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肘关节脱位复位图解 总述:陈旧性肘关节骨折脱位或半脱位的诊治

来源:[db:出处] 2021年08月02日 12:38   作者:fashion 肘关节脱位复位图解 肘关节 尺骨

受伤2周以上的陈旧性肱尺关节脱位或半脱位的医治十分困难。美国明尼苏达州的Neal C. Chen教授经过剖析现有的文献资料对该类型损害进行归纳总结并提出相应的医治准则,其研讨成果宣布在2014年8月的JBJS上,现全文翻译如下。

要害

一、伤口性肘关节不稳存在多种类型有利于协助医师认知哪些安排结构受损

二、受伤2周后呈现的持续性脱位或半脱位的患者运动功用康复欠安并且更简略呈现不良并发症

三、医治的首要意图是重建肱尺关节安稳康复肘关节运动功用

四、软安排的挛缩及疤痕、关节对位不良、骨折变形愈合、关节软骨面的损害和尺神经的病变均会形成肘关节的运动受限和痛苦

五、生物力学和临床研讨支撑运用桡骨头置换和/或尺骨冠突重建术来医治骨质残缺的患者

关于受伤2周以上兼并肱尺关节脱位或半脱位的肘部骨折,不管初度医治仍是进行返修手术都是困难。咱们对这种损害的知道来自于病例报导、专家定见以及其他一些大宗的伤口性肘关节不稳及其并发症的研讨报导,异位骨化、肘关节生硬、尺神经病变等是伤口性肘关节不稳的并发症。本文首要是经过现有的文献资料对该类型损害进行归纳总结并提出相应的医治准则。

原始损害

不管受伤时刻长短,都必需了解原始的损害类型,然后辨认损害的部位和潜在的危险。急性伤口性肘关节不稳的首要为下述6种类型(表1)。

表1 形成肱尺关节脱位的损害类型

损害类型

受损的结构

肱骨关节脱位类型


   单纯的肱尺关节脱位

MCLLCL

   肱尺关节脱位兼并桡骨头或桡骨颈骨折

MClLCL和桡骨头或桡骨颈骨折

   肘关节恐惧三联症

MCLLCL,桡骨头或桡骨颈骨折,尺骨冠突骨折†

   肱尺关节脱位兼并肱骨小头滑车骨折

MCLLCL ‡,肱骨小头和或肱骨滑车骨折

肱尺关节半脱位类型


  内翻后内侧不稳

LCL/或尺骨鹰嘴骨折,兼并尺骨冠突前内旁边面骨折

  尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位

尺骨鹰嘴骨折,尺骨冠突基底部骨折

尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位

尺骨鹰嘴骨折,尺骨冠突基底部骨折,或许一起存在LCL损害(50%的该种损害存在LCL损害)

MCL=肘关节内侧支撑带 LCL=肘关节外侧支撑带 †有时为前外侧 ‡一般为LCL从肱骨外上髁起点撕裂

桡骨颈骨折或桡骨头脱位

桡骨头骨折或桡骨颈骨折时外侧副韧带会一起存在损害,而内侧副韧带也有或许受损,而尺骨冠突和前侧关节囊则不会损害。

肘关节恐惧三联症

肘关节恐惧三联症即肘关节后脱位兼并尺骨冠突、桡骨头骨折,一起存在外侧副韧带的损害。尺骨冠突骨折或许为冠突尖的横行骨折,也有或许为触及冠突前外侧部的骨折(图1)。

内翻后内侧旋转不稳

尺骨冠突前内侧骨折一起伴有外侧副韧带的损害或尺骨鹰嘴骨折,然后形成肘关节内翻使呈现半脱位(图2)。

尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位

尺骨近端骨兼并前臂向前脱位至肱骨远端前方,而上尺桡关节无脱位。尺骨冠突一般在基底部发作骨折(图3)。

尺骨鹰嘴骨折兼并肘关节后脱位

尺骨鹰嘴骨折兼并前臂向后脱位。和尺骨鹰嘴骨折兼并肘关节前脱位类似,尺骨冠突在基底部骨折(图4)。尺骨鹰嘴骨折兼并脱位常常被误以为是Monteggia骨折或Monteggia骨折的变异。而Monteggia骨折的真实界说是指尺骨骨折兼并上尺桡关节脱位,而大大都的尺骨鹰嘴骨折并脱位时上尺桡关节联系是完好的。

肱骨小头或肱骨滑车骨折并脱位

肱骨小头部位的骨折不管是否延伸至肱骨滑车,以及是否兼并肱骨滑车骨折都会伴有关节囊韧带结构的损害,然后导致肱尺关节不稳(图5)。

关于受伤类型的了解能够协助医师了解哪些结构或许受损。有时,既往的手术医治或许只处理修正了部分损害结构而不是一切损害结构。

图1 正侧位X线显现肘关节恐惧三联症,桡骨头骨折、关节空隙增宽、尺骨冠突边际骨折

图2 内翻后内侧旋转不稳患者的CT三维重建后的肘关节正侧位印象,尺骨冠突前内侧骨折,桡骨头完好。

图3 尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位的正侧位X线。尺骨鹰嘴骨折,尺桡骨相关于肱骨远端向前半脱位

图4 尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位的侧位X线及CT三维重建印象。尺骨近端破坏性骨折,尺桡骨近端相对肱骨远端向后脱位。

图5 肱骨小头肱骨滑车骨折兼并肘关节脱位

图6 A B C,O’Driscoll尺骨冠突骨折分型 6A:1型 尺骨冠突尖横行骨折6B: 2型 尺骨冠突前内侧骨折 6C:3型 尺骨冠突基底部骨折

清晰肘关节不安稳的类型

X线片上或/和CT片上的尺骨冠突骨折块及其形状是断定伤口性肘关节不稳的最重要要素。有人提出尺骨冠突骨折的分型为三种:1型,冠突尖横行骨折;2型,尺骨冠突前内侧骨折;3型,尺骨冠突基底部骨折(见图6)。Adams等人发现发作肘关节恐惧三联症时还存在别的一种尺骨冠突骨折类型,斜型前外侧骨折。Doomberg和Ring研讨证明尺骨冠突骨折的形状与骨折不安稳类型有密切联系。1型骨折多易发作于肘关节恐惧三联症。2型骨折时预示肘关节内翻后内侧旋转不安稳,3型损害则和尺骨鹰嘴骨折并肘关节脱位密切相关。

全体效果

受伤超越2周的肘部骨折兼并陈旧性肱尺关节半脱位或脱位十分罕见。很少的一些回忆性病例报导其效果成果肘部活动规模和肘关节评分方面并不共同。在阅览文献时需留意以下几点,十分要害:(1)现有的文献报导其病例跨度超越30年,其医治办法也在不断发展。(2)文献报导中的病例骨折性质并不共同。(3)许多状况下患者需求进行返修手术医治。(4)文献宣布时刻不同,功用效果评价办法也一向都在改动(表2)。

表2 肘关节骨折兼并陈旧性半脱位或脱位的医治成果

在上述7个病例报导中,随访的均匀时刻从1.5年至5年不等,归入的患者从5例到21例。大都患者曾进行过手术医治。肘关节的均匀伸直规模为22°至35°,均匀委曲规模为111°至129°,均匀旋后为43°至76°,均匀旋前为57°至76°。医师评价的Mayo肘关节功用评分(MEPS)均匀为64至84,可被认定为效果可或好。有2例病例报导选用患者自我评价的DASH评分,分别为15和23。一切的研讨均发现大大都的患者在后续X线片上存在轻度的伤口性关节炎体现。

文献中供给了一些内容用于了解这些临床成果。年纪、肘关节活动度、痛苦是MEPS、Broberg-Morrey评分、美国肩肘外科医师评分(ASES)的首要猜测要素。既往手术次数、肘关节活动度、痛苦、尺神经病变则和DASH评分密切相关。现在还没有依据显现在不同骨折类型之间效果存在显着差异。

影响效果的要素

受伤到医治的时刻

从开始受伤到承受终究医治的时刻距离长短会显着影响临床效果。Papandea等人运用手术办法医治21例触及尺骨冠突的陈旧性肘关节骨折-脱位,有13例患者(62%)获得了满足效果,MEPS评分大于74。这13例患者中只要1例患者是在初始受伤超越7周后承受的重建手术医治。S?rensen和S?jbjerg相同发现那些在受伤后小于6周内承受医治的患者MEPS评分显着进步。

缩短推迟等待时刻也会显着影响效果。Lindenhovius等人比照研讨受伤时刻两周内和两周以上承受医治的肘关节恐惧三联症患者,两周内承受医治的患者的肘关节屈伸活动度显着优于超越两周才承受医治的患者。

依据上述依据,咱们以为受伤两周内为急性期,受伤两周或两周以上则为非急性期。咱们主张关于急性损害应在5天内进行手术,2周内进行手术都会比较抱负,可是,依据咱们的经历,在处理这些损害时呈现推迟手术一般情有可原。假如不能在两周内完结终究的医治,则应尽或许的完结关节复位,并运用外支架或穿插克氏针固定暂时固定肱尺关节。

肘关节不安稳类型

急性单纯不安稳

大大都的肘关节脱位不会兼并骨折,可是一般在肱骨髁上部位的肘关节内外侧韧带复合体屈肌总腱和伸肌腱会遭到不同程度的损害。大部分的单纯急性肘关节脱位复位后能够获得安稳,韧带损害获得修正,功用康复杰出,肘关节能够自动屈伸。该医治观念被成功的运用于兼并骨折的急性伤口性肘关节不稳,其理念为肘关节脱位复位后,韧带能够获得修正。例如:在肘关节恐惧三联症中,需求修正外侧韧带复合体以保持肘关节复位,可是内侧韧带损害则一般不需求进行修正。关于办法复位后或手术医治后存在肱尺关节假性半脱位或轻度半脱位的患者,经过进行自动肘关节屈伸操练能够获得安稳的肘关节,可是需留意在4周内应防止内翻应力。

长时刻的不安稳

同心复位和前期运动的医治理念相同适用于受伤超越2周的肱尺关节半脱位或脱位(非急性期简略不安稳)患者。即使是受伤数月后,在不运用肌腱移植修正重建的状况下仍足以保持肘关节同心性安稳。Mahaisavariya等人运用切开复位穿插克氏针固定2至3周医治该类患者共72例,术中不修正或重建韧带,在术后均匀48个月时的均匀委曲弧度为82°,均匀委曲挛缩变形为40°。Jupiter和Ring报告了5例被漏诊的肘关节简略脱位的患者,运用切开复位、铰链式外固定架固定,将外侧韧带起点从头固定在肱骨外上髁。在术后均匀38个月时,肘关节安稳,均匀委曲弧度为123°,均匀委曲挛缩为13°。

以往,受伤少于4个月的肘关节脱位会在麻醉下进行办法复位并石膏固定。关于陈旧性脱位,医治办法还包含部分肘关节骨质切除术、筋膜成形术和切开复位肱三头肌延伸术。这些医治办法一般能够改进肘关节屈伸活动度,但仍会留传委曲挛缩。上述一切病例报导中有一个重要的发现,那就是陈旧性关节脱位的关节空隙被增生的安排填充而必需去除才干复位关节。

复发性肘关节脱位一般是因为肘关节外侧韧带复合体未能在肱骨外上髁上愈合而导致,被归为外侧旋转不稳,需求从头缝合或重建外侧韧带复合体。一些学者运用肌腱移植重建韧带来处理伤口后的肘关节持续性半脱位或脱位。Papandrea在他的21例病例研讨中对5例患者修正重建了肘关节外侧韧带复合体。Ring医治的13例患者中也有2例患者修正重建了外侧韧带复合体,可是肌腱移植重建的习惯症和优势并不清晰。Malone等人内行异位骨化去除手术时因为存在内侧韧带不稳而修正重建肘关节内侧韧带以防止进行外支架固定。

兼并症

少于两周的脱位或半脱位会导致肘部软安排结构呈现改动,只是经过修正重建桡骨头或尺骨冠突骨折等骨性结构往往缺乏以康复保持肘关节的对位。依据现有的文献研讨,运用穿插克氏针固定或外支架固定暂时固定能够协助保持关节对位。

现在,那种办法的辅佐固定办法是最佳的暂时安稳没有达到共同。铰链式外固定架能够保持肘关节复位,利于软安排在肱骨髁上愈合和骨折或植骨的愈合,可是该设备很难操作。运用静态的外固定3至4周也足以保持关节安稳,可是任何一种外固定架都不便于穿衣,搭档存在不良并发症,如:钉道感染、螺钉开裂、桡神经损害。

运用石膏或外固定架固定肘关节,尤其是当肱骨和尺骨之间存在较大空隙的状况下。运用穿插克氏针固定肘关节3至4周能够很好的保持复位,可是需求运用上肢石膏固定维护克氏针,一起也存在感染性关节炎和克氏针开裂的危险。暂时性的桥接钢板固定也曾被成功的用于保持关节安稳。

挛缩和生硬

关于肱尺关节联系得到康复后的伤口,骨当性结构修正愈合之后,经过切开或关节镜下松解能够进步肘关节的活动度。在许多病例报导中异位骨化切除手术能够获得成功。放疗被以为是异位骨化切除术的一种辅佐办法,可是,关于急性骨折,运用放疗防备异位骨化会添加骨折不愈合的发作率。S?rensen和S?jbjerg运用口服三周消炎痛防备异位骨化,可是,他人的的研讨并未运用其他的防备药物。咱们在医治陈旧性肘关节半脱位或脱位时,进行异位骨化切除手术时并不运用防备异位骨化的医治。

关于肘关节半脱位或脱位这类的损害,挛缩、异位骨化、肘关节不安稳或许一起存在。需求留意这些要素会阻挠肱尺关节复位。并且,切除异位骨化或行挛缩松解手术或许潜在的导致后期呈现肘关节不稳。

关节损害

简直一切的伤口性陈旧性肘关节半脱位或脱位的患者都会呈现伤口性关节炎。可是印象学体现和临床症状并不必定相符。并且,不同的骨科医师运用Broberg-Morrey办法评价肘部关节炎的共同性也不抱负。

一般状况下,大大都的健康并活泼的患者在进行肘部手术之后能够耐受软骨损害。假如该类患者存在彻底的关节面残缺,则能够运用关节置换手术进行处理,可是部分患者会残留肘部痛苦和不稳。关于一些关节软骨损害和严峻关节炎的患者也能够运用全肘关节置换手术进行医治。

尺神经病变

尺神经病变能够对肘部骨折术后形成负面影响。Mckee等人翻修医治20例失利的肘关节时一起进行尺神经松解手术。在术前,有10例患者存在McGowan III级的尺神经改动(一个或多个内涵肌瘫痪),在进行了肘部翻修手术并尺神经松解手术之后,10例中有7例患者进步到I级(无显着的肌力下降),别的3例则康复至II级(肌力削弱但不是瘫痪)。

Antuna等人相同以为尺神经病变会影响肱尺关节置换手术医治原发性骨性关节炎的效果。在随访到的45例患者(46例肘关节)中,13例患者术后存在尺神经症状,其间6例患者在术前并无尺神经症状。作者主张在术前假如肘关节委曲°<100°时应行尺神经减压手术。可是关于该办法的观念并不共同,一起,也不清楚是否适用于伤口患者。在医治陈旧性肱尺关节半脱位或脱位的患者时,不管肘关节挛缩程度怎么,咱们一般进行尺神经松解和搬运手术。

骨量缺乏

陈旧性肘关节半脱位和脱位一般存在桡骨头和尺骨冠突骨量缺乏,移位的肱骨滑车和肱骨小头压榨软骨导致桡骨头和尺骨冠突软骨和骨质的磨损。

桡骨头

有依据显现一切的肘关节脱位都存在肘关节内侧韧带和外侧韧带的部分损害。但呈现肘关节陈旧性半脱位或脱位时,能够以为韧带安排存在必定程度的损害。Morrey等人以为当内侧韧带缺乏以保持肘关节安稳时,桡骨头则可协助保持肘关节安稳。因而,为了保持肘关节外翻安稳性则应进行保存桡骨头或进行桡骨头置换手术,以促进肘关节内侧韧带或其他软安排结构在正常的长度上得到修正。

在骨折愈合之后,依据桡骨头或桡骨颈骨折破坏状况进行修正或关节置换手术。两部分的桡骨头或桡骨颈骨折时能够进行修正重建的,可是假如存在骨折不愈合或变形愈合肘关节不安稳的时分则应进行桡骨头假体置换。

生物力学试验研讨标明,单极假体比双极桡骨头假体更安稳。一些病例报导显现运用单极或双极假体均可获得中长时刻的抱负效果。双极假体设计会导致晚期呈现骨溶解,而单极假体则会呈现一些肱骨小头的改动和桡骨颈部位的放射透亮影。

尺骨冠突

有人进行生物力学试验企图模仿尺骨冠突损害的影响。Closkey等人报导,当>50%的尺骨冠突被切除之后,和对照组比较,在100N的负荷下尺骨相对肱骨显着向后移位。咱们关于肘关节不安稳的知道在不断发展,旋转应力的影响也被考虑应用于生物力学模型。Schneeberger等人发现去除桡骨头、外侧尺侧韧带和30%的尺骨冠突今后,在后外旋负荷的效果下并缺乏以形成肱尺关节脱位。经过桡骨头置换和外侧尺侧副韧带修正能够康复肘关节安稳。可是当去除50%的尺骨冠突今后,则需求进行桡骨头置换、外侧尺侧副韧带修正和重建尺骨冠突来康复肘关节安稳。Pollock等人研讨发现假如尺骨冠突前内侧骨块>5mm,将肘关节外侧韧带修正重建至肱骨外髁并不能康复肘关节安稳。

为了修正尺骨冠突,有多种办法的植骨办法被报导,包含:去除的桡骨头、髂嵴、尺骨鹰嘴尖、同种异体骨。在进行尺骨冠突重建手术的一起,需求进行其他的手术,包含:铰链式肘关节外固定、桡骨头切除或置换,韧带修正或重建等。Papandrea等人报导了4例尺骨冠突重建手术,其间2例运用桡骨头移植,1例患者运用异体桡骨头、1例患者运用尺骨鹰嘴移植,。在术后均匀5年的随访时,均匀MEPS评分为45(规模35-65)。2例患者因为移植骨被吸收而手术失利。

Riet等人报导了6例尺骨冠突移植修正重建的病例,均匀随访54个月,依照MEPS评分显现1例患者效果为优,1例为良,2例可,2例差。5例患者的移植骨与尺骨交融在一起,有1例则被吸收。Ring等人运用异体桡骨头移植医治8例患者,均匀MEPS评分为83(规模65-100)。4例患者为肘关节恐惧三联症,术后效果优秀,而别的4例患者尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位的患者的效果则为1良3差,这意味着尺骨冠突重建的成果或许和原始肘关节不安稳的类型和尺骨冠突残缺的巨细有必定联系。

医治办法

尽管导致肘关节陈旧性脱位或半脱位的损害类型存在很大不同,可是能够依照图7所示的办法挑选进行医治。术前需求详细了损害机制、包含植入物在内的既往手术状况、尺神经的方位以及当时的症状。细心评价印象学成果,包含X光片和限制金属影后的CT及三维重建。既往手术中置入的内固定物或许需求去除。

图7 陈旧性肘关节骨折并半脱位或脱位的医治流程。需求考虑开始受伤时桡骨头、尺骨冠突的骨折状况以及受伤的时刻距离 ORIF=切开复位内固定

手术医师需求做好预备去除桡骨头植入物(假体),并了解其是骨水泥型仍是压配型,以及假体骨床是否疏松。假如尺骨冠突也已进行固定,则需求预备适宜的螺钉和内固定去除器械。标明异位骨化的方位。手术切断应结合之前的切断并习惯之前存在的血管蒂皮瓣。辨知道别尺神经并在术中全程给予维护,一般需求将其搬运至皮下。术中运用神经影响器关于该类患者会有协助效果。尽管抱负的办法是暴露的时分保存韧带在骨上的附着点,可是术中一般需求经过韧带空隙暴露肱骨髁上的韧带附着点和完结手术暴露。假如存在肘关节挛缩,则需求从肱骨上牵开关节囊或进行关节囊松解来复位肘关节。

一旦承认进入关节,因为长时刻的脱位,在关节软骨表面会掩盖一层增生安排,需求去除以承认原先的本身软骨。完结肱尺关节复位今后,在进行骨质结构的处理。假如桡骨头无法修正重建,则需去除桡骨头进行假体置换,必要的时分能够用去除的桡骨头修正重建尺骨冠突。预备桡骨颈,假如存在之前手术的桡骨头假体,一般需求去除假体,以利于暴露尺骨冠突和肘关节前侧结构,之后再从头进行置换。假如需求进行尺骨冠突的修正重建,能够运用桡骨头进行重建,假如桡骨头骨质缺乏的时分也能够运用髂嵴、尺骨鹰嘴、异体骨进行植骨重建。

运用铰链式外固定架的时分要在肱骨远端横行钻入克氏针。然后修正重建肘关节韧带安排。复位肘关节,假如需求,能够运用穿过肱骨和尺骨的横行克氏针进行辅佐复位。此刻,应尽力在恰当的软安排张力状况下修正一切的韧带安排。放置衔接铰链式外固定或静态外固定架。假如忧虑放置外固定架后仍存在肘关节不稳,能够运用克氏针穿插固定肱骨和尺骨并留置3至4个星期。

未来的研讨方向

未来的研讨需求搜集多中心的研讨数据并要点重视一下几个具体问题:(1)静态外固定或动态外固定固定哪个更有优势?(2)运用肌腱移植是否真的有意义?(3)哪种尺骨冠突重建办法最好?此外,新的医治技能正在不断发展,在未来处理肘关节陈旧性脱位或半脱位时或许会发生必定影响,但需求进一步的评价。

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