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血浆输注速度 血浆的循证输注

来源:网络 2020年08月06日 08:55   作者:fashion 血浆输注速度 血浆 因子

我国输血杂志发布了「血浆的循证输注」一文,现收拾如下,供我们参阅学习。

跟着输血技能的不断进步,成分输血已成为临床用血的惯例,但在临床实践中成分输血的运用是否彻底遵从循证医学的准则,实际状况不容乐观。在参阅发达国家关于临床用血攻略的根底上,现就血浆输注指征作一概述。

整体而言,血浆输注多用于以下几种临床状况下:在进行较大手术,很多输血后弥补凝血因子和血容量,以防止出血加重或为了纠正出血;纠正华法林过量引起的出血;纠正凝血因子缺少等。血浆输注的首要指征是当患者存在凝血因子缺少伴有活动性出血且无特定凝血因子浓缩物时,输注血浆纠正凝血因子缺少,然后到达止血意图。

血浆的品种和特征

新鲜冰冻血浆(fresh-frozen plasma,FFP)是指在收集全血后 8 h 内别离或经过成分采血所得到并冻存的血浆;24 h 血浆(FP24)指在收集血液后 24 h 内别离、冻存的血浆;二者的不同在于冷沉积可从 FFP 中制备,而无法从 FP24 中发生,在临床上 FP24 和 FFP 能够替换运用,但现在常用的是 FFP。

FFP 中含有安稳的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白,Ⅷ 因子的活性至少坚持原有水平的 70%,不安稳的凝血因子和天然凝血按捺物的含量也与 Ⅷ 因子水平类似。临床上运用的 FFP 未必含有满足量的抗红细胞抗体,但为了安全起见,FFP 应放置至少 4 个月以上。

患者在运用 FFP 输注前,应做血型判定,ABO 血型有必要与献血者相匹配,但 Rh 血型无需相容。FFP 有必要在 30~37 ℃ 的水浴箱或其它保证温度可控的体系中冻结,一旦冻结,应赶快运用,假如贮存在(42℃)冰箱中,应在 24 h 内运用,冻结了的 FFP,不能再冻存。引荐的医治量为 FFP(10~15 ) mL/kg 体重,但运用剂量取决于临床状况和试验室检査的成果。

在临床实践中运用 FFP 的状况

1. 外科手术或伤口

在术前检査发现 PT 轻度延伸,为了防止手术出血并发症,而防备性输注血浆,其决议计划建立为根底:PT/INR 轻度延伸(INR < 1.7),估量手术或许导致出血并发症,术前输注血浆将纠正 PT/INR 延伸,防备性输注将削减出血并发症的发生,但上述的假定与循证医学的依据不符。

当凝血因子的水平下降到正常 70% 以下,PT 和 AFTT 开端上升至正常值上限。当 INR 升高至 1.3~1.5,维生素 K 依靠的凝血因子仍然在正常的 50%,即便 INR 在 1.8~2.0,这些凝血因子仍可保持在正常值的 30%。这就解说了为何 PT/INR 轻度升高并不总是与自发性出血有关,在进行惯例侵入性操作时出血危险并不添加。PT 和 APTT 并不能猜测出血,在严峻伤口或大手术时血小板计数削减或血小板功用下降出血危险更大。当患者 INR < 1.7,在进行侵入性操作而时,研讨资料显现出血危险与正常 INR 无差别。

总归,当患者 INR 轻度延伸时,血浆输注纠正 INR 的效果不大,因为正常献血者的 INR 可高达 1.3,当患者的 INR < 1.7 时,血浆输注的效果不大。

2. 抗凝药物过量时 FFP 的运用

关于抗凝剂运用过量而导致的 INR 显着延伸,美国胸内科医生学会(ACCP)针对运用华法林过量提出了以下攻略(表 1)。

表 1 为 ACCP 华法林过量医治攻略

关于择期手术患者最佳办法是在术前 3~5 d 停用华法林。表现为轻度出血的患者,暂停下一次华法林给药,并给予口服维生素 K;当运用维生素 K 代替医治时,在给药后的 6~12 h 起效,36 h 后药物的效果消失。INR 显着增高的患者颅内出血的危险增大,应在弥补维生素 K 的一起予以输注血浆。

英国血液学会的攻略指出:关于华法林过量者,假如没有严峻出血,FFP 并非最佳挑选,不引荐用于反转抗凝剂过量,并且在这种状况下凝血酶原复合物(PCC,50 U/kg)的挑选优于 FFP, 除非有严峻出血且无 PCC 时,可考虑输注 FFP。

许多临床疾病可呈现获得性凝血功用反常(表 2),常触及多种血浆凝血因子缺少,比遗传性血浆凝血因子缺少常见,后者一般触及单个凝血因子缺点。

表 2 为获得性凝血性疾病所触及的凝血因子反常
 

3. 纠正凝血因子缺少的血浆或血制品用量

血浆输注的意图之一是进步某些凝血因子的水平至 30% 以上。一般每袋 FFP 可进步凝血因子的水平 2%~3%、纤维蛋白原 8 mg/dL,(10~15)mL/kg 体重血浆量可添加凝血因子水平 8%~10%,(30~35)mL/kg 体重血浆量可添加凝血因子 30%~35%。

在输注血浆前后应复査 PT 和 aPTT, 假如 PT 和 aPTT 仍然继续延伸,提示需求更多的血浆量。关于先天分凝血因子缺少的患者,假如没有特异性的浓缩物供临床运用,FFP 是 1 个医治挑选。当血浆纤维蛋白原 < 1 g/L 时有输血指征,最常选用的是血浆制品为冷沉积。

4. 很多输血后弥补凝血因子

凝血因子缺少是很多输血后呈现凝血妨碍的首要原因。很多输注红细胞、晶体或胶体溶液弥补血容量的一起稀释了凝血因子。血浆纤维蛋白原首要下降,当失血超越 1.5 倍血容量时,血浆纤维蛋白原降至 1.0 g/L 这一危机值,当失血超越 2 倍血容量时不安稳的凝血因子活性降至正常的 25%。当 PT 和 aPTT 延伸超越正常上限的 1.5 倍时,凝血妨碍的危险增大。

为了纠正凝血因子缺少,使之保持在危机值以上,需求输注很多的 FFP,因为存在耗费要素,输注效果受到影响。在很多失血时尽管引荐输注 FFP,并在临床上广泛运用,但缺少根据随机对照临床研讨的依据。如前所述,纠正凝血因子和血浆纤维蛋白原缺少时需求较很多的 FFP,但假如血浆纤维蛋白原 < 1.0 g/L,还应考虑弥补冷沉积物。

5. 先天分凝血因子缺少的输血医治(表 3)

当无凝血因子浓缩物可供运用时,为了操控出血或防备有创操作出血,可输注 FFP,凝血因子浓缩物的运用世界上有较为具体的攻略。用于先天分凝血因子缺少的血浆量取决于凝血因子缺少的程度和因子的半衰期。除了 V 因子和 Ⅶ 因子,上述的其它因子的半衰期均 > 12 h,因而,代替医治间隔时刻无需短于每 12 h 输注 1 次。关于成年患者运用的方法如下:

(1)假如需求手术,则在术前给予初始负荷量 4 个单位血浆;

(2)这以后每 12 h 2 U;

(3)输血浆 24 h 后测定凝血因子水平;

(4)再按需调整血浆用量。

关于有凝血妨碍和继续出血患者,在承受很多输血(超越 1 个血容量)时,也如前述,需求弥补血浆,血浆和红细胞很多输注时的份额为 1:1。 

表 3 为先天分凝血因子缺少的输血医治

6. 其它稀有疾病的血浆输注

(1)血栓性血小板削减性紫癜(TTP)和溶血尿毒综合征(HUS)

首要的医治计划是继续输注血浆或进行血浆置换,可使患者的病死率降至 22%,而单纯输注 FFP 可使病死率下降至 37%。但血浆继续输注并不引荐,因有容量过载的危险。单次血浆置换(可替换患者 60% 的血浆量),常需求血浆 10~12 U。在症状呈现 24 h 内开端血浆置换,在得到缓解后至少还需保持 2 d。

(2)遗传性血管性水肿

患者进行口腔手术时防备性输注血浆,可防止血管神经性水肿,该病常在牙科和头颈手术时激起。引荐在术前 1 d 和手术前分别输注 2 U FFP。尽管 FFP 引荐用于防备性医治,但在神经血管性水肿发生时的运用尚不断定,且血浆中含有补体因子 C2 和 C4,可加重疾病的发生,应此,FFP 仅用于危及生命的发生。

FFP 输注指征

1. 纠正先天分凝血因子缺少或获得性多种凝血因子缺少而无特定的浓缩物时

输注指征引荐等级如下:

(1)肝病患者呈现继续性出血(引荐等级 1C +);

(2)肝病患者在手术或侵入性操作时,为了防备出血(引荐等级 2C);

(3)运用维生素 K 拮抗剂医治的患者,呈现严峻出血、颅内出血或拟行急诊或期限手术,但无凝血酶原复合物浓缩制剂(首选)时(引荐等级 1C +);

(4)急性 DIC 呈现活动性出血(引荐等级 1C +),应联合输注 FFP、血小板和冷沉积物,假如没有显着出血,不论试验检査的成果怎么,无输注指征,防备性输注血小板或血浆是否获益没有依据;

(5)承受很多输血的患者呈现细小血管出血,在恰当的时刻内假如 PT 和 aPTT 的成果没有出来,为了纠正出血,能够输注 FFP(引荐等级 1C +);

(6)单个凝血因子缺少患者在进行手术或侵入性操作时,呈现活动性出血或为了防备出血,但无特定的浓缩制剂(如因子 V 缺少)时(引荐等级 1C +)。

2. 血栓性微血管病

(如血栓性血小板削减性紫癜、溶血-尿毒综合征、溶血性贫血伴肝酶增高和血小板削减综合征)进行血液单采医治(引荐等级 1A)。

3. 血浆置换医治时

用于弥补血液成分(引荐等级 2C)。

4. 因为 C1 酿酶灭活物缺少导致的遗传性血管性水肿,当无特定的血浆衍生物时(引荐等级 2C +)。

不恰当运用 FFP

包含:

1. 弥补血容量;

2. 低蛋白血症;

3. 纠正免疫缺点; 

4. 弥补养分;

6. 在无出血时,纠正先天分或获得性凝血因子缺少,或缓慢肝病无显着出血时纠正凝血功用反常。

血浆输注的留意事项

在医治无清晰凝血妨碍的出血或手术后、很多输血后,不引荐 FFP 运用于扩容或作为养分弥补,有必要记住输注 FFP 并非没有危险,作为血液成分,FFP 输注最常与输血相关的急性肺损害相关,后者是现在最常见的致死性输血反响之一。因而 FFP 输注应权衡利弊。

忌讳证及不良反响

相对忌讳:心功用衰竭或肺水肿;必定忌讳:现已必定患者对 FFP 或其间的成分不能耐受及先天分免疫球蛋白 A 缺少且血液中存在抗 Ig-A。

血浆输注的不良反响

1. 过敏反响

轻度(荨麻疹):发生率 1%~3%,严峻的过敏反响稀有,发生率 < 1/105

2. 输血相关的急性肺损害

在输注 FFP 4~6 h 后呈现非心源性肺水肿,表现为低氧血症、肺水肿,X 线检査可见「白肺」,有时可呈现低血压和发热,在临床上与成人呼吸困顿综合征或其它肺损害等难以区别,症状在几天后缓解,体征至少继续 1 周以上。这种并发症可经过运用来自未曾承受过输血的男性献血者或未生育、未曾承受过输血的女人献血者来防止。

3. 发热反响

承受 FFP 输注时的发热反响发生率少于 1%,而承受血浆置换者发生率高达 10%。

4. 柠檬酸中毒

发生于快速输注很多血浆后,关于婴儿和肝病患者特别应留意。

5. 输血相关感染

血浆在冻存过程中灭活了细菌,细菌污染、成长和开释内毒素最或许发生于冻存前。尽管病毒感染或其它不知道或无法检出的病原体感染的危险很小,但仍然存在感染危险。

6. 移植物宿主病(GVHD)

现在无 FFP 相关 GVHD 报导,冻存血浆时可导致淋巴细胞溶解,因而血浆照耀没必要。

7. 循环负荷

过重尤易发生于肾脏或心肺功用不全的患者。

8. 凝血因子抗体

凝血因子严峻缺少的患者在重复输注 FFP,血液中或许呈现抗体或按捺物。

注:本文由牛强、陈波斌拟定,发布于《我国输血杂志》杂志 2012 年 11 月第 25 卷第 11 期。

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