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缓慢肾小球肾炎能治好吗 2016 年肾小球疾病医治 4 大新发展

来源:网络 2020年11月22日 11:56   作者:fashion 慢性肾小球肾炎能治好吗 患者 肾小球

原发性肾小球疾病医治方面的发展很缓慢,而且在此范畴展开的随机对照实验(RCT)也很少。在曩昔的 2016 年里,连续有一些重要的 RCT 研讨成果宣布,为肾小球疾病患者的个体化医治带来了新的思路。来自荷兰 Radboud 大学医学中心的 Rutger J. Maas and Jack F. Wetzels 宣布了相关总述于 2017 年的 Nature Review 杂志上。

原发性膜性肾病(Primary Membrane Nephrology, PMN)

GEMRITUX 研讨是利妥昔单抗在医治 PMN 方面展开的第一项 RCT 研讨。在这项敞开标签的实验中,患者被分为保存医治的对照组和保存医治联合利妥昔单抗医治组。

GEMRITUX 研讨未能证明两组患者在 6 个月时完全缓解(CR)和部分缓解(PR)的首要结尾事情发生率有明显性不同(利妥昔单抗组 35.1%:对照组 21.1%)。可是,利妥昔单抗医治却明显增加了抗磷脂酶 A2 受体(PLA2R)抗体的下降率,17 个月随访期后,利妥昔单抗组的缓解率(64.9%)明显高于对照组(34.2%)。

尽管该研讨为利妥昔单抗能诱导 PMN 中蛋白尿的缓解供给了依据,可是该研讨和其它一些研讨中也存在着适当高份额(35% ~54%)无应对的患者,这也是值得咱们重视的。还需求 RCT 研讨进一步评价利妥昔单抗能否削减发展至终晚期肾病(ESRD)份额的肾脏硬结尾。

此外,对照组中自发缓解率高达 34.2%,强调了需求更好的猜测因子来猜测 PMN 患者发展至 ESRD 的危险,以防止不必要的免疫抑制医治。

IgA 肾病(IgAN)

STOP-IgAN 实验的成果质疑了免疫抑制医治在 IgAN 中的获益。这项敞开标签的 RCT 研讨归入了肾功能相对安稳,通过 6 个月最优化保存医治后依然继续蛋白尿(0.75 g/d~3.5 g/d)的 IgAN 患者。80 名患者被随机分至支撑医治组,82 名患者被随机分至支撑医治联合免疫抑制医治组。

免疫抑制医治组有较高的蛋白尿完全缓解率(17%:5%)和血尿消失率(42%:6%),可是对 36 个月时 eGFR 较基线下降>15 mL/min/1.73m2 的结尾事情没有影响(22%:24%)。这一成果证明了最优化的保存医治在 IgAN 中的价值。

免疫抑制医治在蛋白尿和血尿缓解方面的获益提示这一疗法减轻了肾小球内的炎症。但为什么肾小球内炎症反响减轻没有转化成肾脏结局方面的获益呢?明显,对照组患者病程较轻(每年 eGFR 改变 1.6 mL/min/ 1.73m2),由此约束了研讨的力度。因而,这些数据不应该成为在严峻的 IgAN 患者中不运用免疫抑制医治的依据。

局灶节段硬化性肾小球病(FSGS)

组织学表现为 FSGS 的激素抵抗性肾病综合征(SRNS)在确诊和医治上都存在应战。许多患者对环孢素医治应对。动物实验提示除了免疫抑制作用外,环孢素还能安稳足细胞骨架。

SRNS 的儿童中足细胞基因骤变发生率很高,而且对环孢素医治的应对率欠安。在一项归入 169 例儿童 SRNS 患者的研讨中,79% 的骤变都是由下列三个基因之一引起的:NPHS1、NPHS2 和 WT1。66% 的遗传性 SRNS 患者发展至 ESRD,对环孢素医治无反响。相反,非遗传性病因的 SRNS 患者对环孢素医治应对,60% 到达完全缓解,仅有 27% 发展至 ESRD。

这项研讨支撑在儿童 SRNS 患者中惯例进行基因检测,在 NPHS1、NPHS2 或 WT1 基因骤变的患儿中不运用环孢素。但不能扫除由其它基因骤变导致的 FSGS 患者中环孢素的作用,应该尽力在稀有病挂号体系中记载医治的成果。

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN)

DN 是最常见的肾小球疾病,是导致 ESRD 的首要原因。现在的医治办法不足以防备 DN。比如噻唑烷二酮类药物、DPP-4 抑制剂、舒洛地特和巴多索隆等药物在改进肾脏结局方面的临床实验都没有成功。

20016 年,两种新式降糖药物改进肾脏结局的研讨成果宣布。EMPA-REG 研讨显现 SGLT2 抑制剂恩格列净明显减轻了 2 型糖尿病患者的肾脏疾病恶化。类似的,GLP-1 激动剂的 LEADER 实验(利拉鲁肽)和 SUSTAIN 实验(索马鲁肽)也为这类药物能够改进肾脏结局供给了依据。以上这些实验均未能证明这两类药物关于视网膜病变或微量白蛋白尿的发生率有获益,可是对血糖操控、体重和收缩压的改进有获益。

SGLT2 抑制剂和 GLP-1 激动剂或许影响了管球反响,导致近端肾小管钠重吸收削减。SGLT2 抑制剂和 GLP-1 激动剂现在已被同意用于 2 型糖尿病医治。它们关于肾脏结局的获益或许影响其在 CKD1-3 期患者中的使用(它们尚未被同意用于 eGFR<30 mL/min/ 1.73m2 的患者)。考虑到这两种药物不同的作用方法,将来的实验应该评价 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 激动剂联合使用的作用。

要害发展总结

1. 利妥昔单抗能够导致 PMN 患者蛋白尿的缓解。检测 PLA2R 抗体和开宣布位特异性抗原的检测能够对 MN 患者进行个体化医治。

2. 免疫抑制医治或许并不能改进 IgAN 患者的肾脏结局,但好像能减轻轻度病程的 IgAN 患者的肾小球内炎症反响。猜测疾病发展的标志物具有重要意义。

3. 在儿童激素抵抗性肾病综合征和/或 FSGS 患者中,基因检测有助于医治决议计划。儿童 SRNS 患者将会从快速基因检测成果中获益。足细胞基因有骤变的患者很或许对环孢素医治无应对。

4. 新式的降糖药物-SGLT2 抑制剂和 GLP-1 激动剂,能改进 2 型糖尿病患者的肾脏结局。应该研讨两者联合使用的效应。

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