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后入式能助孕 5种入路3种方法助你搞定前颅窝底巨大脑膜瘤筛动脉供血

来源:网络 2020年02月16日 23:58   作者:fashion 后入式能助孕 动脉 侧壁

脑膜瘤是前颅窝底最常见病变,该部位的脑膜瘤因血供丰厚,切除时失血量较多。肿瘤的大部分血供来自于颈内动脉的硬膜支,包含眼动脉的分支—筛动脉。别的,前颅窝底的巨大脑膜瘤还承受来自对侧颈内动脉脑膜支、脑膜中动脉额支和蝶骨支、上颌动脉的蝶腭支的血供。

由于存在如此丰厚的血管符合,切除肿瘤过程中出血不易操控。血管内栓塞操控肿瘤的血供,由于血管间丰厚的符合,眼动脉受损的危险极大。虽然术前栓塞供瘤血管,确实能够削减术中出血,手术时刻,下降输血时机。可是,由于血管间的符合,使血管内栓塞处于不安全的位置。

意大利巴里大学神经内科和神经精神科的 Giulio 教授,在 World Neurosurgery 杂志上,介绍了前颅窝底脑膜瘤切除术中,结扎筛前动脉和筛后动脉的颅表里手术入路和显微解剖,意图在于愈加完美的进行术前规划。

相关显微解剖

筛动脉是眼动脉的分支,在上斜肌的下面向上延升,穿过眼眶内侧壁眶纸板内侧的前后筛孔,进入筛窦后,别离经前后筛管抵达筛板的硬脑膜侧。穿过前筛孔后,筛前神经与筛前动脉伴行,走行于筛窦顶壁和前颅窝的底部,在筛板邻近宣布升支为大脑镰前动脉(图 1)。


图 1. 在后上方调查眶内结构。筛动脉穿过前后筛管抵达筛板,进入大脑镰前部(赤色标记为前后筛管)

筛后动脉在筛板后缘、视神经管前数毫米处穿过。筛前动脉和筛后动脉在穿过筛管后,走行于筛窦顶壁的骨管内,因而露出动脉时,需求当心的切除骨质。

处理筛前动脉时,最显着的显微解剖标志坐落眶内侧壁的眶纸板处。把握眶内侧壁的解剖对眼眶手术入路是必要的。

眶内侧壁由由蝶骨、泪骨、筛骨及上颌骨的额突组成,其间筛骨的眶板最大,这些骨间相互连接,构成了前后筛管(图 2)。筛骨的眶板最单薄,称之为眶纸板。最重要的显微标志为泪嵴,即鼻泪管的前界。


图 2. 眶内侧壁。以额筛裂为规范,在眶骨膜下别离前后筛孔

简易「7」法能够协助回忆眶内侧壁的孔:前筛孔坐落泪嵴或眶内侧缘后约 21 mm(3 个 7),后筛孔坐落前筛孔后约 14 mm(2 个 7),视神经管约在后筛孔后 7 mm(1 个 7)处。

可是,需求留意的是,这些孔之间常存在变异,在一项尸体解剖研讨中,发现 16% 的个别前筛孔缺如,而 30% 的个别存在多个后筛孔。可是,还没有发现前筛孔坐落额筛裂之下的变异。

解剖筛动脉相关显微入路

Giulio 教授经过温习文献,以为能够经过 5 种手术入路在两个部位结扎筛动脉。

手术的榜首个部位是眶内侧壁的筛孔,能够经过 Lynch 入路、经泪阜入路、双冠瓣骨膜下眶骨膜下入路露出。

手术的第二个部位为筛板,经额下硬膜外通道或额下硬膜内入路都能够露出。

眶内侧壁的露出

经颅外入路露出筛前动脉和筛后动脉比较困难,需求在显微外科和内镜的辅佐下替换进行。

1. 榜首种露出眶内侧壁的办法是 Lynch 入路。

在眶内眦和鼻缘之间做一长 3 cm 的笔直切断。别离内侧至内眦韧带,深至泪器,沿着眶内侧壁承认额筛裂。承认额筛裂后,沿着此裂线向后别离约 20-25 mm,即可露出筛前动脉。该入路最大的缺陷是损害泪道的或许性大。

2. 经鼻阜入路常用于医治眶内侧壁骨折,眶内侧壁及眶尖肿瘤,结扎筛动脉。

在泪阜外三分之一处做切断,切断下即可见乏血管的厚层纤维安排,这层安排介于眼睑内侧韧带的前内侧,眶内侧板和 Horner 肌的后外侧,Tenon 囊的外侧。介于 Horner 肌和眶内板的纤维安排与额筛裂毗连,为重要的解剖标志。

轻柔地将眼球面向外侧,经眶内侧壁沿额筛裂向后别离,直到筛前动脉露出,持续轻柔向外及向后深部别离安排,在筛前动脉后 14 mm 处即可见筛后动脉,这个部位的操作要求极高,由于血管较细微并重要,且坐落眶尖的近段。

3. 双侧冠瓣开颅对神经外科医生来说相对了解,能够向尾侧扩展直到眶上缘。

选用这种入路时需求留意两点:榜首眶上神经需从眶上切迹或眶上神经管中游离出来,防止损害;第二眶骨膜比骨膜要薄,别离时要特别当心,尤其是眶前缘方向。

筛板的露出

额下入路抵达筛动脉相对简略且损害较小,但肿瘤较大时,向后推挤额叶或许会引起较大的脑损害。

规范的手术入路为额下硬膜下入路,切除肿瘤下部并电凝筛板上方的供血动脉后,能够使筛前动脉的近段得到充沛的露出。

定论

在切除血管丰厚的脑膜瘤时,首要应该尽或许的处理肿瘤的血供。这对凸面脑膜瘤来说相对简略,但关于筛板或嗅沟脑膜瘤,要想操控首要的血供,需经眶部结扎筛动脉。在筛板处露出筛前动脉和筛后动脉并不简略,而经眶内侧壁露出,相对安全且简略。

虽然关于术前是否应该处理筛动脉的研讨很少,但已有的研讨都以为,应该在术前运用显微外科技能在颅外结扎筛前动脉和筛后动脉。

术前很少选用经眶内侧壁结扎筛动脉的原因,或许与手术技巧要求很高有关,在别离眶骨膜时必需要当心,防止损害泪器和上斜肌。眶内操作时,如需电凝,有必要运用双极电凝。在结扎筛前动脉前,勿使筛前动脉缩回到眶骨膜内,引起血肿的发作,压榨视器。

显微技能颅外结扎筛前动脉和筛后动脉或许关于切除巨大脑膜瘤有协助。

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