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双抗和三抗 都知道双抗好,那么三抗是不是更好?来自 Lancet 的最新证据

来源:[db:出处] 2020年10月24日 03:15   作者:fashion 双抗和三抗 患者 卒中

抗血小板医治,一直是神经科脑血管病医治津津有味的论题。

为什么呢?

咱们知道,脑梗死除了超急性期的溶栓和取栓医治,抗血小板医治是现在脑梗死急性期仅有证明有用的医治。

我国王拥军教授牵头的 CHANCE 研讨也在世界上初次证明了,关于经过挑选的急性脑梗塞死患者,阿司匹林联合氯吡格雷双抗医治优于传统的单抗医治。在我国的临床实践中,也阅历了从不信任到过度乱用双抗医治的历史进程(详见笔者之前宣布的文章《煮酒论英豪:三谈双抗与单抗之争》)。

那么,您是不是也在某个夜深人静的时分考虑过,既然在某些情况下,双抗优于单抗,那么是不是在某些情况下,三抗(一起运用三种抗血小板药物)更好呢?

1. TARDIS 研讨:三抗更好吗?

带着这些疑问,咱们迎来了期盼已久的 TARDIS 研讨……

2017 年 2 月的世界卒中大会上,TARDIS 研讨展现了其开端的研讨成果。2017 年 12 月 20 日,Lancet 杂志总算在线宣布了其完好的研讨成果。

TARDIS 研讨是在丹麦、格鲁吉亚、新西兰和英国 4 个国家共 106 个中心进行的随机对照研讨。其研讨对象是年纪>50 岁的急性非心源性缺血性卒中或 TIA 患者。契合条件的患者被 1:1 随机分配到三抗医治组(阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫)或依照现在攻略的引荐单抗或双抗。三抗时刻为 30 天,30 天后两组的抗血小板医治战略相同。

研讨的首要结尾是 90 天内的卒中和 TIA 的复发率和严峻程度,严峻程度用 mRS 来点评,分为轻度(mRS 0~1)、中度(mRS 2~3)、重度(mRS 4~5)及逝世。

该研讨从 2009 年 4 月 7 日开端,方案归入 4100 例患者,在归入了 3096 例患者后,研讨于 2016 年 3 月 18 日被数据督查委员会叫停

尽管 TARDIS 研讨是一个 international 的研讨,可是其 95% 的病例来自于英国;72% 的患者为卒中,27% 的患者为 TIA;从发病到随机的中位数时刻是 29.3 h,31% 的患者是在发病后 24 h 内随机的。

成果表明,三抗医治组 6% 的患者在 90 天内发生了 Stroke 或 TIA,对照组 7% 的患者在 90 天内发生了 Stroke 或 TIA;没有统计学差异,P = 0.47。相同,两组在疾病严峻程度上也没有统计学差异,P = 0.17。

答案很明显,三抗不能更好的防备卒中或 TIA 的复发。可是,还不只如此……

三抗医治组的出血并发症发生率为 20%,而对照组仅为 9%,两组比照有统计学差异,P<0.0001。

OK,这就是 TARDIS 研讨,企图经过添加抗血小板的强度来削减卒中和 TIA 的复发或许仅仅一厢情愿。研讨的成果却是三抗不只没有优点还有害处。终究三抗铩羽而归……

2. 研讨背面的考虑

急性缺血性脑梗死的抗血小板是近几年咱们都很重视的范畴,可是咱们还要认识到,抗血小板医治也仅仅脑梗死医治的一部分,企图经过这一条途径不断的发掘,让卒中复发下降下降再下降,道理上是否可行还值得商讨。木桶效应讲的就是这个道理。或许,除抗血小板外进行其他的干涉值得进一步的研讨。

TARDIS 研讨尽管没有得出阳性成果,可是预设的亚组剖析提示,轻型卒中的患者或许有更多的获益(P = 0.07)。这其实也和我国的 CHANCE 研讨定论类似,CHANCE 研讨就是归入了轻型卒中和高危 TIA 患者,这部分患者的复发危险或许更大,而出血危险更小。这也是 CHANCE 研讨取得成功的要害之一。

各位或许现已留意到了,TARDIS 研讨归入的患者大都现已发病超越 24 h。而前期卒中和 TIA 复发的危险大,跟着时刻的延伸复发危险逐步下降(Neurology. 2017; 88(20): 1906-1911)。CHANCE 研讨成功的要害之一也是其要求一切患者都要在 24 h 内进行医治,终究发病至随机的平均是间是 13 小时。尽管两个研讨方案不同,可是相同的道理能够类比一下。医治上的推迟是否也是 TARDIS 研讨失利的原因之一呢。

最终,TARDIS 研讨失利给咱们的启示是临床中不引荐三抗,这点如同不必多说,估量在神经科的临床中也不会有多少人会挑选三抗医治。别的一个更重要的提示是,TARDIS 研讨也从别的一个方面再次验证了 CHANCE 规划的高超和奇妙之处。小卒中、发病 24 小时内运用、初次波立维 300 mg,这些是 CHANCE 研讨反复强调的方面,或许也正是双抗优于单抗医治的要害所。而据我所知,在临床中常常存在脑梗死好多天的患者,然后才开端用双抗,并且是 75 mg 波立维和 100 mg 阿司匹林这样的所谓「假双抗」。假如非要这么做,估量您只能说,我就是以为这样做好吧……

声明:以上言辞为个人文献学习的成果,仅代表个人定见,不代表任何官方和团体的定见,也不行作为任何依据运用!

首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰

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