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直肠癌诊疗规范2017 NCCN 直肠癌指南更新要点解析(2017v1)

来源:[db:出处] 2021年08月04日 16:27   作者:fashion 直肠癌诊疗规范2017 患者 术后

2016 年 11 月 23 日,NCCN 在线发布了 2017 版结肠癌和直肠癌临床实践攻略,和 2016 年 V2 版比照,呈现了许多现在临床热点问题的引荐更新,在结肠癌临床实践攻略里加入了有争议的左右半肠癌分子靶向药物引荐方案。最重要的是,直肠癌临床实践攻略,对临床上具有争议的恶性息肉处理、T3 直肠癌医治办法、mCRC 新辅佐化疗方案、免疫医治等给出了清晰的更新引荐。以下是笔者对 2017 版直肠癌 NCCN 攻略更新的首要内容予以解析。

1. 恶性息肉部分切除后病理提示高风险者,追加了放化疗,是否还需要行为腹直肠切除术?

恶性息肉(癌细胞滋润穿透黏膜肌层抵达黏膜基层 pT1)部分切除后病理提示高风险(切缘阳性、淋巴血管侵略、分解程度差、sm3 等)患者的后续医治一直是临床上比较有争议的问题。

尽管 2016 版 NCCN 攻略主张对具有预后不良的组织学特征者(病理提示高风险),即便术后追加了放化疗,也应该考虑行为腹直肠切除术以确保能够行淋巴打扫。可是,2017 版攻略给出挑选性引荐。

部分切除术后病理提示高风险患者放化疗今后依据状况能够有 3 种挑选

(1)CR 患者监测随访(新引荐)
(2)追加经腹直肠切除术
(3)FOLFOX/CAPEOX 方案辅佐化疗(新引荐)

这是 NCCN 攻略初次引荐 CR 患者调查等候 (watch-and-wait),估量这个引荐很快会应用于其它不同分期直肠癌辅佐医治后的 CCR 患者。

2. 术前临床评价与术后病理分期不相符,怎么处理?

尽管直肠癌现在运用 ERUS、CT、MRI 和 PET-CT 进行术前评价,评价的准确性有了显着的进步,可是依然存在 20% 左右的评价缺乏和评价过度。

直肠癌患者往往涉及到放疗,假如评价缺乏的患者术后追加放疗,那么患者急慢性毒副反应显着较术前放疗添加;而假如评价过度,那就可能发生过度医治。

2016 版 NCCN 攻略对术前评价 cT1-2N0M0,术后 pT3-4N0M0,均引荐术后放化疗。但是,2017 版攻略引荐:依据状况能够有 3 种挑选

(1)监测随访(新引荐)
(2)辅佐化疗(新引荐)
(3)辅佐放化疗

临床医生能够结合患者状况,能够挑选其间一种方案。从这儿咱们能够看出攻略引荐放疗的力度显着下降(不管术前或许术后)。

一起,笔者个人以为该条引荐还能够用于术前评价 T3 的患者,特别是 MRF 阴性 T3 患者主张不需要术前新辅佐医治,术后 pT3N0M0、CFM 阴性、即便术前没有新辅佐医治,主张不需要术后辅佐放化疗,只需要监测随访。

此外 2017 版攻略删去了「术前承受过辅佐医治的患者,不管术后病理分期状况怎么,均因承受术后辅佐医治」的引荐。从这儿咱们能够了解,术后需不需要辅佐医治,首要依据术后的病理状况,和术前有无承受新辅佐医治无直接关系。

3. 可切除 mCRC 新辅佐化疗方案

2017 版 NCCN 攻略将 mCRC 新辅佐化疗方案直接更新为 FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI,删去了分子靶向药物的引荐。

我个人不赞同 NCCN 关于在新辅佐化疗中彻底删去靶向药物的更新。很显然,为什么不行切除的患者转化医治能够引荐加分子靶向药物,而可切除患者不引荐,这好像存在对立。

mCRC 患者辅佐医治靶向药物的挑选,不应该只依据肿瘤可不能够切除来挑选需不需要加靶向药物,首要还要结合肿瘤的生物学行为、疾病的程度。

个人主张参阅 ESMO 攻略的观念比较合理,必定要从「技术标准」和「预后信息」两个维度来参阅决议方案,关于预后很差(评分 4~5 分)的技术上「可切除」mCRC,术前新辅佐医治不应该扫除靶向药物,拥护陈功教授的观念。

4. 免疫医治:何去何从

2017 版 NCCN 攻略中初次将免疫查看点抑制剂 PD-1 单抗 Pembrolizumab 和 Nivolumab 引荐独自用于具有 dMMR/MSI-H 分子表型的,12 个月内进行 FOLFOX 或 CAPOX 医治的,不行切除的 mCRC 的转化医治或许辅佐医治。

尽管许多学者以为 PD-1 单抗为正陷于医治窘境中的 mCRC 带来了突破性发展,它敞开了免疫医治的另一个新思路—依据基因/标志物富集的「精准」免疫医治。

但是,最近 The Lancet Oncology 近期报道了 Stéphane Champiat 和搭档的一项新研讨。该研讨发现,部分肿瘤患者在承受了 PD-1/PD-L1 单克隆抗体医治后,癌症的发展加快了,这引起了广泛的注重和 PD-1/PD-L1 研讨人员的注重。

该项研讨提醒了一小部分肿瘤患者运用 PD-1/ PD-L1 抗体后,呈现出疾病高度发展的形式(HPD)。HPD 结果与年纪明显相关,HPD 患者遍及年纪较大,尤其是 65 岁以上较多。数据显现,19% 的 65 岁以上的患者有 HPD,但只要 4% 的 64 岁以下患者有 HPD。这项发现引起了人们对晚年患者(> 65 岁)医治的注重。笔者关于 PD-1 / PD-L1 抗体单一医治 mCRC 持慎重达观情绪。期望后续进一步研讨提醒这种现象的原因。

5. 医治后随访:III 期术后 CT 查看频率下降

2017 版 NCCN 攻略初次提出依据不同的分期采纳不同的随访方案。关于 I 期患者引荐结肠查看随访就能够了。II、III 期患者术后 2 年内的胸腹部 CT 查看频率从本来引荐的 3~6 月/次下降到 6~12 月/次。

随访方案的调整,更显现肿瘤防治的个体化。从这一点咱们能够看到全球医疗正转入「价值导向」的形式。

以上这 5 项攻略内容的更新,自己以为是 2017 年 NCCN 直肠癌攻略最重要的更新,大多数是现在临床医生注重和评论的焦点,可能会影响现在临床医治战略的拟定。

本文作者:李绍堂(点此进入作者专栏),温州医科大学隶属榜首医院普外科

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