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腰大池引流过度 腰大池引流的梦魇:过度引流

来源:网络 2021年01月16日 02:58   作者:fashion 腰大池引流过度 脑脊液 脑室

自 1963 年 Vourc'h G 初次介绍腰大池引流管以来,逾半个世纪的运用阅历使其在神经外科范畴已深深扎根。其习惯证也不断被拓展的一起,带来的问题也逐步凸显。过度引流就是较为杰出的问题之一。

一则病例

咱们先从一则病例开端:

患者男性,60 岁,因脑血管变形决裂行开颅血肿铲除、血管变形切除、去骨瓣减压术(图 1-3)。


图 1 左边外侧裂见蛛网膜下腔出血


图 2 左边颞叶见血肿和反常钙化影(进一步行 CTA 证明颞叶血管变形)


图 3 术后 CTA 闪现血管变形切除,中线结构居中

术后患者一般状况杰出,术后 4 天患者认识状况变差。查体见减压窗张力软、略陷落。

复查头部 CT 闪现:脑室、脑池体系陷落、缩小,中线结构向健侧移位(图 4)。


图 4 脑室体系陷落,中线结构向右侧移位

考虑存在过度引流,予紧迫夹闭引流管,取头低脚高位,补液等医治,患者认识状况逐步好转。

复查头部 CT 闪现:脑室体系康复,中线结构居中(图 5)。


图 5 脑室体系康复,中线结构居中

何为腰大池过度引流?

1. 界说

腰大池过度引流是指在腰大池引流过程中因脑脊液引流过多,导致的以头痛、认识状况改动、颅神经麻木为特征的一系列临床症候群。

2. 临床体现

腰大池过度引流的临床体现各异,能够从头痛、烦躁、认识水平下降、颅神经麻木直至昏倒逝世。

总归病况安稳的患者,在腰大池引流期间呈现的任何认识状况和颅神经麻木的体现,都应该警觉过度引流的存在。

3. 发作机制

腰大池过度引流的实质是脑脊液的过快开释,导致颅腔和椎管腔内存在压力梯度。

此压力梯度使脑内容物向椎管方向移位,然后导致颅神经和脑安排受牵拉、压榨(也就是继发性脑疝);一起颅腔内脑脊液的过量丢掉导致颅内脉管体系扩张和脑安排淤血水肿。

知识点刺进:为什么说颅腔内脑脊液的过量丢掉导致颅内脉管体系扩张和脑安排淤血水肿呢?因为依据 Monro-Kellie 规律,脑脊液、脑安排和脑内血液一起构成颅内容物总和,三者将颅内压维持在一个相对安稳的区间。当脑脊液容量下降时,脑内血液则相应添加,所以呈现脑安排水肿和静脉淤血。

上述情况若不及时纠正,则病况进行性恶化,乃至导致患者逝世。

有作者以为腰大池过度引流的实质是低颅压,也有作者以为是低脑脊液容量。

持低颅压观念者以为,脑脊液过度引流者颅内压均较低,其与自发性低颅压有殊途同归之处;而持低脑脊液容量者以为,正是因为脑脊液容量的削减才引起脑内脉管体系扩张淤血,脑脊液容量的削减使脑脊液对大脑的浮力效果消失,进而引起脑安排下沉。何况有些所谓的「低颅压」患者,其颅压并不低。

4. 印象学体现

腰大池过度引流在 CT 上可体现为脑室、脑池体系的极度缩小,脑安排肿胀,颅内积气,硬膜下/外积液/血肿(图 6)。


图 6 腰大池过度引流后脑室、脑池体系陷落,左边额部硬膜下积液

MRI 除可有 CT 上一切体现外还可看到脑安排下垂(获得性Ⅰ度小脑扁桃体下疝变形),垂体充血、脑膜弥漫性强化(其机理是脑内血管的扩张导致增强剂外渗)(图 7)。


图 7 脑安排下垂,可见类小脑扁桃体下疝变形,脑膜体系弥漫性强化

与脑血管痉挛的辨别确诊

腰大池引流最常使用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者,临床上误认过度引流为脑血管痉挛的比如不在少数。认识上的过错导致医治上的南辕北辙,其后果不堪设想。依据笔者阅历其辨别办法如下:

1. 血管造影(CTA/DSA)可见血管痉挛。

2. 脑彩超可见脑血流速增快,但是无论是脑血管造影仍是脑彩超,不只不便利并且有时缺少特异性。因为许多血管痉挛是无症状性的,即便有血管痉挛也不能阐明认识状况变差是血管痉挛所造成的。

3. CT 或许是一种既简略又便利的办法,可见脑室体系极度缩小,脑池陷落,脑安排肿胀,硬膜下积液和脑安排向健侧移位。

4. 实验性封闭腰大池引流,若患者状况和印象学体现都好转则证明是过度引流。

5. 颅内压监测是很有力的辅佐,但要留意过度引流时刻太久后颅内压或许会反而升高, 一起颅内压监测在底层医院很少使用,故有则参阅,无则弃之。

腰大池过度引流的医治

1. 基本原则

(1)防止因以为脑血管痉挛、脑安排肿胀而添加脱水药及引流量 。

(2)封闭或拔除腰大池引流管。

(3)添加补液。

(4)头低脚高位(Trendelenburg position)。

(5)紧迫去骨瓣减压,国外有报导因过度引流而紧迫去骨瓣减压成功的比如,但过度引流重在防备,比及脑疝濒死去骨瓣减压时恐怕黄花菜都凉了。

2. 关于腰大池引流量的考虑

(1)现在尚无腰大池引流量的攻略,但估量也不会有,因为脑脊液引流原本就是因人而异的。

(2)现在宣布论文一般采纳 5-20 ml/h 的引流速率,其依据是成人脑脊液排泄速率约 20 ml/h(量入为出)。

(3)但是这些研讨人群多散布于西方,因为东西方体质差异,中国人或许不太合适。

(4)颅脑术中一般会有很多脑脊液丢失,术后前几天应适当削减脑脊液引流量。

(5)有报导闪现,蛛网膜下腔出血患者因血管痉挛,脑脊液排泄量或许较常人少。

(6)腰大池引流一定要因人而异,结合患者症状和印象学体现才是安全可取的。

结语

腰大池引流是神经外科开展进程中的一项简略而巨大创造,其可使用于难治性高颅压、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑脊液漏的医治,也可用于术中脑安排松解,乃至可用于评价正常压力性脑积水患者对分流手术的反响性。但是跟着其使用的日趋广泛,以过度引流为代表的一系列并发症也逐步闪现。

利刃总是具有两面性,用好了能够善其事,用过了则能够害其身。临床实践和医学真理总是在滚雪球,二者合作才干越走越远。笔者愿以此文与各位读者共勉!

参阅文献

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本文由丁香园学术修改侯坤原创,首发于丁香园旗下:神外时刻,感谢授权。

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