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双能X线 双能X线吸收法确诊骨质疏松症1例

来源:网络 2020年09月25日 13:40   作者:fashion 双能X线 患者 风险

 一名绝经患者(碧眼儿,69岁)经双能X线吸收法dual-energy X-ray absorptiomery, DXA扫描后显现脊椎骨密度(bone mineral density, BMD)下降而就诊于骨质疏松门诊(表1)。患者否定骨折或跌倒病史,39岁时停经,从不吸烟。

药物服用史:仅口服过钙片(600 mg)和维生素D(500 IU),每日两次。患者身高150 cm,体重55 kg(体重指数:24.4)。患者的甲状腺和甲状旁腺激素、维生素D、钙离子、血和尿蛋白电泳、尿氨基末端肽水均匀正常。患者不肯服用骨质疏松的处方药。

 表1 骨密度成果

                           BMD,a g/cm2                 T值b                      Z值c           腰1-腰4椎体          0.704                            -3.1                      -1.0左股骨颈               0.620                            -2.1                       -0.3全髋关节               0.798                             -1.2                      0.3

a 患者查看成果经过Hologic骨密度仪(Hologic公司) 取得。

b 分数以规范差小于同性别年青成人均匀值表明。

c 分数以规范差小于年纪和性别匹配的均匀值表明。  

问题:怎么解读这些查看成果呢?
A. 髋关节、股骨颈和椎体反常使得患者存在骨折的危险。
B. 独自的椎体骨密度改动即应视为骨折危险猜测目标,在做医治决守时应予以考虑。
C. 患者的BMD成果显现骨质疏松,用骨折危险猜测东西点评时显现有骨折危险,这点在评论医治计划时应当    予以留意。
D. 患者的Z评分显现其BMD为该年纪段的均匀值。因而,患者并没有骨质疏松。

答案 

C. 患者的BMD成果显现骨质疏松,用骨折危险猜测东西点评时显现有骨折危险,这一点在评论医治计划时应当予以留意。

查看的特色

许多骨密度检测办法可用来猜测骨折,但研讨最多的仍是放射性扫描检测BMD的DXA。

关于需求医治的BMD阈值设定现在尚无结论。专家的一致是,绝经后妇女首要部位(脊柱,髋关节/股骨颈)的DXA是2.5或规范差低于年青成人均匀值很多时(T值小于 -2.5)可确诊为骨质疏松。股骨颈BMD的规范差每下降1,髋关节骨折的相对危险大约添加2.5。

DXA软件是依据性别和种族匹配的相关材料核算T值。关于白种女人是否能代表整个集体还存在争议。现在,DXA的报销费用还缺乏50美元。

除了骨质疏松,骨密度下降还可见于其它状况,包含成骨不全症和骨软化症(因钙和维生素D摄入缺乏或反常代谢引起的骨骼脱矿质化)。至少有80种状况可引起继发性骨质疏松。这名患者停经史较早。病史、体格查看和首要查看成果并不支撑其它确诊。因而将她的椎体BMD下降确诊为骨质疏松。

曩昔,骨质疏松医治的主张仅依赖于BMD或许曾经的骨折病史。但是,美国一项大型行列研讨显现,DXA测得的股骨颈T阈值(2.5)猜测髋关节骨折的危险仅有64%的敏感性和84%的特异性,而且缺乏50%发作髋关节骨折的女人有骨质疏松。

对这个病例中,患者发作髋关节骨折的危险是年青健康女人的5倍。三种双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸)、雷洛昔芬和狄诺塞麦可下降其椎骨、髋关节和非椎骨骨折的危险。但是,应当慎重考虑骨折的肯定危险以保证医治是值得的。

其它的确诊办法

美国防备效劳工作组(United States Preventive Services Task Force)引荐运用骨折猜测东西作为小于65岁女人的初始挑选查看(早于DXA)。当与DXA联合运用时,两种东西在拟定医治计划时也显现出优越性(对C的回答)。Garvan核算法相对简略但研讨较少,该办法仅将年纪、从前骨折史和跌倒危险相加。

美国攻略引荐世界卫生组织(World Health Organization)骨折危险点评东西(fracture risk assessment tool, FRAX)(图 1)也包含宗族髋关节骨折史、继发性骨质疏松、糖皮质激素运用史、烟酒史,但或许会轻视了健康老年人的危险。关于这些医治东西是否会给髋关节或脊柱T值小于2.5的患者带来医治好处的依据还不清晰。没有一种东西比年纪和BMD猜测骨折更优越。

答案D是不正确的,由于Z值比较的是年纪匹配的女人,而且不适用于绝经后女人骨质疏松的确诊。答案B也不正确,由于FRAX没有独自使用脊柱BMD。答案A也是过错的,由于骨密度成果仍然是有用的,即使是脊柱和股骨颈体现纷歧时。

30%患者的脊柱和股骨颈T值至少有1个规范差的不同。在这种状况下,成果或许需求调整(例如,当脊柱T值小于股骨颈时,应进步10年骨折危险评分的10%到每个规范差中)。

大的骨赘可添加BMD,但不会添加骨骼强度。规范DXA(也称为平面DXA) 是二维的,矮个患者(例如,<148 cm)或许会人为形成骨密度减低。在儿童中对这种状况进行调整是很重要的,而且体积骨密度检测(一般用于研讨)可在成人中证明平面DXA的成果。

现在辅导继发性骨质疏松检测的依据还很少。对BMD处于其年纪段的患者而言,或许无需过度查看,而且骨转化符号物在其间的效果也不清晰。

 主张

美国攻略引荐,髋关节或脊柱T值小于或等于-2.5的患者需承受处方医治,T值在-1到-2.5之间的患者需依据骨折危险进行医治(骨质疏松引起骨折≥20%或髋关节有3%骨折的危险)。在加拿大,医治攻略首要依赖于骨折危险。

患者预后

咱们就该患者的DXA成果对患者给出了主张。调整后,她的骨质疏松骨折危险为13.2%。经过阿仑膦酸钠医治,她的危险约为6.5%到11.5%。患者推迟了阿仑膦酸钠医治。两年后,她的骨密度显现在查验的差错规模内有轻度下降。她并没有发作骨折。 


图1 用FRAX骨折危险点评东西点评的骨折危险成果。以一名设想患者做十年概率猜测。 

临床底线:丈量骨密度        DXA可辨认药物医治有用,用骨折猜测东西可改进骨折危险和医治好处。        骨折危险的核算仅运用了股骨颈的成果,但对与脊柱成果纷歧致的患者可进行调整(不同≥1个标            准差)。        现在的骨折危险核算简略易用,但并不比年纪和BMD独自使用更优越。


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