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伤风抗病毒药物有哪些 流行性伤风抗病毒药物医治与防备使用我国专家一致

来源:网络 2020年11月14日 16:02   作者:fashion 感冒抗病毒药物有哪些 流感 抗病毒

引证本文:中华医学会呼吸学分会,中华医学会儿科学分会. 盛行性感冒抗病毒药物医治与防备运用我国专家一致【J】. 中华医学杂志, 2016 ,96 (2):85-90. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.02.002.

作者:中华医学会呼吸学分会,中华医学会儿科分学会

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盛行性感冒(简称流感)病毒归于正黏病毒科(Orthomyxoviridae),大多呈球形颗粒状,依据病毒核蛋白和基质蛋白抗原分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒依据其外表血凝素和神经氨酸酶的不同分红多个亚型,现在已发现的血凝素有 16 个亚型(Hl ~ H16),神经氨酸酶有 9 个亚型(Nl ~ N9),在人类中盛行的首要是甲型 H1N1 和甲型 H3N2 亚型;乙型和丙型流感病毒均仅有一个抗原亚型,且宿主品种有限,较少发作流感大盛行。

流感盛行病学最明显的特色为:俄然迸发、敏捷 分散,形成不同程度的盛行,具有时节性,发病率高。全球每年有5%~10% 的成人和 20%~30%  的儿童发作流感,大部分流感患者能够自愈,但也可呈现肺炎、脑炎或心肌炎等严峻并发症。据估计,全球每年有 300 万~500 万例重症流感,导致 25 万~50 万患者逝世。

我国时节性流感疾病担负查询显现,2003~2008 年我国北方和南边每年由流感引起的超量逝世率分别为 18. 0110 万和 11. 3/10 万,其间死于呼吸和循环体系疾病者达 49. 2% 和 46. 2%。2009 年全球迸发新甲型 HINI 流感疫情,住院患者中有 40% ~ 66% 印象学查看显现有肺炎,其间有 22. 9% ~ 42. 0% 或许发展为急性呼吸窘迫归纳征(ARDS),悉数住院患者的病死率为 2.7% ~ 11. 0%.

近年来,我国还先后呈现了 H5N1及 H7N9 禽流感疫情,到 2015 年 2 月 23 日,我国共陈述 571 例人感染甲型 H7N9 禽流感确诊病例,其间 212 例(41%)逝世。一起有发出 H10N8、H5N6 禽流感病毒感染患者报导,且多为重症

世界卫生安排(WHO)发布的新甲型 H1N1 流 感及其他流感药物干涉攻略、我国卫生与计划生育委员会发布的《盛行性感冒确诊与医治攻略(2011年版)》以及《人感染 H7N9 禽流感医治计划(2014 年版)》均引荐并着重前期运用抗病毒药物医治流感,但鉴于现在流感多发及重症病例频发的局势,临床实践中流感抗病毒药物的前期诊治策略尚不清晰,尤其是关于高危人群如婴幼儿、妊娠女性、晚年人(年纪 ≥ 65 岁)、重症患者等的医治战略缺少规范。

为此,中华医学会呼吸病学分会及中华医学会儿科学分会安排专家编撰此一致,以规范抗病毒药物在流感医治与防备中的运用。

流感确诊与抗病毒药物医治

(一)确诊与医治准则

在任何时期,呈现发热伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸道症状,而且能够追寻到与流感相关的盛行病学史者(如患者发病前 7d 内曾到有流感迸发的单位或社区、与流感可疑病例共同生活或有亲近接触、从流感盛行的国家或区域游览归来等)需求考虑流感。在流感盛行时期,呈现下列状况之一,需求考虑是否为流感:

1. 发热伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸道症状

2. 发热伴原有缓慢肺部疾病急性加剧

3. 婴幼儿和儿童发热,未伴其他症状和体征

4. 晚年人新发作呼吸道症状或原有呼吸道症状加剧,伴或不伴发热

5. 沉痾患者呈现发热或低体温。

具有临床体现,以下 1 种或 1 种以上的病原学 检测成果呈阳性者,能够确诊为流感:

1. 流感病毒核酸检测阳性(可选用逆转录 PCR 和实时荧光定量逆转录 PCR 法)

2. 流感病毒快速抗原检测阳性(可选用免疫荧光法和胶体金法),需结合盛行病学史作归纳判别

3. 流感病毒别离培育阳性

4. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平升高 4 倍或 4 倍以上。

快速流感确诊检测法(RIDT)有助于快速辨别 流感病毒感染。一项荟萃剖析点评了 26 种 RIDT 相关于逆转录 PCR 或病毒培育的灵敏度和特异度,发现 RIDT 的整体灵敏度为 62. 3%,整体特异度为 98. 2%;假阴性成果较假阳性成果更为常见,尤其是在流感时节。

因此,RIDT 或免疫荧光法的阴性成果不能扫除疑似患者的流感确诊。开端抗病毒医治的决议计划无需等候实验室的确诊。

流感患者一旦发病,应赶快开端进行抗病毒治疗,抱负状况是症状呈现 48 h 内开端。早确诊、早医治是进步流感治愈率、下降病死率的要害。越早发动抗病毒医治的临床获益越大,但关于发病已超越 48 h 的患者,调查性研讨仍支撑发动抗病毒治疗。引荐的抗病毒医医治程为 5d,医治 5d 后患者病况仍很严峻或有病毒仿制依据的患者,应考虑延伸阶段。

(二)流感抗病毒医治

1. 成人流感患者的抗病毒医治:

实验室病原学确诊或高度置疑流感,且有发作并发症高危要素的患者,不管根底疾病、流感疫苗免疫状况以及流感病情严峻程度,应当在发病 48 h 内给予抗病毒药物治疗;需求住院的流感患者若发病 48 h 后标本(咽拭子及痰)流感病毒检测阳性,亦引荐运用抗病毒药物医治.

2. 婴幼儿流感患者的抗病毒医治:

2 岁以下儿 童是发作流感并发症的高危人群,并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见,确诊或疑似流感时应尽早开端抗病毒医治。儿童用药剂量与成人不同,但阶段相同。美国疾病防备与控制中心(CDC)引荐一切婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦(Oseltamivir)医治,<1 岁患者奥司他韦引荐口服医治剂量为 3 mg/kg,2 次/d。

早产儿因为肾功用不成熟,对口服奥司他韦的铲除较慢,对足月儿引荐的剂量在早产儿中或许导致药物浓度过高。依据美国国家过敏和盛行症研讨所抗病毒研讨协作组有限的研讨数据,纠正胎龄<38 周、38~40 周和>40 周的婴儿奥司他韦的医治剂量分别为「1.0 mg/kg,2 次/d」、「1.5 mg/kg,2 次/d」和「3.0 mg/kg,2 次/d」。

3. 晚年流感患者的抗病毒医治:

晚年流感患者 是发作流感并发症的高危人群。晚年患者常患有呼吸体系、心血管体系等根底疾病,因此患者病况多较重且发展快,肺炎发作率高于青壮年,其他体系常见损害包含流感病毒性心肌炎导致的心电图反常、心功用衰竭、急性心肌梗死,也可并发脑炎以及血糖控制欠安等。晚年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒医治。

4. 妊娠或产后 2 周内流感患者的抗病毒医治:

妊娠或产后 2 周内的女人患者是发作流感并发症的高危人群,中晚期妊娠女人感染流感病毒后除发热、咳嗽等体现外,易发作肺炎,敏捷呈现呼吸困难、低氧血症乃至 ARDS,可导致流产、早产、胎儿困顿及胎死宫内。

妊娠女人发病 2d 内未行抗病毒医治者病死率明显添加;反之,妊娠期承受奥司他韦或扎那米韦(Zanamivir)医治并没有导致不良妊娠转归(先天性变形、早产和低出世体重)的证据。因此,妊娠或产后 2 周内女人确诊或疑似流感时应尽早开端抗病毒医治,引荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。

5. 重症流感患者的抗病毒医治:

关于重症患 者、有并发症或疾病发作发展的患者、流感并发症高危患者、住院患者,在流感症状呈现 48 h 内发动抗病毒医治获益最大,但在症状发作 48 h 后进行抗病毒医治仍可获益。重症或并发其他疾病的住院患者,引荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦(eramivir)医治;吸入扎那米韦因为缺少在重症流感患者中运用的数据而不被引荐。一些专家引荐免疫低下患者和重症住院患者可运用大剂量奥司他韦(成人肾功用正常者:150 mg,2 次/d)。

(三)抗病毒药物在流感防备中的运用

抗病毒药物是接种疫苗防备流感的有用辅佐措 施,其防备流感的有用率为 70% ~90%,但不能代替疫苗。为了削减抗病毒药物耐药病毒株的出现,不引荐大范围或惯例运用抗病毒药物防备流感,不鼓舞因为社区、校园、休假营或其他场合的潜在暴露而对健康儿童或成人运用抗病毒药物进行预防。

以下人群在流感盛行期间或与流感患者触摸后 可考虑抗病毒药物防备流感:

接种疫苗后没有树立安稳免疫力(接种后 2 周内)的高危人群;因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有用免疫力(如各种原因所造成的的严峻免疫缺点、所接种疫苗株此次盛行毒株抗原距离性较大)的高合并症危险人群;与流感并发症高危人群亲近触摸的卫生保健人员或 ≥ 1 岁儿童;流感迸发期间护理家庭成员或居住长时刻护理组织人群。

别的,在确诊、或许或疑似患有流感或时节性流 感感染期内,医务人员、公共卫生工作者或榜首救助者在未采纳保护措施的状况下清晰与流感患者发作过近距离触摸,能够考虑选用奥司他韦或扎那米韦进行露出后抗病毒药物防备。

防备应挑选对盛行株灵敏的抗病毒药物,阶段 一般 1~2 周。为确保防备效果,美国疾病防备与控制中心主张在露出或潜在露出期间每日运用抗病毒药物,阶段继续至最终一次露出后第 7 天。关于接种流感灭活疫苗者,主张抗病毒药物防备阶段连续至接种后发作免疫力时(成人接种疫苗后需求约2 周时刻发作抗体,儿童或许更长)。露出后超越 48 h 者不主张进行抗病毒药物防备。

常用的流感抗病毒药物

现有抗病毒药物首要有两类——神经氨酸酶抑 制剂(如奥司他韦和扎那米韦)和 M2 离子通道阻滞剂。神经氨酸酶按捺剂挑选性按捺神经氨酸酶的活性,阻挠病毒由被感染细胞开释和侵略附近细胞,减少病毒在体内的仿制,对甲、乙型流感均有按捺作用。

M2 离子通道阻滞剂仅有抗甲型流感病毒活性,因为当时的流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)类药物耐药,WHO 和美国 CDC 引荐神经氨酸酶按捺剂作为流感抗病毒药物的一线医治(表 1)。

(一)神经氨酸酶按捺剂

1. 奥司他韦:奥司他韦是口服神经氨酸酶按捺 剂,口服给药后在胃肠道敏捷吸收,经肝脏和(或)肠壁酯酶敏捷转化为活性代谢产品奥司他韦羧酸,3~4 h 到达峰浓度,成人铲除半衰期约为。奥司他韦具有较高的口服生物利费用,至少 75% 经首过代谢转变为奥司他韦羧酸,<5% 在尿液中以奥司他韦羧酸的方式被重吸收。

奥司他韦可使流感患者的病程缩短 30%,病况 严峻程度减轻 38%,与未运用抗病毒药物者相比,运用奥司他韦患者逝世危险下降 19%;若在发病 48 h 内运用,病死率可下降 50%(P =0. 000 1)。

虽然在有限的研讨中高剂量(150 mg,2 次/d)奥司他韦并未显现出更好的临床效果,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒继续仿制时间或许更长、耐药危险更高,且高剂量与正常剂量比较严峻不良反应率并无明显差异,一些专家仍主张此类患者(一起肾功用正常)运用高剂量奥司他韦医治。

别的,依据我国学者完结的全球最大样本量(920 例成人和 541 例儿童)新甲型 H1N1 流感病毒性肺炎临床研讨成果:主张对体重 40~78 kg 患者运用规范剂量奥司他韦(75 mg,2 次/d);但对于体重 ≥ 79 kg 的患者,运用较高剂量(150 mg,2 次/d)。

现在关于重症或免疫低下患者的抗病毒医医治程尚无结论,在医治 5d 后病况仍非常严重的或核酸检测提示病毒继续仿制者应考虑长阶段医治(≥ 10 d)。奥司他韦或许会导致厌恶、呕吐,并添加头痛、肾脏和精力并发症危险,而其关于并发症防治和按捺病毒传达方面的依据有限。

WHO 新甲型 H1N1 流感药物医治攻略中,关于 初始体现为重症或病况开端恶化的患者,引荐尽早开端奥司他韦医治。这一主张适用于一切患者,包括妊娠女人和婴幼儿。奥司他韦医治和防备的运用战略及计划见表 1。

2. 扎那米韦:扎那米韦无口服剂型,一般吸人 给药,药物直接进入呼吸道。扎那米韦可与流感病毒神经氨酸酶活性部位紧密结合,高挑选性地抑制神经氨酸酶。扎那米韦鼻内或经口吸人给药后平均有 10% ~ 20% 被吸收,1~2 h 达最大血浆浓度,其生物利费用平均为 2%,约 90% 以原型经尿液排泄,铲除半衰期约为 3 h。

扎那米韦可使成人流感患者症状缩短 0.6 d,但 不削减肺炎发作率,在儿童中对肺炎的效果也不显著。在扎那米韦防备性用药研讨中,受试者症状性流感发作率从 3. 26% 降至 1.27%。现在无证据显现扎那米韦可削减流感并发症的发作尤其是肺炎,或下降住院率和病死率。除或许诱发支气管痉挛外,扎那米韦在成人和儿童受试者中的耐受性良好。

WHO 攻略引荐,在没有奥司他韦或不能运用奥 司他韦时,重症或疾病发展患者给予扎那米韦吸人医治。关于甲型 H1N1 流感、人感染 H7N9 禽流感及其他流感,扎那米韦在成人和儿童中医治和防备的运用战略及计划见表 1。

3. 帕拉米韦:帕拉米韦口服吸收敏捷,用药后 2~4 h 可达最大血浆浓度。帕拉米韦以原型药从肾脏铲除,其铲除缓慢,半衰期约为 7.7 ~ 20.8 h。因此可每日给药 1 次。

临床研讨标明,关于时节性流感,静注帕拉米韦 300 mg 或 600 mg 的效果均非劣于口服奥司他韦治疗,严峻不良反应率差异无统计学含义,且帕拉米韦对儿童及有意识妨碍等严峻并发症的患者相同具有杰出的效果及安全性。

WHO 新甲型 HINI 流感药物医治攻略引荐,帕 拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代挑选。我国《人感染 H7N9 禽流感医治计划》引荐,重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液。

我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)同意帕拉米韦用于医治甲型和乙型流感,并指出其为流感重症患者、无法承受吸人或口服神经氨酸酶按捺剂的患者和对其他神经氨酸酶按捺剂效果欠安或发作耐药的患者供给了新的医治挑选。帕拉米韦的应用战略及计划见表 1 。

现在尚无帕拉米韦防备性用于流感患者中的文献报导。

(二)M2 离子通道阻滞剂

M2 离子通道阻滞剂阻断流感病毒 M2 离子通 道,然后按捺病毒仿制,仅对甲型流感病毒有按捺作用,包含金刚烷胺和金刚乙胺(Rimantadine)两种。

几十年来,因为自发作的耐药骤变,金刚烷胺和金刚乙胺失去了对流感病毒的有用按捺作用。美国 CDC 指出,甲型流感病毒中,>99%的 H3N2、时节性 H1N1、新甲型 H1N1 流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,因此,不主张用于甲型流感的防治。

(三)非核苷类抗病毒药物

非核苷类抗病毒药物阿比朵尔(Arbidol)是一 种广谱抗病毒药物,经过按捺病毒仿制前期膜交融发挥抗病毒效果。体外研讨标明,阿比朵尔对包含甲型流感病毒在内的多种病毒有按捺效果。药代及药效动学研讨标明,阿比朵尔首要经肝脏和小肠代谢,细胞色素 2A4 是其首要的代谢酶,因此阿比朵尔与细胞色素 3A4 按捺剂和诱导剂存在相互效果。

临床试验标明,阿比朵尔 200 mg,3 次/d,阶段 5 -10 d,能够削减流感病程 1.7-2.65 d。WHO 新甲型 HINI 流感药物医治攻略以为其尚无充沛的效果和安全性依据,因此并未引荐运用。

小结

抗流感病毒药物是医治和防备流感的有用手段,流感患者前期运用更能明显缓解流感症状、下降并发症的发作率,然后下降病死率。引荐运用的抗流感病毒药物为神经氨酸酶按捺剂,奥司他韦为一线引荐,扎那米韦和帕拉米韦能够作为替代挑选。

专家组成员(按名字汉语拼音排序):曹彬(中日友爱医 院呼吸与危重症医学科);曹玲(首都儿科研讨所隶属儿童医院呼吸内科);陈愉(我国医科大学隶属盛京医院呼吸内科);陈愉生(福建省立医院呼吸内科);程齐俭(上海交通大学医学院隶属瑞金医院呼吸内科);范红(四川大学华西医院呼吸内科);高占成(北京大学人民医院呼吸内科)。

贺蓓(北京大学第三医院呼吸内科);胡成平(中南大学湘雅医院呼吸内科);黄怡(第二军医大学隶属长海医院呼吸内科);赖国祥(南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科);李昌崇(温州医科大学隶属第二医院育英儿童医院儿童呼吸科);李尔然(我国医科大学隶属榜首医院呼吸内科);瞿介明(上海交通大学医学院隶属瑞金医院呼吸内科)。

佘丹阳(解放军总医院呼吸科);申昆玲(首都医科大学隶属北京儿童医院呼吸科);沈宁(北京大学第三医院呼吸内科);施毅(南京军区南京总医院呼吸内科);谢正德(首都医科大学隶属北京儿童医院   北京市儿科研讨所);徐保平(首都医科大学隶属北京儿童医院呼吸科);徐金富(上海市肺科医院呼吸内科);田欣伦(北京协和医院呼吸内科)。

王辰(中日友爱医院呼吸与危重症医学科);张静(复旦大学隶属中山医院呼吸内科);张天托(中山大学隶属第三医院呼吸内科);张湘燕(贵州省人民医院呼吸与危重症医学科);赵宇红(首都医科大学隶属北京儿童医院呼吸科);朱云(首都医科大学隶属北京儿童医院北京市儿科研讨所)。

本文经《中华医学杂志》授权丁香园,仅限于非商业运用。

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