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肺原发性淋巴瘤属几期 原发性肺淋巴瘤治疗发展

来源:网络 2019年11月27日 16:39   作者:fashion 肺原发性淋巴瘤属几期 淋巴瘤 细胞

来自美国纽约 Hofstra 北岸 LIJ 医学院呼吸、危重症和睡觉医学科的 Garcia 医师等对肺部淋巴瘤的医治发展进行了总述,文章宣布在最近一期的 Curr Opin Pulm Med 杂志上。

概论

原发性肺淋巴瘤是(PPL)一种十分稀有的肺部肿瘤(约占肺部恶性肿瘤的 0.5%-1%),界说为肺本质或许支气管的淋巴安排反常增生,在发病时或许确诊后 3 个月内没有肺外病变的根据。能够进行骨髓活检或许印象学查看来在外肺外病变。

PPL 最常见的类型是黏膜相关淋巴安排型淋巴瘤(MALT),约占 70%-90%,其次对错霍奇金氏、低度结节外 B 细胞淋巴瘤(NHL-B),以及高度充满大 B 细胞淋巴瘤(DLCBL)。

还有其他稀有的类型,包括淋巴瘤样肉芽肿、肺部原发性霍奇金氏淋巴瘤和浆细胞瘤。PPL 的经典界说并不包括肺部以外的淋巴瘤,可是一些专家仍是将肺本质以外的病变归入分期中(表 1)。

表 1.  肺部非霍奇金氏淋巴瘤的临床分期

分期       

疾病程度

ⅠE

肺部受累及,也或许双肺都有

Ⅱ1E

肺和肺门淋巴结累及

Ⅱ2E

肺和纵膈淋巴结累及

Ⅱ2E W

肺部和相邻的胸壁或许膈肌受累及

肺部和隔下淋巴结受累及

充满病变


本文总述了 PPL 的最新发展,包括其临床特征、病理确诊、判别预后的规范,医治办理以及转归。

临床特征

PPL 的临床特征没有特异性,黏膜相关淋巴安排型淋巴瘤(MALT)PPL 确诊的年纪中位数是 60 岁。大都 MALT 患者都没有症状(37%),当患者呈现症状时,多以咳嗽、体重减轻、乏力、呼吸困难为主。

结缔安排疾病(CTDs),包括系统性红斑狼疮,风湿性关节炎,特别是枯燥综合征,与 16% 的原发性 MALT 淋巴瘤相关。枯燥综合征的患者发作淋巴瘤的几率比普通人高 6.6-44 倍。

肺部充满大 B 淋巴瘤可见于免疫缺点的患者,比方血管胶原病,伴或许不伴有潜在的肺纤维化,AIDS 以及移植后运用环孢霉素的患者。充满 B 细胞淋巴瘤一般是有症状的,多有呼吸困难、发热、体重减轻。

继发于肺部淋巴瘤的肺动脉高压很稀有,与血管内淋巴瘤而非 PPL 相关。

病理确诊

MALT 淋巴瘤的特征是小的淋巴细胞构成团块样病灶,首要滋润在支气管粘膜的间质中。为扫除反响性病变,需求频频进行免疫组化查看,以断定上皮内淋巴细胞是否联合表达 CD20 和 CD43、B 细胞以及 T 细胞符号物等。大大都 MALT 淋巴瘤患者 CD5 表达是阴性的,但也有破例。

约一半 MALT 淋巴瘤是散在散布的,这也许是患者确诊推迟以及没有症状的原因。曩昔,经纤支镜进行粘膜或许肺活检对确诊 PPL 价值有限。现在,一系列技能的前进进步了这些微创操作的确诊价值,尤其是对多肺叶病变和弥散病变的患者。这些技能包括将冰冻活检技能和惯例支气管镜相结合、改善标本安排的保存技能、细针针吸(FNA)技能以及 CT 引导下穿刺活检技能等。

PPL 的支气管肺泡灌洗液(BAL)一般显现细胞计数正常,淋巴细胞份额升高而巨噬细胞份额下降。对肺泡淋巴细胞进行克隆类型和表型剖析有助确诊 MALT。

Borie 等发现,三分之二病例中 B 淋巴细胞份额升高(超越淋巴细胞总数的 15%),而且在 82% 的病例中可见 B 淋巴细胞的克隆种群。CTD 并发肺部原发 MALT 淋巴瘤患者与无 CTD 患者相比较,肺泡灌洗液细胞计数和肺泡淋巴细胞分型没有不同,

可是,进行克隆类型的剖析关于确诊 MALT 淋巴瘤依然是十分重要的。典型的 MALT PPL 多是单克隆类型,多见 CD19+,CD20+,CD22+,CD5-,CD10-,以及 κ 或许 λ 型。

另一些研讨报导称对细胞灌洗液中的淋巴细胞免疫球蛋白重链(IgH)进行基因重排后的 PCR 剖析发现,其份额并不升高。因而,还需求更多的研讨来寻觅能够检测 PPL 的分子符号物。

在肺部充满 B 细胞淋巴瘤中,最常见的类型是中心母细胞型和免疫母细胞型。最近,报导了首例充满大 B 细胞淋巴瘤(DLCBL)的间变性大细胞型亚型病例,对 CD20 和 PAX5 染色阳性,而 ALK 染色阴性,尤其是 ALK 染色成果是区别间变性 DLCBL(ALK 阴性)和间变性大细胞淋巴瘤(ALK 阳性)的根据。

分子检测技能是一种伤口较小的确诊 MALT 淋巴瘤的办法,尤其是运用荧光免疫原位杂交技能(FISH)来检测支气管肺泡灌洗液中的 MALT-1 基因重排。一项小型的研讨显现对 MALT 淋巴瘤患者运用这项技能确诊 MALT-1 基因重排的功率可抵达 4/5,而传统手术标本确诊 MALT-1 基因的阳性率则为 30%-70%。

曩昔,确诊 PPL 需求进行有创的操作例如手术肺活检,而经支气管镜肺活检和 CT 引导下细针肺穿刺活检(FNA-CT)的标本体积太小,而且往往稠浊有其他类型的炎症细胞。

Ko 等最近报导了一个小型的系列病例研讨,一切标本均由 FNA-CT 取得。细胞学查看提示标本中有小淋巴细胞,相对较多的浆细胞和类浆细胞,以及大淋巴细胞环绕在一起。免疫分型研讨断定在一切的病例中都有 B 细胞的克隆类型,运用 FISH 技能能够在每 10 名患者中发现 4 人有 MALT-1 基因易位,每 4 人中就有 3 人发现有 3 倍体细胞。

因而,运用例如 FNA-CT 等微创技能可根据安排的形状学特征来确诊 MALT PPL,可运用免疫分型或许 PCR 技能以显现 B 细胞的克隆类型,以及运用 FISH 来调查细胞发作上的反常。

印象学确诊

PPL 的肺部印象学体现没有特异性。可是,当呈现孤立的或许多发的灶性结节,团块影或许实变影,伴有支气管充气征或许充满的间质性病变,需求考虑 PPL 的或许。

胸部 CT 是确诊 PPL 的首选印象学东西。MALT 淋巴瘤在 CT 上最常见的体现是两肺多发结节影伴有支气管充气征(90%)(图 1)。


图 1.  MALT 淋巴瘤:轴状位 CT 显现两肺多发边际含糊的结节影,其间有支气管充气征。

胸腔积液并不常见(10%),约 5%-30% 的患者可见到纵膈淋巴结肿大。毛玻璃影和小叶距离增厚也不常见。

在肺部的充满大 B 细胞淋巴瘤中,约 50% 的患者可见到孤立的或许多发的结节影 (图 2),以及团块影。印象学上与之辨别的疾病包括:多中心发作的肺癌、肺部搬运瘤、多灶性肺炎,以及各种形状的机化性肺炎。


图 2 . 充满大 B 细胞淋巴瘤:两肺可见散在伴有晕征的小结节影和磨玻璃样小结节影。

最近有研讨比较了侵入性肺曲霉病(IPA)和 PPL 在 CT 体现上的不同发现,PPL 的团块影多无随同的晕征,在实变的小叶中有支气管充气征,而且病灶实变的密度均匀性减低。

而 IPA 的患者胸部印象学体现多具有以下特征:边际毛刺、晕征、内有空泛,呈边际指向胸膜的楔形影。假如呈现反晕征,即中心呈毛玻璃影周边包绕实性安排,有助于确诊 PPL,区别出 IPA。

氟脱氧葡萄糖-PET(FDG-PET)是确诊、点评淋巴瘤常用的东西,可是用于淋巴瘤分期上的价值依然存在争议。MALT PPL 假如为慵懒成长,其 PET 摄取值会很低。可是,将 FDG-PET 用于辅导活检的部位以清晰确诊仍是十分有价值的。

医治

PPL 是一种稀有的恶性肿瘤,由于到现在为止还没有前瞻性的研讨数据,所以其现行医治准则多是根据专家观念而非临床根据。

医治上可参照胃部非 HP 感染 MALT 淋巴瘤的医治经历,关于限制的病灶可采用放疗,而关于弥散的病灶则运用化疗,详细的计划应运用烷基化制剂(例如苯丁酸氮芥或许环磷酰胺),或嘌呤类似物(氟达拉滨或许克拉屈滨)联合或不联合抗 CD20 单抗,利息妥单抗。运用利息妥单抗的理由是由于大部分的 B 细胞淋巴瘤以及 MALT PPL 都表达 CD20。

Zinzani 等回忆了 17 例经活检证明的 MALT PPL 患者,运用氟达拉滨和米托蒽醌(联合或许不联合运用利息妥单抗)计划的有效性和安全性,显现该计划彻底和部分缓解率适当高,别离到达 82.3% 和 11.8%,无发展生计期为 71 个月,14 年生计期到达 100%,而且患者对该计划耐受杰出没有显着毒性。

Okamura 等报导了对 8 名确诊 MALT PPL 患者单用利息妥单抗医治的状况。该计划运用利息妥单抗每周一次,接连 8 周。其间 5 人取得彻底缓解,其他患者部分缓解或许病况安稳。随访的中位时刻是 64 个月,没有逝世或许严峻不良事情的陈述。

现在还需求更多的前瞻性研讨来证明,在针对 MALT PPL 的医治上,联合运用利息妥单抗和化疗,或许单用利息妥单抗的有效性和安全性。

Neri 等报导了一个包括有较多患者(82 人)的研讨,运用传统 CHOP 计划(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)来医治充满大 B 细胞淋巴瘤。该计划患者耐受杰出。其间 77 人(94%)到达彻底缓解。

虽然 PPL 的复发率很高(到达 50%),可是假如病灶限制而且预期手术能够切除洁净的话,仍是主张首选手术医治。手术患者,假如严厉把握指证的话,不管术后是否化疗,其 5 年生计期均较高。

预后

肺部原发的 MALT 淋巴瘤整体预后较好,可是亚洲人群预后相对较差。不管原发部位(胃肠道来历或非胃肠道来历),仍是疾病分期(弥散或限制),MALT 淋巴瘤的 5 年生计率均超越 85%。

与 MALT 淋巴瘤不同,直到最近,充满大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL)还被认为是一种预后不良的疾病(5 年生计率 0-60%),发展较快而且简单复发。

可是,Neri 等报导运用 CHOP 计划医治 DLBCL PPL,可使患者的无事情生计率超越 90%,10 年整体生计率超越 92%。

能够影响 MALT 淋巴瘤对医治的反响以及生计的要素现在还不清楚。呈现 B 类症状和血清 LDH(乳酸脱氢酶)升高预示着 5 年生计率不高(别离为 76%和0,以及 86% 和 30%)。Borie 等一项研讨发现,年纪和疾病的分期与预后不良相关。

肿瘤血管密度(MVD)这一概念能够用来反响淋巴瘤里边的重生血管,它是淋巴细胞、成血管前基质细胞、骨髓细胞滋润在肿瘤微环境中,肿瘤细胞整体反响的成果。MVD 能够用来调查预后,当 MVD 升高时,往往与患者整体预后不良以及疾病发展较快相关。非 MALT 淋巴瘤以及血清 LDH 升高,分期在ⅡE 期以上的肿瘤中 MVD 会升高。

也有人质疑 PPL 的安排类型(MALT 与非 MALT 淋巴瘤)在预后中所扮演的人物。这一问题需求前瞻性的研讨来答复。

定论

PPL 很稀有,肺部淋巴瘤最常见的类型是 MALT 淋巴瘤和 B 细胞淋巴瘤。前者一般没有症状而且预后较好,与之相反,后者一般会有呼吸系统症状和全身症状,

最近的研讨提示假如医治妥当的话,预后相对较好。惋惜的是,现在的尚没有必定的医治办法,现行的计划多来历于专家定见,而非随机对照研讨的循证定论。

关键

1. 最常见的肺部原发淋巴瘤是 MALT 淋巴瘤(70%-90%),其次是充满大 B 细胞淋巴瘤(5%-20%)。

2. MALT PPL 最常见的 CT 体现为两肺多发结节影并有支气管充气征,PET-CT 扫描辅导下活检能够进步阳性率。

3. CT 引导下肺活检,经支气管镜肺活检以及细胞活检等技能都能够供给满足病理确诊的安排样本。

4. 免疫分型/PCR 技能,以及 FISH 技能都能够用来断定 B 细胞的克隆类型,以及细胞发作的反常(MALT-1 基因)。

5. 需求更多的研讨来点评免疫化学医治对 MALT 淋巴瘤的价值。

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