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埋伏结核感染 临床总述:埋伏性结核感染

来源:网络 2021年09月26日 22:07   作者:fashion 潜伏结核感染 结核 潜伏性

埋伏性结核分枝杆菌感染(简称埋伏性结核感染)界说为细菌活性继续存在,遭到免疫操控,且没有活动性结核病临床依据的状况。现在尚不能直接确诊埋伏性结核感染,首要依托体表里对结核分枝杆菌抗原刺激的反响( PPD 实验和 IGRA 实验)来确诊。

研讨发现,埋伏性结核感染者在其一生中开展为活动性结核病的风险为 5%-15%(免疫缺点患者或许更高),因而埋伏性结核感染是社区活动性结核病的「温床」。本文首要回忆了埋伏性结核感染的发病机制、盛行病学和医治,并展望未来的研讨方向。

发病机制

在吸入结核分支杆菌之后,发作了包括肺泡巨噬细胞和粒细胞参加的天然免疫反响,部分患者清除了病原体,但部分患者则发作了感染。结核分枝杆菌在巨噬细胞和区域淋巴结中仿制,导致淋巴和血液播散,可以累及多个脏器,终究可开展为肺外结核。

巨噬细胞细胞内吞噬和肉芽肿安排细胞外包裹可限制结核分枝杆菌的仿制,操控安排的损坏,然后完结病原体和宿主之间的动态平衡。经典的二元论观念以为仅存在活动性结核病和埋伏性结核感染两种状况,但该观念因为过于简化而遭到质疑。

依据不同的免疫反响以及对应的细菌活性状况,人们提出结核分枝杆菌感染存在一个谱系(spectrum),这个概念包括了各种宿主-微生物的相互作用,当以宿主反响为主时体现为临床埋伏感染,当细菌仿制超过了必定阈值则引起活动性结核病。

现在的依据以为,宿主的炎症反响,特别是白介素-1β会促进结核分枝杆菌的仿制,这提示与结核病相似,免疫反响在埋伏性结核感染中或许是把双刃剑。别的,细胞外结核分枝杆菌或许在生物膜中坚持活性,抵挡宿主的免疫反响,持留(persistent)这个概念不同于埋伏,可用于解说该杂乱现象。

动物模型,如小鼠、豚鼠、兔、山公和斑马鱼被用于埋伏性结核感染的发病机制和医治的研讨。可是,一切动物模型的短少之处在于其发病机制、临床体现和医治与人体感染和疾病进程不完全共同。

因而,每个模型只能用于阐释人体感染的某一方面,例如小鼠可以用于重现人体的医治进程,而兔子模型与人体的安排病理学特征相似。可是现在尚无模型可以一起模仿人体结核分枝杆菌感染谱系、结核病和医治进程。

盛行病学状况和高危人群

10 余年前的模型估量全球约有 1/3 的人口存在埋伏性结核感,实际上现有的办法尚短少以点评全球埋伏性结核感染。

现在,结核病的全球发病率从南非的4.2%,越南的1.7%到美国的0.03%,不尽相同。跟着曩昔15年内全世界结核病医治的广泛展开和生化条件的遍及进步,结核分枝杆菌感染的风险或许在许多区域都有所下降,因而现在全球埋伏性结核感染的担负尚不断定,需求从头点评。

未医治的呼吸道结核分枝杆菌感染是活动性结核病的重要传染源,将近 1/3 的家庭触摸者被感染。家庭触摸者感染的风险要素包括:所触摸的患者病情严峻、触摸时刻长、与患者近距离触摸时通风条件差和紫外线照耀短少。埋伏性结核感染的再活动也是新病例的重要来历,特别是在结核病低发国家。

埋伏性结核感染是否开展为活动性结核病与细菌、宿主和环境要素均相关。据估测,不同结核分支杆菌菌株的致病才能存在差异,但该推论短少盛行病学数据的支撑。依据所触摸患者的疾病严峻程度及触摸的亲近程度揣度初始感染的菌量,与发病的风险直接相关。

婴儿和小年纪儿童的埋伏性结核感染的发病风险高于较大的儿童,关于大于5岁的儿童来说,发病风险与年纪简直无相关性。HIV感染者,运用TNF-α抑制剂,糖皮质激素,器官移植和骨髓移植的埋伏性结核感染者发病风险进一步升高。终晚期肾脏病的埋伏感染患者风险升高。

矽肺病患者和矽尘露出者开展为活动性结核病的风险相同升高,如南非兼并矽肺病的HIV患者是结核病暴发性盛行的人群。其他需求进行埋伏性结核感染干涉的高危人群包括:拘禁者、药物滥用者、流浪者、近期来自结核病高盛行国家的移民、老年人、医务工作者和医学生、糖尿病患者和TST近期阳转的患者。

表 1. 不同高危人群的活动性结核病机埋伏性结核感染的发病率

确诊

现在,尚无确诊埋伏性结核感染的完美的办法。TSTIGRA经过检测记忆性T细胞的反响间接地丈量结核分枝杆菌感染,提示宿主存在结核分枝杆菌抗原致敏性。这些检测办法通常被以为是可承受的,可是并不完美。

TST实验广泛运用且价格便宜,但在接种卡介苗的区域特异性差,且容易与环境中非结核分枝杆菌发作穿插反响,在免疫缺点患者中敏感性较差。别的需求患者2-5天内回来读取成果。此外,因为商场要素,现在全世界结核分枝杆菌素遍及短少。

IGRA(包括T-SPOT.TBQuantiFERON-TB Gold In-Tube)在体外丈量T细胞或许外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫反响,因而特异性高于TST近期屡次检测美国医务工作者发现,IGRA假性阳转(从阴性转为阳性)和假性阴转(从阳性转为阴性)高于TST。别的,IGRATST更贵,需求更多的实验室人员进行操作。

TSTIGRA在辨认开展为活动性结核病高危患者方面的才能较差,两种实验的阳性成果都不能牢靠地猜测未来发病,强阳性成果也并不意味着风险更高。在一项meta剖析中,IGRA阳性患者开展为活动性结核的兼并猜测值为2.7%TST阳性患者中为1.5%

在一项仅包括长时刻IGRA随访研讨(中位随访时刻为 4 年)的meta剖析中,发现阳性IGRA与之后开展为活动性结核病仅存在中等程度的联络,兼并IRR 2.10

在英国进行的一项为期2年的活动性结核病患者触摸者的前瞻性研讨发现,小于35岁的成年触摸者IGRA阳性与随后开展为活动性结核病的风险明显升高相关。因卡介苗的作用和再感染的存在,TSTIGRA的体现遭到研讨所在国家结核病盛行状况的影响。

CT作为胸部X线查看的重要弥补,可辨别埋伏性结核感染和活动性结核病。虽然现在没有规范的确诊埋伏性结核感染的免疫标志物,但越来越多相关趋化因子、肿瘤坏死因子、白介素、生长因子和可溶性受体正在不断的被发现,或许有助于进步确诊才能。

医治

埋伏性结核感染的医治方针是避免患者开展为活动性结核病。异烟肼口服6-12个月是重要的医治计划,有用性从60%-90%不等。

将美国上世纪50-60时代的相关数据进行从头剖析和树立模型,以为9个月的阶段最为适宜。可是一项包括11项研讨,触及73375例非HIV感染者的meta剖析提示,与安慰剂组比较,医治6个月与12个月的患者开展为活动性结核病的风险适当。

在承受抗病毒医治的HIV患者中,异烟肼防备与活动性结核病的发作率下降相关。WHO引荐:在结核病高盛行区域,HIV感染者至少承受36个月异烟肼单药医治,以替代终身医治。

其他有用的防备医治计划包括利福平单药医治3-4个月,异烟肼联合利福平医治3个月,或异烟肼(900 mg)联合利福喷丁(900 mg)每周一次,医治12周。前期发现利福平联合吡嗪酰胺防备医治计划在HIV感染者中有用,但发现或许在非HIV感染者中引起严峻的肝损害,因而不再引荐运用。

在一项多中心研讨中发现,利福平单药医治4个月的不良反响少于异烟肼单药医治9个月的患者。别的,包括利福平的计划可考虑用于异烟肼耐药结核病患者的触摸者。

研讨发现,每周 1 次直接督导下服药的利福喷丁+异烟肼联合医治12周计划作用与每天 1 次自服异烟肼9个月计划作用挨近,但服药的完结率更高(82.1% vs 69.0%)、肝毒性更小(0.4% vs 2.7%),虽因不良反响永久中止服药的份额高于后者(4.9% vs. 3.7%)。

在儿童中的研讨有相似的结论,可是肝毒性两组均无报导。在HIV感染者中该计划与异烟肼单药医治作用适当。近期研讨发现利福喷丁±异烟肼与抗病毒药物依法韦仑共服,并不会下降后者的抗病毒作用。

固定剂量制剂利福喷丁(300 mg+异烟肼(300 mg)的片剂有望赶快进入商场,简化医治。假如利福喷丁价格进一步下降,且不需求在DOTS下进行,将进一步下降本钱。现在3个月的利福喷丁+异烟肼计划并不引荐用于2岁以下的儿童、正在承受抗病毒医治的HIV感染患者和孕妈妈。

在触摸耐多药结核病患者的触摸者中,尚无满足依据证明这些计划有用。

表 2. 埋伏性结核感染防备医治常用计划的效果和不良反响

临床点评及监测

埋伏性结核感染的临床干涉从TST/IGRA检测以及胸部印象学检测扫除活动性结核病之后开端。承受防备医治的患者需求点评或许的药物毒性,活跃寻觅或许呈现的不良反响的症状和体征,如黄疸、腹痛、严峻吐逆或许发热。

肝毒性和肝炎是抗结核药物相关的严峻不良事情。但现在关于是否进行基线检测和合理的肝功用检测频率仍无结论。监测的频率取决于临床适应症和患者的个人史,及卫生资源。基线检测对后期临床点评更有利,承受抗HIV病毒医治的患者、怀孕和产后妇女、酗酒者以及长时刻承受有肝毒性药物的患者优先考虑惯例的肝酶监测。

需求鼓舞患者承受和完结防备医治的全程。在加拿大的一项研讨中,主张进行防备医治的患者中,有17%的患者回绝医治。医治完结率从19%-96%不等,未完结医治的原因需求全面点评。可依据患者的不同需求,用不同的鼓舞办法去进步医治的承受度和完结率。

攻略

不同风险人群的潜在结核病盛行状况、当地可用资源以及防备医治的本钱-效益这几个方面的要素可用来辅导埋伏性结核感染的医治。例如,在资源有限且结核病发病率较高的国家,优先考虑最或许开展为活动性结核病的人群(如HIV感染者,触摸结核病患者的5岁以下儿童)。

临床医师需求参阅世界和国家攻略,可是结核病低发国家的攻略在高危人群、筛查办法和医治计划的挑选上各不相同。简略的、有循证医学依据的临床流程将会十分有用,大型的干涉项目需求有记载和陈述体系,这对监测医治中和医治后监测活动性结核的发作和点评项目的有用性十分有用。

未来的研讨方向

更好地了解埋伏性结核感染的发病机制是重要的研讨内容,关于生物标志物的发现和确诊实验的确诊及猜测才能的进步有重要作用。牢靠的动物实验模型可以加速生物标志物、新的医治计划和医治性疫苗的研讨。

阶段更短、不良反响更少的新药和新计划将便于防备医治的大规模展开。糖尿病患者、酗酒者、吸烟者和耐多药结核病患者触摸者承受防备医治的利害需求进一步研讨。新的结核病确诊实验、防备医治计划和疫苗开展将会发作巨大的公共卫生利益。

埋伏性结核感染的确诊和医治关于结核病的操控十分重要。模型显现,假如每年8%的埋伏性结核感染的患者可以得到永久维护,则至2050年全球结核病发病率将会削减至2013年的1/14

对埋伏性结核感染的发病机制了解不完全,短少抱负的确诊实验和医治计划,这些问题需求更多的尽力和多学科的协作来处理。一起,需求对埋伏性结核感染的全球担负从头进行点评,让临床医师和大众更好地了解埋伏性结核感染问题的严峻程度。

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