺叶切除术组的部分复发率比肺叶切除术组高300%,其间行楔形切除术的患者复发率比行肺段切除术的患者要高。

2.1、发病率下降的依据?

肺癌研讨组的随机研讨发现,术后12-18个月,亚肺叶切除组一秒用力呼吸容积(FEV1)均匀下降5.2%,肺叶切除术组均匀下降11.1%。自那时起,进一步研讨证明,亚肺叶切除术对肺功用的影响较小,能更好的维护肺功用。

除了肺功用的维护效果,亚肺叶切除术也或许能够下降总发病率。De Zoysa就这一内容进行了一个体系的文献回忆。研讨发现,有3个研讨指出亚肺叶切除术可使术后总发病率下降,包括:并发症发作率下降、住院时刻缩短、对肺功用影响下降。

2.2、生存率和肺叶切除术相同的依据?

肺癌研讨组的随机研讨发现,亚肺叶切除术后部分复发率超越17%。但尔后研讨发现,肺段切除术的部分复发率只要2-8%Fernando等比较了124名承受亚肺叶切除术患者和167名承受肺叶切除术患者的预后。研讨发现,肿瘤直径 < 2厘米的患者,两种手术办法的生存率没有差异。

Okada等研讨也发现,关于肿瘤直径≤20毫米的IA期患者,肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术的生存率之间没有差异。Schuchert等进行了研讨,评价了行彻底切除(R0)的107IANSCLC患者,这些患者肿瘤直径均≤1厘米。研讨发现,肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术的复发率和5年生存率之间没有差异。

同一个研讨组随后回忆性的研讨了785名因孤立性肺结节而承受解剖性肺段切除术的患者。研讨发现,关于终究病理分期为IA期的NSCLC患者,肺段切除术和肺叶切除术的复发率(肺段切除术14.5%,肺叶切除术13.9%)和5生存率(两组均为78%)之间没有差异。

Kate等比较了美国监测、流行病学和转归(SEER)数据库中688名行亚肺叶切除术患者和1402名行肺叶切除术患者的转归,这些患者均为INSCLC,肿瘤直径≤1厘米。研讨发现,两组的总生存率和肺癌特异性生存率无统计学差异。这一成果提示,亚肺叶切除术好像适用于肿瘤体积较小的肺癌。  

最近,Altorki等针对世界前期肺癌行动计划中347CT筛查发现有结节的NSCLC患者进行了评价,其间294名患者承受了肺叶切除术,53名承受了亚肺叶切除术。亚肺叶切除术和肺叶切除术的10年生存率分别为85%86%。关于肿瘤直径≤20毫米的患者,其10年生存率分别为88%(亚肺叶切除术)和84%(肺叶切除术)。

可是部分研讨成果并不支撑亚肺叶切除术。另一个研讨相同剖析了SEER数据库,并未得到新近Kate等研讨中相似的成果。Whitson等进行了一个更大规划的行列研讨,评价了14473INSCLC患者的预后。研讨发现,承受肺叶切除术患者的肿瘤特异性生存率更好。Kraev等研讨也发现,关于肿瘤直径 < 3厘米的患者,比较行楔形切除术,行肺叶切除术患者的生存期更长。

2005Nakamura等进行了到现在为止仅有的关于亚肺叶切除术转归的meta剖析。研讨中共纳入了903名承受亚肺叶切除术患者和1887名承受传统肺叶切除术患者。术后1年、3年、5年亚肺叶切除术和肺叶切除术间生存率差异分别是0.71.93.6%。虽然术后1年、3年、5年生存率均是肺叶切除术组更好,可是一切这些生存率差异均未到达统计学含义。

因而研讨终究指出,关于I期肺癌,亚肺叶切除术和肺叶切除术的术后生存率相似。

De Zoysa等进行了一个体系性总述发现,有3个研讨中亚肺叶切除术患者的生存率极低。但进一步剖析显现,这3个研讨中患者年纪更大且肿瘤结节采样有限。在调整了这些变量后,作者发现两种手术办法(肺叶切除术和亚肺叶切除术)的生存率之间未存在显着差异。

但考虑到亚肺叶切除术已宣布的相关数据,因而有必要对上述研讨成果抱有慎重的情绪。这是由于绝大多数研讨对错随机的,研讨中或许存在挑选偏倚,包括:术前患者的危险要素、肿瘤安排学类型和肿瘤巨细等。

3、亚肺叶切除术的预后影响要素

上述研讨定论指出,关于部分患者,亚肺叶切除术的转归相似于肺叶切除术。Donahue等研讨发现,某些要素会使亚肺叶切除术后患者生存率进步,包括:肿瘤直径 < 2厘米、肿瘤切除充沛、行肺段切除术而不是楔形切除术、亚肺叶切除术中包括淋巴结打扫。

3.1、分期

首要也是有必要紧记的是:一切临床依据都指出,亚肺叶切除术只适用于INSCLC患者。因而,有必要首要保证对肿瘤准确分期,以在外搬运性肿瘤。正电子发射断层扫描(PET)有助于发现有无搬运。关于许多患者,纵隔镜查看和/或支气管内超声(EBUS)也能在亚肺叶切除术前明晰纵隔分期状况。

3.2、肿瘤巨细

De Zoysa等进行的体系性总述指出,关于肿瘤直径≤2厘米的患者,亚肺叶切除术和肺叶切除术的生存率相似。

Fernando等进行的研讨指出,当肿瘤 < 2厘米时,亚肺叶切除术的生存率和肺叶切除术的生存率之间无显着差异。Okada等研讨发现,关于体积较小的肿瘤,亚肺叶切除术和肺叶切除术的生存率相似。可是,关于直径 > 30毫米的肿瘤,肺叶切除术5年生存率为81.3%,肺段切除术的5年生存率只要62.9%

Okumura等评价了144名承受肺段切除术的NSCLC患者(包括I期、II期和III期),一同和1241名一同期承受肺叶切除术的患者进行了比较。研讨发现,除了大细胞肺癌外,pT1N0M0IA期)和肿瘤直径 < 2厘米的患者,承受肺段切除术,5年和10年生存率分别为83%83%;承受肺叶切除术,5年和10年生存率分别为81%64%

最近,Varlotto等评价了93名承受亚肺叶切除术的INSCLC患者,研讨发现部分复发往往发作在肿瘤直径≥2厘米的患者中。此外,这个研讨也发现,高肿瘤分级是亚肺叶切除术后复发的一个猜测要素。

3.3、肿瘤切除的充沛性/切缘的充沛性

El-Sherif等研讨中证明了充沛切除肿瘤的重要性,该研讨评价了55名行楔形切除术和26名行肺段切除术的NSCLC患者。研讨发现,41名手术切缘间隔肿瘤鸿沟 < 1厘米的患者中,6名患者(14.6%)发展为部分复发。而40名手术切缘间隔肿瘤鸿沟≥1厘米的患者中,只要3名患者(7.5%)发展为部分复发。

3.4、肺段切除术和楔形切除术

近几年的研讨均提示,亚肺叶切除术中,肺段切除术的预后要好于楔形切除术。在一个针对87IANSCLC患者研讨中,31名患者行楔形切除术,56名患者行肺段切除术。研讨发现,比较楔形切除术,肺段切除术的部分复发更少、肿瘤相关生存率更佳。

Nakamura等最近评价了一个包括411名行胸腔镜(VATS)切除术的I NSCLC患者的行列研讨,其间289名患者行肺叶切除术,38名患者行肺段切除术,84名患者行楔形切除术。研讨发现,楔形切除术患者生存率较差。楔形切除术的危险比是肺叶切除术的4.3倍。

Koike等比较了楔形切除术和肺段切除术预后,发现楔形切除术的危险比是肺段切除术的5.8倍(部分复发)和3.2倍(疾病特异的较差生存率)。

Chamogeorgakis等进行的一个体系性总述指出,楔形切除术和肺叶切除术的转归在IANSCLC患者中是没有可比性的(楔形切除术较差)。可是,关于体积较小的肿瘤,肺段切除术的转归相似于肺叶切除术。

跟着全世界范围内VATS运用经历的越来越丰厚,现在已可经过这种微创手术办法来进行肺段切除术。越来越多依据标明,比较开胸手术,运用VATS完结肺段切除术,可下降死亡率、削减胸腔引流时刻,削减住院天数。已有研讨发现,机器人手术体系也可用于肺段切除术。最近一种全新的经过CT数据进行3维虚拟图画重建来辅导支气管镜查看也已面世。

3.5、淋巴结打扫

Wolf等最近评价了154名承受亚肺叶切除术和84名承受肺叶切除术的NSCLC患者,肿瘤直径≤2厘米。整体而言,亚肺叶切除术患者的预后较差。可是,假如只将45名术中进行纵隔淋巴结活检的亚肺叶切除术患者和肺叶切除术患者进行比较时,两组的预后不存在差异。

Koike等最近评价了223名承受肺段切除术的NSCLC患者,肿瘤直径≤2厘米。研讨发现,淋巴结活检是预后和复发的独立猜测因子。De Zoysa等研讨发现,当进行了充沛淋巴结打扫后,肺叶切除术和亚肺叶切除术患者生存率之间无显着差异。

最近一个研讨回忆性的评价了美国SEER数据库从1998年到2009NSCLC相关数据发现,亚肺叶切除术中,高达51%的患者淋巴结活检失利。不幸的是,未行淋巴结活检的患者往往是一个高危险亚组,其生存率挨近病理上N1分期亚组,而不是N0

可是,Tsutan等针对618名承受亚肺叶切除术的IA期肺腺癌患者的研讨,好像得到了相反的成果。研讨发现,一切高分辩CT上肿瘤直径 < 0.8厘米或PET/CT上最大规范摄取值 < 1.5的患者,均未发现有病理性淋巴结搬运。

3.62011IASLC/ATS/ERS肺腺癌世界多学科新分类计划

美国肺癌研讨学会(ISALC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)联合工作组于2011年发布了肺腺癌的世界多学科新分类计划。新分类计划中纳入了两个新的概念:原位腺癌(AIS)和微滋润性腺癌(MIA,直径≤3厘米、局限性腺癌、肿瘤细胞以贴壁成长办法为主、无滋润或滋润最大径≤0.5厘米)。

这两类肺癌分类代替了曩昔的细支气管肺泡癌(BAC)。假如对这两类肺癌行彻底切除术的话,他们的5年生存率分别为100%AIS)或挨近100%MIA)。

一直以来,BACCT上均体现为毛玻璃影(GGO)。对印象学和安排病理学的临床研讨发现,许多GGOs往往提示为肿瘤滋润前期、无滋润或前期肿瘤成长,即现在的AISMIA。最近的前瞻性研讨发现,CTGGO直径≤2厘米往往能够在印象学上确诊为无搬运的外周肺腺癌或AIS

关于胸部CT上明晰有肿瘤占位的肺癌来说,肺叶切除术仍然是首选的手术医治办法,即便肿瘤直径 < 2厘米(这些肿瘤很或许对错滋润性的)。可是最近一个大规划、随机研讨指出,小结节病灶(直径≤10毫米或面积≤500mm3)、胸部CT上明晰为GGO病变的,能够考虑确诊为AISMIA。对这类患者可给予亲近随访或行亚肺叶切除术,而不是立刻行肺叶切除术。

Rami-PortaTsuboi等最近就9篇病例研讨宣布总述,评价下场限性BAC患者(CT上体现为单纯GGO病变、无淋巴结劳累)中肺叶切除术或亚肺叶切除术的预后状况。这些病例在现在新分类计划中被划分为AISMAS。这些患者的5年生存率挨近于100%(一个研讨在外,由于未进行复发随访)。

另一个由肺癌研讨组进行的体系性总述也指出,肿瘤直径 < 2厘米且50%以上为GGOs病变时,一般不太或许有N1N2淋巴结搬运。

日本最近的一项研讨标明,上述研讨得出的定论可推行运用到日常临床实践中。最近,Tsutani等评价了610名因IA期肺腺癌而承受手术切除医治的患者。关于239名首要是GGO病变原发肿瘤的患者,肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术的3年无复发作存率之间无显着差异(肺叶切除术:96.4%,肺段切除术:96.1%,楔形切除术:98.7%)。

虽然肺腺癌分型对预后有必定影响效果,可是Dembitzer等最近进行的一项研讨指出,关于亚肺叶切除术后患者,肿瘤巨细才是影响生存率转归的最决定性要素。

3.7、辅佐医治

考虑到亚肺叶切除术后部分复发的或许性,辅佐医治一直是这一范畴重视的要点。可是,对承受亚肺叶切除术的INSCLC患者,比较那些未承受术后放疗的患者,承受术后外部放疗的患者总生存率和疾病特异性生存率均显着下降。

有研讨对术中近间隔放疗效果进行了评价。Fernando等评价了124名承受亚肺叶切除术的INSCLC患者,其间60名(48%)运用了术中近间隔放疗,均匀随访期为34.5个月。研讨发现,放疗使部分复发率从17.2%下降到3.3%Birdas等研讨共纳入了167IbNSCLC患者,其间126名承受肺叶切除术,41名承受亚肺叶切除术联合术中手术缝合线区域碘125近间隔放疗。

研讨发现,亚肺叶切除术联合术中放疗的部分复发率、无病生存期和总生存率与肺叶切除术组相似。最近针对术前肺功用较差的INSCLC患者进行了一个多中心、随机研讨。受试者分为两组,一组承受术中近间隔放疗+亚肺叶切除术,另一组只承受亚肺叶切除术,中位随访期为4.4年。

研讨发现,术后部分复发率为7.7%3年总生存率为71%,两组间无显着差异。术中近间隔放疗不能下降亚肺叶切除术后的部分复发率。

有研讨指出,术中运用机器人手术体系来进行放疗粒子置入能够使放疗部位和剂量更准确。

4、患者要素

挑选是否行亚肺叶切除术的重要要素还应包括这个患者是否适合该手术。值得注意的是,患者往往由于存在肺叶切除术手术忌讳或手术危险较高时,才转而考虑行亚肺叶切除术。最常见的原因是:患者的肺功用较差或患者年纪较大。

4.1、肺功用

完好的肺功用查看是有必要的,包括:肺活量、动脉血气剖析、最好还包括一氧化氮弥散量(DLCO)评价。假如对肺功用仍存有疑问,还能够考虑行核素肺通气/灌注(VQ scan)查看来评价患者拟手术部位的呼吸功用。有研讨标明能够经过VATS来进行肺段切除术。可是最近的研讨也指出,即便在肺功用很差的患者中行肺叶切除术,术后死亡率和发病率也仍在能承受的范围内。

另一方面,Martin-Ucar等研讨得出了不同的定论,研讨定论支撑亚肺叶切除术。该研讨方针为猜测术后FEV1 < 40%INSCLC患者,研讨共纳入了17名承受解剖性肺段切除术患者以及17名行肺叶切除术患者,两组患者匹配杰出。两组患者的院内死亡率、并发症发作状况和住院时刻上没有显着差异。

比较肺叶切除术,肺段切除术患者术后肺功用状况更好(肺段切除术,术后肺功用中位数添加12%;肺叶切除术,术后肺功用中位数削减12%)。

原发性肺癌切除后再次呈现第二原发肺癌的患者肺功用一般较差,往往没有条件再次行解剖性肺叶切除术。Bae等针对40名有第二原发肺癌的患者(曾进行过一次肺癌切除术)进行了评价。研讨发现,承受亚肺叶切除术患者的总生存率和无病生存率与承受肺叶切除术患者相似,可是亚肺叶切除术患者的围手术期死亡率和发病率较低。

Zuin等评价了121名有第二原发肺癌的患者,其间60名承受了亚肺叶切除术。研讨发现,比较亚肺叶切除术,肺叶切除术的5年生存率更好(肺叶切除术5年生存率:57.5%,亚肺叶切除术5年生存率:36%)。

一同有研讨显现,多发原发性肺癌患者也可从亚肺叶切除术中获益。Kocaturk等针对这一亚组患者进行了研讨,共招募了26名这样的患者。研讨发现屡次亚肺叶切除术并不会影响患者生存率,因而亚肺叶切除术或许是肺叶切除术或全肺切除术的一个可行的代替计划。

4.2、老年人

除了肺功用的维护效果以外,亚肺叶切除术也可下降总死亡率。Kilic等研讨指出,关于年纪 > 75岁的患者,肺段切除术可使术后首要并发症的发作率从25.5%(肺叶切除术的术后并发症发作率)下降到11.5%Okami等在另一个研讨中评价了79名行规范肺叶切除术和54名行亚肺叶切除术患者的转归,一切这些患者均是年纪≥75岁的IANSCLC患者。研讨发现,两组患者的转归无显着差异。

最近,Dell’Amore等评价了319名年纪≥75岁、为医治肺癌行肺切除术的患者。研讨发现,行全肺切除术的患者术后转归显着较差。行亚肺叶切除术和肺叶切除术的患者,总死亡率之间无显着差异。

5、下一步研讨方向

许多亚肺叶切除术的依据仅仅来自于回忆性病例研讨。这些研讨定论的效能会影响亚肺叶切除术被广泛承受。为了处理这个问题,一个多中心、随机临床研讨(癌症和淋巴瘤B组研讨[CALBG 140503])现在正在进行中。该研讨共招募了超越1200IA期周围型NSCLC患者,肿瘤直径≤2厘米。

日本临床肿瘤学组和西日本肿瘤组也正在进行另一个大规划随机研讨(JCOG0802/WJOG4607L )。研讨与CALGB相似,方针是招募超越1100名周围型NSCLC患者,肿瘤直径≤2厘米。

亚肺叶切除术并不是NSCLC患者除了肺叶切除术之外仅有的挑选。立体定向放射医治(SBRT)和融化疗法,如:射频融化(RFA)和微波融化(MWA),现已能运用到部分患者上。这些医治办法本质上对错手术性的。已有研讨评价了亚肺叶切除术、RFA/MWASBRT这些医治办法生存率状况,得出的定论各不相同。

Mahmood等最近宣布的体系性总述比较了亚肺叶切除术和SBRT医治后的转归,研讨方针为INSCLC患者、因手术危险太高而不能行肺叶切除术的。研讨发现,亚肺叶切除术的3年总生存率较高(亚肺叶切除术组3年总生存率:87.1%SBRT医治3年总生存率:45.1-57.1%)。

美国曾展开过一个前瞻性、多中心、随机临床研讨(ACOSOG Z4099),但因患者转归较差而终究中止。

虽然有研讨指出RFA/MWASBRT医治生存率尚可,可是这些医治办法有两个很大的缺点。首要,作为非手术医治办法不能保证肿瘤安排被100%的铲除。第二,非手术医治办法不能对淋巴结进行安排病理学评价,因而不能对患者进行正确的分期。

6、总结

肺叶切除术仍然是前期NSCLC患者的首选医治计划。现在亚肺叶切除术相关的研讨依据不论从数量仍是质量上都不足以使NSCLC的临床实践发作改动。现在,亚肺叶切除术只关于部分特定的NSCLC患者是一个有用的医治挑选。就如之前所评论的,这些患者包括如下特征:

I、明晰疾病只处于IA期

II、肿瘤体积较小,直径在2-3厘米之间

III、周围型肺癌(鸿沟明晰)

IV、CT印象上首要是GGO体现

可进行亚肺叶切除术的术前CT体现包括:肿瘤坐落肺本质外1/3处;肿瘤直径 < 3厘米;没有支气管劳累的依据。若没有充沛满意上述状况,而企图进行亚肺叶切除术时,会使手术危险添加,包括:肿瘤切除不充沛、缝合处裂开等。至少有一个研讨提示,大细胞肺癌在亚肺叶切除术后,预后较差。

从患者视点来说,年纪较大和较差的肺功用并不是肯定的忌讳症,在部分状况下反而是亚肺叶切除术的相对适应症。

从外科医师视点,若期望经过亚肺叶切除术得到最佳转归,需包括下列条件:进行肺段切除术(而不是楔形切除术)以及彻底的淋巴结打扫。放射医治并不是一个有用的辅佐医治办法。一同也并不清楚,比较肺叶切除术,亚肺叶切除术能否下降发病率。

亚肺叶切除术应和放疗/SBRT、融化医治及姑息医治一同作为那些不能行肺叶切除术患者的挑选之一。在这样的布景下,亚肺叶切除术能够供给那些传统医治办法所没有的手术医治计划。

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