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肺栓塞血小板削减时 肺栓塞兼并中重度血小板削减,怎么进行抗栓医治?

来源:网络 2020年09月26日 16:39   作者:fashion 肺栓塞血小板减少时 患者 血小板减少

病例荟萃

病例 1:女人,27 岁,主因左边胸痛伴发热 2 周于 2015-11-17 入院。既往 4 年前发现血小板削减,5 月前查 ANA1:1000,抗 SSA(+), 清晰确诊未分解结缔组织病。天然流产史 1 次。外院 CTPA 提示左肺动脉及分支内血栓构成,PLT 51*10^9/L,D 二聚体 2.51 mg/L。考虑肺栓塞确诊清晰,予以华法林 6 mg 口服。入院后持续华法林钠口服,INR 维持在 1.65-1.85。复查 PLT56*10^9/L,症状好转出院。

病例 2:男性,15 岁,体重 82 kg,主因左下肢肿胀 2 年,胸闷气短 2 月,加剧 10 天于 2015 年 12 月 28 日入院,2 年前确诊为「抗磷脂抗体综合征」,规则口服华法林,因肝功能损害于 1 年前停用。入院前心脏超声提示右房、右室增大,肺动脉高压(PASP97 mmHg)。入院查体:髌骨下 10 cm 处左右下肢腿围周径相差 3 cm,余查体无反常发现。实验室查看:血常规示血小板 54*10^9/L;D 二聚体 0.66 mg/L, BNP 1240pg/ml;CTPA 示双肺动脉多发充盈残缺,部分呈「轨迹征」,肺动脉增宽,右心增大。入院确诊考虑:肺栓塞,缓慢血栓栓塞性肺动脉高压不在外,抗磷脂抗体综合征,继发性血小板削减症。入院后予以依诺肝素 6000iu,q12 h 抗凝,并堆叠运用华法林,直到 INR 超越 2 停用依诺肝素,并予利尿、保肝等对症医治。病况好转出院,院外长时间口服华法林,INR 维持在 2-3。

病例 3:男性,56 岁,主因胸闷气短伴一过性意识损失 6 小时于 2015 年 12 月 24 日入急诊。既往下肢静脉曲张病史 40 余年。急诊查体:T 36.9℃,P 88 次/分,R 20 次/分,Bp 91/64 mmHg。血小板计数 50*10^9/L; D 二聚体 10100ng/L;NT-ProBNP1400pg/ml;超声心动示:右心增大,肺动脉 CTA 示:双肺多发肺栓塞。考虑「急性肺栓塞(中高危)」确诊明 确。考虑患者血小板低,溶栓医治出血危险大,予以低分子肝素 6000iu,q12 h,抗凝医治, 后加用口服华法林,INR 维持在 2-3,病况好转。完善抗核抗体谱、抗心磷脂抗体等相关免疫学目标均阴性。复查血小板计数 87*10^9/L,现在持续随访中,无血栓及出血事情发作。

病例 4:男性,38 岁,体重 79 kg,主因胸部不适、咳痰、痰中带血 2 月于 2015 年 12 月 10 日入院。既往 25 年前发现「乙肝携带者」,5 年前发现血小板削减,骨髓穿刺确诊「特发性血小板削减症」,4 年前确诊为「门静脉海绵样变、脾大」。血常规示:PLT 55*10^9/L;D-D0.58ug/ml;抗核抗体等相关免疫学目标阴性;胸部 CT 示契合左下肺动脉栓塞体现,予低分子肝素及华法林抗凝、立可君升白细胞医治。复查 PLT 57*10^9/L;依诺肝素 4000iuq12 h 抗凝医治,复查病况相对安稳后转入血管外科行手术医治门静脉海绵样变,术后加用口服华法林,好转出院,持续口服抗凝药物。

病例 5:53 岁,女人,78 kg,主因突发胸痛 14 小时于 2015 年 12 月 28 日入院,既往上下肢静脉曲张病史 20 余年,发病前长时间坐飞机。PLT 12*10^9/L, D 二聚体 3540ng/mL,BNP442pg/ml,抗心磷脂抗体等相关免疫学目标均阴性。超声心动示右心增大,肺动脉收缩压 49 mmHg。肺动脉 CTA 提示双肺动脉干、右肺下叶动脉及分支多发栓子。肺栓塞(中高危)确诊清晰,考虑患者血小板显着下降,为防止 HIT 发作,予以黄达肝葵钠 5 mg,qd 抗凝医治。患者症状显着缓解,好转出院,口服华法林医治。

文献检索

以「静脉血栓栓塞症、血小板削减症」为关键词于 pubmed、万方等数据库查找自 2000 年至今文献, 扫除 HIT 等 VTE 后各种要素导致的血小板削减症,共 14 例报导(表一)。其间男性 5 例(35.7%),女人 9 例(64.3%)。年纪规模动摇于 22~80 岁,小于 45 岁者 9 例(64.2%)。导致血小板削减病因:抗磷脂抗体综合征(APS)6 例(42.8%),特发性血小板削减 7 例(50%),药物引起血小板削减者 1 例。血栓发作急性期低分子肝素抗凝者 8 例(57.1%);溶栓医治者 4 例(28.6%),其间 1 例一起部分溶栓加全身溶栓,4 例均部分溶栓医治,溶栓医治的 4 例患者中,2 例(50%)别离于溶栓过程中及溶栓后 1d 呈现咯血。下肢深静脉血栓 7 例患者中,2 例(28.6%)行下腔静脉滤器置入医治。2 例肠系膜静脉血栓致肠段梗死患者均手术医治,术后肝素抗凝。文献回忆的 14 例患者长时间医治中,9 例(64.2%)口服华法林抗凝,2 例(14.2%)选用新式口服抗凝药物利伐沙班抗凝。有随访材料的 8 例患者中,2 例在溶栓过程中及溶栓后呈现咯血,1 例长时间医治过程中发作心肌梗死,5 例无不良事情发作。

表 1 文献温习 14 例血小板削减兼并静脉血栓栓塞症患者材料

评论

VTE 是一种病死率较高的血管疾病,尤其是 PE,其 90 天死亡率可高达 17.4%。有用的抗栓医治是防治血栓栓塞症致残、致死的重要手法,其首要并发症为出血。在此根底上兼并血小板削减症患者出血危险会明显添加,不良事情发作率可添加至 34%,出血事情及出血致死顶峰一般发作在 VTE 后 60 至 90 天。文献回忆 14 例患者中有随访材料者 8 例,2 例(25%)别离于溶栓过程中及溶栓后呈现咯血。可是本组研讨的 5 例患者中,在随访 3 月过程中均无 出血不良事情发作。

血小板削减症是临床常见的以凝血功能障碍、出血为特色的一组疾病。常见病因有以下几方面:原发性要素包含特发性血小板削减、MDS 等血液系统疾病,继发性要素包含抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病、血栓耗费、药物、感染、甲亢等。血小板削减症不仅是一种出血性疾病,一起也是一种血栓前疾病。临床上血小板削减兼并 VTE 已有相关报导,血小板下降程度对血栓发病率及长时间死亡率具有必定猜测效果,肺栓塞患者前期血小板即有下降趋势,可下降约基线值的 20%。其发作机制现在没有十分清晰,研讨以为或许与 Anti-GPIX 抗体、Anti-GPIIb-IIIa 抗体或 Anti-CD9 抗体等抗血小板抗体诱导血小板集合;脾切除、IVIG、达那唑等医治手法诱发血栓构成及抗磷脂抗体等有关。

血小板削减症患者自身出血发作率高,针对 VTE 活跃抗凝或溶栓医治会在此根底上添加其出血危险,因而血小板削减症兼并 VTE 患者在医治上存在彼此对立。关于此类患者怎么挑选抗凝剂类型、剂量及运用持续时间,现在尚无一致攻略辅导临床。肝素医治血栓栓塞性疾病过程中可诱发肝素诱导的血小板削减症(HIT)发作,一般在肝素运用后 5~14d,一般肝素(UFH)与低分子肝素(LMWH)发作率并无差异,磺达肝葵钠、人工重组水蛭素及阿加曲班等新式口服抗凝药物发作率则相对较低。研讨发现,UFH 出血危险要高于 LMWH。因而,临床上关于血小板削减症兼并 VTE 患者,急性期医治过程中为下降 HIT 发作率、下降出血危险及监测方便性,一般运用 LMWH,而防止 UFH 抗凝。长时间医治则以维生素 K 拮抗剂为主,而且引荐血小板计数康复正常后才考虑换用口服华法林抗凝。本组研讨的 5 例患者,初期抗凝医治中,3 例选用低分子肝素抗凝,1 例运用黄达肝葵钠抗凝,均长时间口服华法林。文献研讨的 14 例患者医治过程中,8 例(57.1%)低分子肝素抗凝,9 例(64.3%)长时间口服华法林抗凝。关于次大面积 PE 的患者是否活跃溶栓医治仍存在争议,此类患者活跃溶栓获益巨细现在没有清晰,需评价其出血及血栓栓塞危险后,断定医治计划。文献研讨 14 例患者中,4 例(28.6%)选用溶栓医治,其间 1 例一起部分溶栓加全身溶栓,4 例均部分溶栓医治。溶栓医治的 4 例患者中,2 例(50%)别离于溶栓过程中及溶栓后 1d 呈现咯血。

关于血小板削减症医治首要包含糖皮质激素、静脉用免疫球蛋白、脾切除、免疫抑制剂、化疗、血小板输注等对症医治,及引起血小板削减症原发病病因医治。可是因为输注血小板可促进血栓素开释及血栓构成, 此类患者应防止运用 。

此类患者预后评价首要包含出血危险、血栓复发率及死亡率。临床医治过程中出血危险很难准确评价,尤其是伴血小板削减者。研讨发现,除患者自身根底情况外,出血危险首要与以下三方面有关:随年纪添加出血发作率添加;与抗凝剂品种有关;与血小板数目有关。血小板数量与出血危险之间呈 U 型曲线联系,严峻血小板削减会显着添加出血危险。在外宗族性易栓要素,此类患者在评价出血危险根底上活跃抗凝医治,血栓复发机率相对较低。本组研讨 5 例患者及文献回忆的 14 例患者,随访过程中,只要 1 例长时间抗凝过程中新发心肌梗死,可是关于长时间预后,仍需持续随访调查。 

因而,关于肺栓塞兼并中重度血小板削减的患者,需谨慎评价出血、血栓再发危险后,拟定相对低危险抗栓计划,抗凝医治相对安全,溶栓医治或许存在高出血危险。

参考文献

[1] 何洁, 黄铁群. 原发性抗磷脂抗体综合征并发肺栓塞 1 例 [J]. 中日友爱医院学报,2001.

[2] 吴建民. 血小板削减兼并血栓构成 1 例 [J]. 水兵医学杂志, 2002(4):361-361.

[3] 徐玫丽, 霍继荣, 周雨迁. 血小板削减并深静脉血栓构成 [J]. 我国有用内科杂志, 2009(1):89-91.

[4] 周生勇, 董新锋, 任丽新. 肠系膜静脉血栓构成误诊为特发性血小板削减性紫癜 [J]. 临床误诊误治, 2009, 22(2):31-32.

[5] 程克斌, 刘锦铭, 高蓓兰. 抗磷脂抗体综合征兼并肺栓塞五例临床剖析 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011(3):210-211.

[6]Ninfea J I, Basquiera A L, Tabares A H, et al. Immune thrombocytopeniawith antiphospholipid antibodies in monozygotic twins.[J]. Platelets, 2012,23(4):309-11.

[7]Mahmud T. Pulmonary embolism, thrombocytopenia, and antiphospholipidsyndrome.[J]. Journal of Ayub Medical College Abbottabad Jamc, 2011, 23(4).

[8] 张丽. 血小板削减伴广泛血栓构成 1 例 [C]//2012 年浙江省血液病学年会论文集. 2012.

[9] 贾俊婉, 张晶. 1 例特发性血小板削减性紫癜兼并肺栓塞患者的护理 [J]. 全科护理, 2012, 10(06):572-573.

[10] 付兆君, 徐先荣, 刘红巾, 等. 飞行员下肢深静脉血栓并肺栓塞放飞一例 [J]. 中华航空航天医学杂志, 2013, 24(2):144-144.

[11] 吉泽, 倪殿涛. 继发性抗磷脂抗体综合征兼并肺栓塞一例 [J]. 我国呼吸与危重监护杂志, 2013(5):522-524.

[12] 李莉, 吴琦, 史丽霞, 等. 以肺栓塞为首发体现的高嗜酸粒细胞综合征一例并文献温习 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(9):675-678.

[13] 王芮琦, 董春玲, 吴艳峰, 等. 以肺动静脉栓塞为首发体现的原发性抗磷脂抗体综合征一例 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12):988-989.

[14] 杨寿娟, 刘寅, 赵茹. 血小板削减症伴肺栓塞患者兼并急性心肌梗死 1 例报导 [J]. 天津医科大学学报,2014, 20(6):496-498.

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