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网球肘手术医治 总述:网球肘的保存和手术医治

来源:[db:出处] 2018年10月21日 06:34   作者:fashion 网球肘手术治疗 疼痛 肌肉

网球肘(肱骨外上髁炎)在临床上较常见,首要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧痛苦。据统计,有10%-50%的网球运发动会发作肱骨外上髁炎。可是,那些长时刻重复不适当用力活动的工作者也可发作肱骨外上髁炎。

研讨发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌(ECRB)或伸肌总腱(EDC)的肌腱变性,而不是部分炎症的成果。可是,桡侧腕短伸肌处神经肽的发现标明神经性炎症可能是患者呈现肘关节外侧痛苦的原因之一。

因而,来自美国特种外科医院(Hospital of Special Surgery)的Lee E. Rosenzweig医师总结了网球肘的病因、查看以及保存和手术医治的最新文献,文章最近宣布在Techniques in Shoulder &Elbow Surgery上。

病因

网球肘最常见的病因是前臂伸肌重复用力牵拉引起的肌腱损害,特别简单发作在35到50岁的患者身上。而年青或许工作的网球运发动由于过度运用肘关节,添加了发作网球肘的危险性。一同,骨骼肌肉体系的抵抗力缺少也简单发作网球肘。

有研讨者指出网球肘可能是由于肌腱损害后修正失利和部分的血管损害构成的。正常的肌腱修正可被后续的损害所中止,而受损的肌腱则持续损坏损坏肌腱的修正。

Cyriax教授以为肌肉与骨的衔接处最简单损害,由于该处的肌腱纤维相对没有血液供给。

网球运发动简单发作网球肘既有内涵的也有外在的原因。外在原因是运用过重的球拍或把手过小导致不正确的力气作用于伸肌总腱。而内涵原因是运发动在反手击球进程中过度运用腕关节构成相关安排的缓慢堆集性的细小创伤。

临床表现与体格查看

患者主诉有肘关节外侧痛苦,并可放射至前臂,用患肢抓握或提举物体时可加剧痛苦。

体格查看需包含颈椎的查看,由于C5-C6或C6-C7的神经根压榨引起的痛苦可误诊为肱骨外上髁炎。查看者可经过嘱患者活动颈椎和行Spurlings实验调查是否会引起肘关节外侧痛苦。

排除了颈椎问题后,需求对患者肩关节功用进行全面的查看,包含肩关节的力气测验可评价肩关节各肌肉的缩短才能是否平衡。Lucado等发现有症状的网球女运发动的上斜方肌/下斜方肌强度比高。

肩胛骨的安稳性对网球抽击很重要,假如没有一个安稳的肩袖肌群作用力点,肩关节功用将显着受限。因而,当一名网球运发动肩关节力气不足以做出一次抽击,他就会动用伸腕肌,然后导致伸腕肌的过度运用和肌腱退行性变性。

接着,需求查看患者伸腕肌的功用。Lucado等发现有症状的网球女运发动的腕屈/伸力气比显着高于无症状的女人。网球运发动这种肌肉力气的不平衡很有可能与网球肘的发病有关,而非网球运发动发作网球肘也可能与肌肉不平衡有关。

最终,肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全委曲腕关节可发作肱骨骨外上髁痛苦。假如在用力握拳时或伸中指受限时发作痛苦,则桡侧腕短伸肌也发作变性。当桡腕关节伸直受限发作痛苦或肱骨外上髁压痛时标明桡侧腕长伸肌劳累。

别的,患者常常由于肱骨外上髁的痛苦导致握力下降,是网球肘的安稳和灵敏确诊方针,所以还需求经过手持握力计丈量患肢的握力。

神经方面的考虑

确诊网球肘还需求考虑到神经结构方面的反常引起的症状,如桡神经卡压归纳征和骨间后神经压榨都能够引起肘关节外侧痛苦。

有研讨发现5%肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压榨,由于桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边际在Frohse弓后边经过。当发作桡骨头呈现深压痛和前臂旋后受限标明桡神经损害,而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压榨。

这类神经卡压征的痛苦更涣散,而网球肘的痛苦首要会集在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。在肘关节伸直位伸中指受限有助于差异神经性疾病,但有必要判别有无桡侧腕短伸肌劳累。

别的,还需求评价颈神经根是否受压。颈部部分触发点或缓慢肌肉痉挛也可引起网球肘患者样的痛苦。有研讨指出严峻的缓慢颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测验阴性。

保存医治

Nirschl等把保存医治分为三个阶段,首要是依据急性炎症期、缓慢炎症期和肌肉力气缺少期。保存医治的办法较多,有首要以缓解症状为意图的,也有病因医治的。可是,由于个体差异,现在仍无共同的医治规范。

首要进行的是对患者的健康教育和纠正过错的活动办法。而网球肘常见的保存医治办法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电影响、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而办法疗法也可用于医治网球肘,如活动患肢或按摩等(图1)。


图1:按摩伸腕肌

别的,伸腕肌的练习康复等自动肌肉力气康复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的练习康复一同进行。有研讨者主张可经过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸医治网球肘,腕关节就像被支撑起来,顶端翘起,或用反向的作用力拉伸(图2)。


图2:扩展伸腕肌

假如置疑有神经根压榨,可经过活动关节、颈椎牵引和办法疗法缓解压榨症状。

还可经过打针非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等医治网球肘。

吊带支具

吊带支撑首要经过削减活动时作用于伸腕肌的负荷来医治网球肘。Struijs等吊带支撑医治网球肘未发现患者痛苦缓解、抓握力康复等。而半环形吊带或反作用力吊带被引荐用于医治网球肘。Jansen等发现半环形吊带辅佐腕关节矫形可削减患者提物时肘关节视点和改进桡侧腕短伸肌的肌电图。

Van Elk等的研讨标明扩展的力气作用于手臂时,可削减健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕发作扩展力气,这时需求手臂伸肌安稳腕关节。

在网球肘急性期需佩带腕扩展位30°夹板进行日常活动,还可经过近端肢体功用练习医治网球肘。别的,运动时佩带反作用力环形支具有助于减轻不适感。

功用练习

肌肉力气和灵活性练习可有用医治网球肘,其间离心力气练习被以为是最有用的办法。它首要经过模仿机械性感受器发作有助于肌腱康复的胶本来康复肌腱的力气,还可改进肌腱中胶原行列和影响胶原穿插线路的构成,然后增强肌腱的抗张强度。

离心力气练习首要需求把前臂固定好,肘关节和腕关节坐落扩展位,作握拳状,然后战胜重力缓慢放下,再用健侧抬起到本来方位。每组重复做5-15次,共3组,主张每天做。练习进程中呈现细微的不舒服是正常的,假如痛苦较严峻则应立即中止练习。当患者能够轻松完结练习后,可经过添加剧力或橡皮筋添加阻力(图3)。


图3:伸腕肌练习

腕关节离心力气练习的另一种办法是经过把砝码绑在绳子结尾。患者经过把手操控砝码的起降来完结离心力气练习,在重复运动的间歇期由健侧手臂抓住把手(图4)。研讨成果均标明患者痛苦缓解显着,可是各项研讨中练习的重要性、砝码的分量和练习持续的时刻都不同。大部分研讨指出10-15的练习次数和为期6-12周可取得杰出的作用。


图4:离心力气练习

别的,还有研讨发现肌肉力气练习结合其他医治计划,如超声疗法、按摩或纠正医治可有用缓解痛苦和康复肢体功用。

网球运发动挥拍击球首要经过发动肩胛部、肩部和肘部的肌肉,任何一个部位的肌肉受损害都会添加伸腕肌的负荷。长时刻运用电脑的文员也会由于过度运用伸腕肌而发作网球肘。因而,作者以为网球肘的首要医治计划是缓解痛苦、健康教育和近端肌肉练习(网球击球最重要的部位)。这就包含了肩肘关节旋转功用的中心肌肉力气练习、肩胛部肌肉练习、举高45°和90°的后旋转练习和D1、D2伸屈的对角线形式(本体感觉神经肌肉易化技能)。别的,闭链和开链运动都能够在医治进程中运用(表1)。

表1:保存医治攻略

分期

方针

医治计划

医治作用

Ⅰ期(0-4周)

 

健康教育

纠正过错的活动办法

腕肘关节活动范围正常

缓解痛苦

活动进程中支具维护(固定腕关节)

 

歇息时痛苦指数0/10,提物时不大于3/10

关节各向活动无痛苦

冷冻疗法、超声疗法、电离子透入疗法、按摩、肩胛部肌肉练习、细微拉伸伸腕肌或姿态练习

 

Ⅱ期(4-8周)

 

添加手持握力计测的握力

肩胛部和肩袖肌肉练习

肌肉力气康复和肩胛部安稳

添加近端肌肉力气

腕关节离心力气练习

到达健侧肢体握力的75%

患肢提起5-10磅物体时痛苦不大于0-1/10

上肢对角线形式(PNF)

灵活性练习

纠正动作

日常活动佩带环形支具

 

办法肌力测验伸腕肌力气5/5

Ⅲ期(8-12周)

 

患肢提起10磅物体或日常活动无痛苦

持续肩胛部和肩袖肌肉练习

到达健侧肢体握力的85%

握力测验时无痛苦和康复至健侧的80%

伸腕肌练习

办法肌力测验伸腕时无痛苦

捉握网球拍时无痛苦

上肢对角线形式(PNF)

挥拍练习(假如无痛苦,第10-12周)

日常活动或提起10磅物体无痛苦

Ⅳ期 运动或出院(10-14周)

握力测验时无痛苦和康复至健侧的85%

持续肩胛部和肩袖肌肉训

握力测验时无痛苦和康复至健侧的85%

挥拍和击打网球时无痛苦

持续伸腕肌力气和灵活性练习

伸腕肌力气为健侧的85%

伸腕关节时无痛苦

全身和谐的肌肉练习(中心肌肉、下肢肌肉)

提起10-15磅物体时无痛苦

肩袖肌群力气5/5和肩胛部安稳

网球专门练习(正击、反击和发球)

抽击网球时无痛苦

浓缩血小板血浆

假如上述办法均不能取得杰出的作用,主张打针浓缩血小板血浆(PRP)。PRP含有细胞生长因子和细胞因子,能够促进人细胞增殖、分解和成熟。

最近有两个研讨发现含有白细胞的未激活PRP可作为网球肘除手术医治外的另一医治计划,还取得了不错的临床预后。

Mishra等的多中心研讨发现打针PRP组的患者比约束扩展腕关节组的痛苦缓解显着,可是两组的肘关节功用康复状况无显着统计学含义。

可是这些研讨都没有指出PRP可缓解网球肘患者痛苦的原因,也没发现肌腱结构的改动。本文作者以为PRP经过改进肌腱和周围肌肉安排的的微血管循环来削减痛苦症状。

手术医治

当网球肘保存治失利时,可挑选的手术医治计划有:切开清创修正术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。不管挑选哪种手术办法,手术医治的原则是共同的:铲除桡侧腕短伸肌处退行性变性的安排(假如累及伸肌总腱,也应铲除)。

总的来说,大部分网球肘患者术后症状缓解显着。Nirschl等对130名行切开清创术的网球肘患者进行了长达10年的随访,成果显现有97%的患者症状显着改进,93%的患者可康复到患病前的运动水平。而Thorton等经过改进Nirschl的手术技巧,用缝线锚定物把修正后的肌腱固定在肱骨外上髁,术后患者的抓握力取得杰出的康复。

关节镜下清创术医治网球肘也可取得相同的作用,并且还可一同处理关节内的病变,由于Szabo等的研讨发现有44%的患者兼并有关节内的病变。关节镜医治的另一个优势是可短时刻内回到工作岗位(均匀11天)。

关于两种手术办法的作用比较的研讨也不少。Solheim等对300名网球肘患者进行了3-6年的随访,尽管两组均取得杰出的临床预后,可是关节镜组的均匀肩、臂、手功用障碍评分(Quick DASH,Disabilities of arm, shoulder & hand)更高,并且术后患者功用康复得更好。Peart等的研讨也得到相同的成果,并且关节镜组术后重返工作岗位的时刻更短。

过度清创可损害肘关节外侧副韧带导致后外侧旋转不安稳。关节镜下清创术中可经过坚持外侧副韧带平行于桡骨头上半部分,这样能够很好地维护外侧副韧带。还有研讨发现异位骨化和切断远端麻木等并发症。

手术技巧

患者仰卧于手术台上,患肢外展放在手部专用手术桌上,垫起肩胛骨。止血带绑在上臂,消毒铺巾。先用esmarch止血带驱血后,再充气止血带。

在肱骨外上髁前侧向远端作一2-3cm的切断,可见一平面前界为桡侧腕长伸肌,后界为伸肌总腱,把桡侧腕长伸肌向前面别离,这样就可露出下面的桡侧腕短伸肌。

由于退行性变的安排呈浅灰色,很简单与健康的肌腱安排区别开来,因而完全切除病变安排并不困难。别的,划痕实验(scratch test)能够用来判别清创是否完全。

再把小的缝线锚定物塞入肱骨外上髁,完全冲刷手术区域的骨屑,避免发作异位骨化。用缝线锚定物把修正好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最终,逐层封闭创伤,后侧夹板固定一周即可。

术后康复

术后体系全面的康复计划是取得杰出的功用康复的要害,其间一位有丰厚经历的物理医治师是重中之重。手术医师与物流医治师的沟通非常重要,由于康复进程需求考虑到手术的办法、软安排的情以及手术医师对康复的了解。表2中供给了术后患者的惯例康复练习攻略。

表2:桡侧腕短伸肌清创或修正术后康复攻略

分期

方针

医治计划

医治作用

Ⅰ期(0-6周)

 

健康教育

纠正运动办法(佩带腕关节夹板,劳累关节不能捉握和提起物体)

没有劳累的关节能够各向运动

削减痛苦和肿胀

肩关节各向运动,肘关节适度各向运动或肌腱滑动(无阻力)

歇息时痛苦指数0/10,移动时痛苦<2-3/10

各向运动没有累计的关节

近端肌肉练习,肩胛部肌肉练习,纠正姿态

物理医治师主张移除夹板进行腕关节练习

Ⅱ期(6-12周)

 

健康教育

肌腱滑动或适度各向运动

伸屈腕关节可各向运动

康复腕关节各向运动

伸屈腕关节各向运动(物理医治师主张在第6周开端)

腕肘关节力气达4+/5

伸屈腕关节力气4/5(第12周)

逐步添加阻力的前臂旋前旋后练习

肩胛部和间歇息肌肉练习,肱二头肌和肱三头肌练习

伸屈腕关节练习(物理医治师主张第8周开端)

适度捉握和肌肉练习(物理医治师主张第8周开端)

到达健侧75%的捉握力气

Ⅲ期(12-20周)

 

各向活动无痛苦

持续肩胛部肌肉练习

 

灵活性好(细微拉伸无痛苦)

前臂肌肉练习(肱二头肌、肱三头肌和PNF形式)

腕关节力气达5/5

腕关节增强式练习

捉握力练习

专业运动练习 (细微挥网球拍、抽击等)

Ⅳ期 运动或出院(20周今后或物理医治师以为适合出院)

伸屈腕关节无痛苦且力气达5/5

 

 

灵活性好

到达健侧握力85%

挥网球拍或专业运动无痛苦

伸屈腕关节练习无痛苦且力气达5/5

关于期望能够康复运动的患者,有必要到达各向的运动时无痛苦和办法肌力查看(manual muscle test)或等速肌力测验(isokinetic test)提示肌肉强度好(至少到达健侧肢体的85%)。还需经过手持的测力计进行捉握力测验(至少到达健侧肢体的85%)。

在重返运动阶段,需逐步进行抽击地板球、发球和依据患者的反响监测运动的量。刚开端时15-20分钟一次,然后依据患者的忍受程度逐步添加运动的时刻,可是制止接连两天运动。

作者以为一位专业的网球教练辅导对患者网球肘的防备和康复医治很有含义。别的,归纳才能的练习康复和辅佐的下肢肌肉练习等对整个网球练习的进程也很重要。

定论

网球肘发作肱骨外上髁痛苦的原因许多,可是现在仍无规范的医治计划。大部分患者经保存医治后可取得症状缓解和功用康复,剩余的患者经手术医治也能够取得不错的临床预后。总归,最适合的运动办法和运动量以及网球肘的医治办法还需求更多的研讨证明。

扫一扫,重视“丁香园骨科时刻”。

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