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动静脉变形严峻吗 杂乱颅内动静脉变形:经静脉栓塞医治经历

来源:网络 2020年12月01日 17:20   作者:fashion 动静脉畸形严重吗 静脉 栓塞

颅内动静脉变形(AVM)以动脉和静脉间高流量的反常血管巢结合为特色。Lasjaunias 等对 AVM 的血管构建进行研讨,以为 AVM 的血管特色包含反常动脉,血管巢内血管瘤,血流相关性动脉瘤及出血源的曲张静脉。颅内 AVM 常有反常的血管构成及血管重建,因血管内缺少正常的平滑肌,是发作决裂出血的原因。最新研讨发现,前期出血、深部 AVM、及相关动脉瘤的构成都是 AVM 出血的危险要素。

AVM 的医治办法取决于血管结构的特征、部位及症状体现。现在医治 AVM 的办法首要有:显微外科手术、血管内栓塞及放射医治。可是,尚无断定的定论证明哪一种办法最佳。AVM 医治的方针在于消除血管巢,下降反常血流量,使出血的危险减小。

显微外科切除颅内 AVM,首要需求解剖出供血动脉并炙烤,彻底阻断供血动脉之后,结扎引流静脉,才干称之为彻底切除。传统的血管内介入,首要也要栓塞供血动脉,假如栓塞物提早进入引流静脉会引起灾难性的结果,如动脉怒张和大出血。放射医治,虽然前期静脉阻塞的发作率很低,但发作后引起的结果相同很严重。

近期,美国斯坦福大厦神经外科学教授 Choudhri 等,在 Neurosurgery 杂志上,对经静脉入路栓塞医治颅内 AVM 的开展来源,医治优劣势,现在运用开展及未来开展等方面进行了具体的论述。

经静脉医治 AVM 的根由

跟着血管内介入技能的进步,20 世纪 80 时代开端呈现了经静脉入路医治硬脑膜动静脉变形的办法。Halbach 等首要报导了经静脉栓塞硬脑膜动静脉瘘及颈内动脉海绵窦瘘的成功病例,随后,经各种静脉入路栓塞大脑大静脉变形病例的相继报导,为经静脉入路医治颅内 AVM 奠定了根底。

可是,经静脉入路医治动静脉瘘的经历并不能成功的用于 AVM。经静脉入路医治颅内 AVM 面对的最大应战是,需求在反常血管巢彻底栓塞之前不能阻塞引流静脉。

Houdart 依据动静脉变形的血管特征,将其分为三类:动静脉之间血管巢内的大血管直接分流;其次,小动脉分支组成的滋补动脉经过血管巢分流到粗大的瘤样引流静脉;终究是小动脉分支组成的滋补动脉经过血管巢分流到小的很多的引流静脉。


图 1. 颅内 AVM 血管构筑的分类。A:动静脉之间血管巢内的大血管直接分流;B:小动脉分支组成的滋补动脉经过血管巢分流到粗大的瘤样引流静脉;C:小动脉分支组成的滋补动脉经过血管巢分流到小的很多的引流静脉

神经外科医生在切除 AVM 的手术过程中,经静脉逆行结扎或栓塞引流静脉,避免了对 AVM 周围重要功用区的损害。别的,经静脉入路医治外周 AVM 的施行,也为医治颅内 AVM 供给了经历。但经静脉入路能否医治颅内动静脉变形,仍因颅内 AVM 杂乱的血管结构和引流静脉的类型不同而面对应战。

实验模型

Massoud 等初次建立了经静脉入路医治颅内 AVM 的模型,在操控性低压状态下,经静脉入路逆行成功栓塞血管巢。阐明,在操控性降压状态下,经静脉入路也可使栓塞剂抵达 AVM 的血管巢内。

Massoud 等后期运用猪为实验动物,制作了 AVM 模型,证明暂时性阻断供血动脉,经静脉打针造影剂后,能够添加血管巢内的充盈。这项实验为经静脉入路医治颅内 AVM 迈出了很大的一步。

引流静脉的数目及巨细对技能的影响

经静脉入路首要需求确保的是,在反常血管巢栓塞彻底前,必需求确保引流静脉的晓畅。从 Massoud 的动物模型,能够断定经静脉入路能够使栓塞剂进入血管巢而不发作反流。可是,确保医治成功的要害是,静脉内微导管的放置方位要尽或许的挨近血管巢,适宜的操控血流动力学。

别的,了解 AVM 的引流静脉类型,能够猜测静脉阻断后发作的结果。引流静脉的数目或许是影响手术安全的首要要素,有多条引流静脉的 AVM,经静脉入路相对安全。可是,引流静脉的增多,也是血管巢栓塞不全的潜在危险添加。因而,还需求进一步的研讨断定,血管巢巨细及引流静脉的数目,对栓塞剂逆行弥散入血管巢的影响。

操控性降压程度

全身性或部分下降 AVM 血管巢的压力是经静脉入路手术成功的要害,能使栓塞剂战胜供血动脉的压力弥散入血管巢。研讨标明,全身性降压后,供血动脉内血流速度及血流量的下降与血管巢决裂出血之间存在相关性。术中和术后操控性降压仍是避免 AVM 出血和水肿的重要措施。

Iwama 等报导了一例侧裂巨大 AVM,经过诱导性降压、低温,下降血管巢内的压力,确保了 AVM 的成功切除。腺苷的运用能够明显地并一过性的下降全身血压,答应栓塞剂能操控性的进入 AVM 血管巢。

医治 AVM 时,操控性降压的程度仍存在争议,血管巢两头的压力梯度,决议了栓塞剂逆行进入血管巢的量。

Massoud 在其动物实验模型中,操控血管巢两头的压力为零,使栓塞剂进入血管巢。Young 等研讨操控性降压医治 AVM 的机理时发现,栓塞医治过程中,动态监测动脉和静脉的压力,能够灵敏的调理全身的血压。别的,在逆行栓塞过程中,联合运用 TCD 血流监测和压力监测也是有协助的。

别的一种使 AVM 血管巢内血流中止的办法,是球囊暂时性阻断供血动脉。球囊阻断供血动脉后,下降了静脉内的压力,进步了血管巢内栓塞剂的充盈。这种暂时性阻断血流的办法,下降了血管巢两头的压力梯度,使栓塞剂误流入扩张软膜血管的危险下降。


图 2. 经动脉途径(A)和经静脉途径(B)医治颅内 AVM 的示意图

静脉血管解剖及穿通危险

静脉血管的解剖变异较多,静脉导管需依血管迂曲走行而极度曲折。别的,大脑皮层的静脉血管壁较薄,穿通或许性很高。动脉化的 AVM 静脉壁较厚,导管经过期相对安全。

虽然微导管和线圈技能,已能安全的用于大脑皮层静脉和深部静脉体系,但把握静脉的解剖仍是至关重要的。在经静脉体系打针栓塞剂前,有动脉微导管和导丝护航含义严重。结尾可分离微导管的运用,极大的下降了栓塞后撤离微导管时撕裂引流静脉的危险。

栓塞剂的挑选

美国 FDA 答使用于颅内血管内栓塞的资料有:聚乙烯醇颗粒、乙醇、线圈、硅橡胶球体和丝线。

2005 年开端,用乙烯-乙烯醇共聚物-Onyx 医治颅内 AVM,这是一种缺少粘性的栓塞剂,沿着血管散布后开端聚合。可在数分钟至数小时内打针,到达操控性栓塞的意图。乙醇用于血管内栓塞,在于其能够损害血管巢内的内皮细胞,激活血栓的构成。α-氰基丙烯酸正丁酯是一种粘性聚合物,可在数秒内引起血管阻塞,不能用于动静脉栓塞。

跟着非粘性液体栓塞剂的研讨,用于经静脉入路医治 AVM 的安全性仍待点评。已有报导,Onyx 成功用于经静脉入路医治硬脑膜动静脉瘘,但有时需求静脉内球囊辅佐。

展望

现在,关于经静脉入路成功医治 AVM 的病例很少,仅仅将其作为传统医治办法失利后的弥补办法。大多数传统医治办法失利的 AVM,方位较深,不适宜手术医治,而且其出血倾向添加,供血动脉细微。

现在,血管内医治颅内 AVM 的首要报导源于欧洲临床中心。Kessler 宣布了 5 例经静脉入路栓塞 AVM 的病例。一切患者体现为出血。4 例患者 AVM 坐落幕上。因为不能经动脉栓塞供血动脉,而且不适合手术和放射医治,所以挑选经静脉栓塞 AVM。2 例患者既往承受过放射和经动脉栓塞医治。4 例患者医治后血管巢消失,栓塞剂首选 Onyx。

Consoli 等宣布了 Onyx 经静脉栓塞小且坐落深部 AVM 的经历,其间 3 例患者联合经动脉、经静脉入路,2 例仅选用经静脉入路,医治后一切患者的血管巢消失,无并发症发作。虽然这些报导阐明经静脉栓塞 AVM 安全性及治愈率较高,但作者并不引荐将经静脉栓塞作为一线医治办法。


图 3.  经静脉入路栓塞枕部 AVM 示意图。A,侧位像,球囊置于右侧大脑后动脉内暂时阻断血流。B,侧位像,在路图的引导下,微导管经直窦送入 AVM 引流静脉端。C,正位像,AVM 血管巢彻底栓塞,双侧大脑后动脉显影

Choudhri 教授以为经静脉入路是医治杂乱 AVM 的一种新办法,虽然其与经动脉途径医治 AVM 的准则不同,但两者的终究作用是相同的。现在,关于经静脉医治 AVM 的临床及动物模型经历尚缺乏,因而,仅将经静脉入路用于特别病例傍边。

承受经静脉入路医治 AVM 的患者,需求满意以下条件:

小的 AVM(<2 cm);AVM 有清晰的出血史;不适合手术医治和放射医治失利;不具备经动脉医治的条件:供血动脉迂曲,丘纹动脉及头绪膜动脉供血;仅有单一的引流静脉;只能挑选 Onyx 或其他非粘性栓塞剂;需求时能够暂时阻断供血动脉;联合动脉导管,进行实时血管成像;进行全身操控性降压,最好能够监测血管巢内压力,下降压力差。

定论

经静脉入路栓塞 AVM 是一种逆行栓塞血管巢的办法。Onyx 等新式栓塞剂在临床单个病例中的成功运用,提升了其在临床中医治 AVM 的可靠性。

现在,经静脉医治 AVM 的手术指证比较严厉,这或许跟着经历的堆集会逐渐改动。这项技能的不断运用,能够促进对咱们进一步知道 AVM 的生理学特色,对未来血管内医治 AVM 供给协助。

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