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社区性肺炎多久能好 成人医院取得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践攻略

来源:网络 2020年09月18日 23:21   作者:fashion 社区性肺炎多久能好 建议 药物

近来,美国感患病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)联合发布了成人医院取得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)办理:2016 年临床实践攻略。现将首要引荐定见编译如下。

确诊 HAP/VAP 的微生物学办法

I. 疑似 VAP 医治是否应根据侵入性标本定量培育、非侵入性标本定量培育,或非侵入性标本半定量培育?

主张:1. 主张非侵入性标本半定量培育用来确诊 VAP,而不是侵入性标本定量培育,也不对错侵入性标本定量培育。(弱引荐,低质量根据)

侵入性呼吸道标本包含支气管镜技能(如支气管肺泡盥洗 [BAL] 和保护性标本刷 [PSB])和盲法支气管标本(如 mini-BAL)。非侵入性呼吸道标本是指气管内吸引物。

II. 假如已进行侵入性定量培育,当疑似 VAP 患者的培育成果低于 VAP 确诊阈值(PSB <103 CFU/mL, BAL <104CFU/mL),抗菌药物医治应该中止仍是持续?

主张:1. 非侵入性标本半定量培育是用来确诊 VAP 更适宜的办法学;可是,专家小组供认一些医师偶然会进行侵入性定量培育。疑似VAP 患者侵入性定量培育的成果低于确诊 VAP 的阈值时,主张中止运用抗菌药物而不是持续。(弱引荐,十分低质量根据)

III. 疑似 HAP(非 VAP)的患者是应当根据呼吸道标本微生物学成果的辅导下医治,仍是应当经验性医治?

主张:1. 主张关于疑似 HAP(非 VAP)患者,医治应根据非侵入性操作取得的呼吸道标本的微生物学成果,而不是经验性医治。(弱引荐,十分低质量根据)

运用生物标志物和临床肺部感染评分确诊 VAP 和 HAP

IV. 疑似 HAP/VAP 患者,应当运用降钙素原(PCT)联合临床规范仍是独自运用临床规范来决议是否初始抗菌医治?

主张:1. 疑似 HAP/VAP 患者,主张独自选用临床规范,而不是运用血清 PCT 联合临床规范来决议是否行初始抗菌医治。(强引荐,中等质量根据)

V. 疑似 HAP/VAP 患者,应当运用骨髓细胞表达的触发受体(sTREM-1)联合临床规范仍是独自运用临床规范来决议是否行初始抗菌医治?

主张:1. 疑似 HAP/VAP 患者,主张独自选用临床规范,而不是运用肺泡灌洗液(BALF)sTREM-1 联合临床规范来决议是否初始抗菌医治。(强引荐,中等质量根据)

VI. 疑似 HAP/VAP 患者,应当运用 C 反响蛋白(CRP)联合临床规范仍是独自运用临床规范来决议是否初始抗菌医治?

主张:1. 疑似 HAP/VAP 患者,主张独自选用临床规范,而不是运用 CRP 联合临床规范来决议是否初始抗菌医治。(弱引荐,低质量根据)

VII. 疑似 HAP/VAP 患者,应当运用改进的临床肺部感染评分(CPIS)联合临床规范仍是独自运用临床规范来决议是否初始抗菌医治?

主张:1. 疑似 HAP/VAP 患者,主张独自选用临床规范,而不是运用 CPIS 联合临床规范来决议是否初始抗菌医治。(弱引荐,低质量根据)

呼吸机相关性气管支气管炎医治

VIII. 呼吸机相关性气管支气管炎(VAT)患者是否应承受抗菌医治?

主张:1. VAT 患者,主张不进行抗菌医治。(弱引荐,低质量根据)

VAP 和 HAP 的初始医治

IX. 是否应根据本地抗菌药物耐药数据辅导来挑选经验性抗菌战略医治 VAP?

主张:1. 主张一切的医院定时制作和供给当地的抗菌谱,理论上假如或许的话,应特别供给重症监护人群的数据。

2. 主张经验性医治战略应根据 VAP 相关病原菌的当地散布和抗菌药物灵敏性供给。

X. 临床疑似 VAP 经验性医治主张运用什么抗菌药物?

主张:1. 疑似 VAP 患者,主张悉数的经验性战略都掩盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。(强引荐,低质量根据)。

(1)主张疑似 VAP 患者经验性医治仅在下列状况下应包含一种抗 MRSA 活性药物:有一项抗菌药物耐药危险要素(表 1)、患者地点病区金黄色葡萄球菌别离株甲氧西林耐药>10%~20%、患者地点病区 MRSA 盛行趋势不知道。(弱引荐,十分低质量根据)

表 1 多重耐药菌的危险要素

注:ARDS:急性呼吸困顿综合征;MDR:多重耐药

表 2 MRSA、假单胞菌/革兰氏阴性菌临床疑似 VAP 患者初始医治定见

注:a. 根据/不根据给药距离调整药物水平缓给药剂量;b. 添加滴注时刻或许更适宜;c. 根据 meta 剖析成果,氨基糖苷类战略在相同的死亡率下临床应对较低;d. 为防备癫痫,体重<70 kg 患者需下降剂量;e. 多粘菌素类关于多重耐药盛行率高和部分运用应有所保存。药物剂量是根据黏菌素活性(CBA);例如,黏菌素 1 百万 IU 等于大约 30 mg CBA,相当于 80 mg 甲磺酸黏菌素前药。多粘菌素 B(1 mg=1 万 IU);f. 在没有其他挑选的状况下,因为氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点,其作为另一种β内酰胺辅佐医治是能够承受的。

(2)如患者地点 ICU 金黄色葡萄球菌别离株甲氧西林耐药<10%~20% ,主张疑似 VAP 无抗菌药物耐药危险要素的患者经验性医治应包含一种抗 MSSA(而不是 MRSA)药物。(弱引荐,十分低质量根据)

2. 假如经验性掩盖 MRSA,主张挑选万古霉素或许利奈唑胺。(强引荐,中等质量根据)

3. 当经验性医治掩盖 MSSA,主张战略应包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南(弱引荐,十分低质量根据)。假如上述药物已在运用,经验性医治 VAP 时虽然苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉医治 MSSA 更适宜,可是就不必要了。

4. 主张疑似 VAP 患者经验性医治仅在下列状况下应包含两种不同类别的抗假单胞菌药物:有一项抗菌药物耐药危险要素(表 1)、患者地点病区革兰氏阴性菌别离株关于以为可单用的药物耐药率>10%、患者地点 ICU 抗菌药物灵敏率无法取得。(弱引荐,低质量根据)

5. 如患者地点 ICU 革兰氏阴性菌别离株关于以为可单用的药物耐药率 ≤ 10%且没有耐药的危险要素,则主张疑似 VAP 患者经验性医治处方一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。(弱引荐,低质量根据)

6. 关于疑似 VAP 患者,假如有其他适宜的抗革兰氏阴性菌药物,主张防止运用氨基糖苷类。(弱引荐,低质量根据)

7. 关于疑似 VAP 患者,假如有其他适宜的抗革兰氏阴性菌药物,主张防止运用黏菌素。(弱引荐,十分低质量根据)

XI. 是否应根据本地抗菌药物耐药数据辅导来挑选经验性抗菌战略医治 HAP(非 VAP)?

主张:1. 主张一切的医院定时制作和供给当地的抗菌谱,理论上假如或许的话,应特别供给 HAP 人群的数据。

2. 主张经验性医治战略应根据 HAP 相关病原菌的当地散布和抗菌药物灵敏性供给。

表 3 HAP(非 VAP)初始经验性抗菌医治主张

注:a. 致死危险要素包含肺炎需呼吸机支撑和脓毒症休克;

b. 需求掩盖 MRSA 的指征包含 90 内层给予静脉抗菌医治、入住病区 MRSA 在金黄色葡萄球菌别离株中的盛行趋势不知道或>20%。先期的培育或非培育筛查 MRSA,也或许添加 MRSA 的危险。初始医治有效性和抗菌药物过度运用之间的平衡阈值为 20%;因而,单个病区能够根据当地的状况和习气调整阈值。假如医治战略没有掩盖 MRSA,则应掩盖 MSSA。

c. 假如患者有添加革兰氏阴性菌感染的要素,主张运用 2 种抗假单胞菌药物。假如患者有结构性肺病(如支气管扩张或囊性纤维化)可添加革兰氏阴性菌感染危险,主张运用 2 种抗假单胞菌药物。高质量呼吸道标本革兰氏染色发现革兰氏阴性菌数量多、占优势,进一步供给了根据支撑革兰氏阴性菌肺炎确诊,应掩盖发酵菌和非发酵菌。

d. 添加滴注时刻或许更适宜 

e. 在没有其他挑选的状况下,因为氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点,其作为另一种 β 内酰胺辅佐医治是能够承受的。

XII. 临床疑似 HAP(非 VAP)经验性医治主张运用什么抗菌药物?

主张:1. 经验性医治 HAP,主张处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。(强引荐,十分低质量根据)(见表 3)

(1)经验性医治 HAP 患者具 MRSA 感染危险任何一种(如:90 内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球别离株甲氧西林耐药率>20%、MRSA 盛行状况不知道、有高死亡率危险),主张处方一种抗 MRSA 药物。(弱引荐,十分低质量根据)

(2)经验性掩盖 MRSA 的患者,主张运用万古霉素或利奈唑胺而不是其他药物。(强引荐,低质量根据)

(3)经验性医治没有 MRSA 感染危险且没有高死亡率危险的 HAP 患者,主张处方一种抗 MSSA 药物。当经验性掩盖 MSSA(非 MRSA)时,主张医治战略应包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。假如上述的药物已在运用,经验性医治 HAP 时虽然苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉医治 MSSA 更适宜,可是就不必要了。(弱引荐,十分低质量根据)

2. 经验性医治 HAP,主张处方抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。(强引荐,十分低质量根据)

(1)如经验性医治 HAP 患者且存在危险要素添加铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染或许性,或高死亡率危险,主张处方两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。(弱引荐,十分低质量根据)(高死亡率危险要素包含因为 HAP 需求呼吸机支撑和脓毒症休克)

经验性医治其他 HAP 患者可处方一种具抗铜绿假单胞菌活性药物。

(2)经验性医治 HAP 患者,主张不运用氨基糖苷类作为独自的抗铜绿假单胞菌药物。(强引荐,十分低质量根据)

抗菌药物医治药效学和药代动力学优化

XIII. HAP/VAP 患者的抗菌药物剂量应根据药效学和药代动力学(PK/PD)材料仍是根据出产企业的说明书?

主张:1. 关于 HAP/VAP 患者,主张抗菌药物剂量根据 PK/PD 材料,而不是出产企业的说明书。(弱引荐,十分低质量根据)

吸入性抗菌药物医治的位置

XIV. 革兰氏阴性杆菌导致的 VAP 医治应吸入和全身联合运用抗菌药物仍是抗菌药物独自全身性运用?

主张:1. 仅氨基糖苷或许多粘菌素类(黏菌素或多粘菌素 B)灵敏的革兰氏阴性杆菌导致的 VAP,主张吸入和全身联合运用抗菌药物,而不是独自全身性医治。

特定病原菌的医治

XV. 应运用什么抗菌药物医治 MRSA HAP/VAP?

主张:1. 主张 MRSA HAP/VAP 医治选万古霉素或利奈唑胺,而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。(强引荐,中等质量根据)

XVI. 应运用什么抗菌药物医治铜绿假单胞菌 HAP/VAP?

主张:1. 关于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP,主张根据抗菌药物灵敏性挑选一种抗菌药物清晰医治(非经验性医治)。(强引荐,低质量根据)

2. 关于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP,主张对立单用氨基糖苷。(强引荐,十分低质量根据)

XVII. 医治铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药医治仍是联合医治?

引荐:1. 关于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP,患者无脓毒症休克或无高致死危险,且抗菌药物灵敏性已知时,主张运用别离株灵敏的药物单药医治,而不是联合医治。(强引荐,低质量根据)

2. 关于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP,患者处于脓毒症休克中或有高致死危险,且抗菌药物灵敏性已知时,主张运用别离株灵敏的 2 种药物联合医治,而不是单药医治。(弱引荐,十分低质量根据)

3. 关于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP,主张对立氨基糖苷单用。(强引荐,十分低质量根据)

XVIII. 应运用什么抗菌药物医治产超广谱β内酰胺酶(ESBL)革兰氏阴性杆菌导致的 HAP/VAP?

主张:1. 关于产 ESBL 革兰氏阴性菌导致的 HAP/VAP,主张根据抗菌药物灵敏性和患者特定要素挑选一种药物清晰医治(非经验性医治)。(强引荐,十分低质量根据)

XIX. 应运用什么抗菌药物医治不动杆菌属导致的 HAP/VAP?

主张:1. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP,假如别离株关于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦灵敏主张任选两者其一。(弱引荐,低质量根据)

2. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP 假如仅对多粘菌素类灵敏,主张静脉给予多粘菌素类(黏菌素或多粘菌素 B)(强引荐,低质量根据),一起主张辅佐吸入黏菌素(弱引荐,低质量根据)。

3. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP 假如仅对多粘菌素类灵敏,主张不辅佐运用利福平。(弱引荐,中等质量根据)

4. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP,主张对立运用替加环素。(强引荐,低质量根据)

XX. 应运用什么抗菌药物医治碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP?

主张:1. 碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP 假如仅对多粘菌素类灵敏,主张静脉给予多粘菌素类(黏菌素或多粘菌素 B)(强引荐,中等质量根据),一起主张辅佐吸入黏菌素(弱引荐,低质量根据)。

医医治程

XXI. VAP 患者应抗菌医治 7 天仍是 8~15 天?

主张:1. 关于 VAP 患者,主张抗菌医治 7 天,而不是更长的阶段。(强引荐,中等质量根据)

抗菌药物阶段的缩短和延伸指征需根据临床症状改进、印象学和实验室目标。

XXII. HAP(非 VAP)抗菌医治的最优阶段是多久?

主张:1. 关于 HAP 患者,主张抗菌医医治程为 7 天。

抗菌药物阶段的缩短和延伸指征需根据临床症状改进、印象学和实验室目标。

XXIII. 关于 HAP/VAP 患者抗菌医治应降阶梯仍是固定医治?

主张:1. 关于 HAP/VAP 患者,主张抗菌医治降阶梯,而不是固定医治。(弱引荐,十分低质量根据)

降阶梯指将经验性广谱抗菌药物战略改为窄谱抗菌药物,能够是替换药物,也能够是将联合医治改为单药医治。相对的,固定抗菌药物医治是指保持广谱抗菌药物战略直到医治完毕。

XXIV. 关于 HAP/VAP 患者抗菌医治应根据 PCT 水平联合临床规范停止仍是只是根据临床规范停止?

主张:对 HAP/VAP 患者,主张运用 PCT 水平联合临床规范辅导抗菌医治的停止,而不是只是依托临床规范(弱引荐,低质量根据)

XXV. 关于疑似 HAP/VAP 患者抗菌医治应根据 CPIS 联合临床规范停止仍是只是根据临床规范停止?

主张:关于 HAP/VAP 患者,主张不运用 CPIS 辅导抗菌药物的停止。(弱引荐,低质量根据)

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