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难治性癌痛专家一致 晚年缓慢非癌痛药物医治我国专家一致

来源:网络 2020年09月09日 18:53   作者:fashion 难治性癌痛专家共识 疼痛 阿片

近期,我国痛苦医学杂志宣布《晚年缓慢非癌痛药物医治我国专家一致》一文,现收拾如下,供我们参阅学习。

概述

依据国际卫生组织(WHO)界说,亚太地区年纪 ≥ 60 岁者被称为晚年人,晚年人一般根底代谢率低,肝肾等脏器功用减退,且共病较多。缓慢非癌痛的界说:非肿瘤性疾病或损害引起的继续时刻超越 1 个月的痛苦。

跟着我国社会老龄化的趋势,晚年人缓慢非癌痛发作率升高,一起易发作因为镇痛药物运用不当而致镇痛缺乏或药物相关的并发症,不只严峻影响晚年人的日常日子,也给社会带来沉重的经济担负,因而亟须标准各类镇痛药物在晚年缓慢非癌痛患者的运用,拟定规范、合理、简明的镇痛药物运用准则。

流行病学和疾病担负

依据联合国经济和社会事务部人口司的计算数据,2015 年国际总人口约为 73 亿,估计这一数字到 2050 年将添加到 97 亿,晚年人(60 岁以上)的份额也将到达 21%。最新的《2010 年第六次全国人口普查首要数据公报》显现,我国 60 岁及以上人数挨近 1.78 亿(13.26%)。估测 2040 年该数字将增至 3.74 亿,占人口总数的 24.48%,我国将进入老龄化高峰期 。

跟着人口老龄化,缓慢痛苦的发病率也相应添加。据英国的一项数据计算,约 60% 晚年人遭到缓慢痛苦的困扰。患有缓慢痛苦的晚年人因为功用受限、郁闷和焦虑,导致其呈现社会外交才能下降、胃口下降和睡觉妨碍等,严峻影响日子质量,并添加医治费用。

病因

晚年缓慢非癌痛的常见类型包含:缓慢骨骼肌肉痛和神经病理性痛苦。引起缓慢骨骼肌肉痛的常见病因有骨关节炎、缓慢风湿性疾病、颈椎病、腰椎间盘杰出症、脊柱退行性疾病、骨质疏松症等。神经病理性痛苦可分为周围性和中枢性两种类型,前者首要包含带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、根性神经病变等;后者则主要包含脑卒中后痛苦、脊髓空泛症痛苦、压榨性脊髓病痛苦、脊髓损害性痛苦等。

晚年缓慢非癌痛的特色

流行病学研讨显现,50% 以上的晚年人患有 3 种以上的缓慢疾病。晚年人各器官储藏功用和代偿才能均显着下降,器官功用的下降会影响药物的临床药理学,如起效时刻、消除率、半衰期等。肝肾功用减退、药物敏感性改动和多药合用等要素作用下致晚年患者的药物不良反响增多,有报导称是整个成年集体的 3 倍。

别的,晚年患者因为生理或许疾病的原因发作了视力、听力及认知功用障碍和记忆力下降等,用药依从性较差。以上要素减小了镇痛药物的医治窗口,添加了准确描绘痛苦和不良事情的难度,成果患者或许被过度医治或治疗缺乏,加大了不良事情发作的危险。

痛苦点评

痛苦点评是痛苦医治的根底,晚年缓慢非癌痛的点评不只需求清晰病因和相关要素,并且需求考虑痛苦对身体功用和日子质量的影响。别的,因为年纪相关的认知功用妨碍、沟通困难、痛阈下降等要素,导致晚年缓慢非癌痛的点评存在必定的应战。以下是晚年人常用的痛苦点评量表:

(1)视觉模拟评分(viaual analogue scale,VAS),运用最为遍及,可靠性强,简略易行。

(2)数字等级评定量表(numeric rating scale,NRS),常用于点评痛苦严峻程度的主观目标,适用于无认识妨碍且语言表达正常的患者;操作简略,缺陷是不适用于数字概念不清楚的晚年人。

(3)Wong-Baker 面部表情量表 ,适用于沟通困难,认识不清或不能用言语准确表达的晚年患者,但易受心情、环境等要素的影响。

(4)功用性痛苦量表(faces pain scale, FPS),结合了片面和客观目标对痛苦进行分级点评,适合于晚年患者,特别是身体虚弱的晚年患者。

(5)神经病理性痛苦量表(neuropathic painscale, NPS),是准确有用的神经病理性痛苦点评东西,还能够用来点评医治作用。

医治

截止到现在为止,还没有一种完全治好缓慢疼痛的办法。缓慢非癌痛的医治意图不是到达完全无痛状况,而是经过操控痛苦到达患者可耐受的合理水平,注重患者身体的功用恢复,协助患者重新工作,恢复正常日子状况。缓慢非癌痛的医治是一个长时刻、继续的进程,临床关于晚年缓慢非癌痛医治首要选用归纳医治 ,包含药物、恢复、理疗、锻炼、心理医治以及微创技能等多种办法。

1. 药物医治

药物医治是操控痛苦的根本办法,医治痛苦药物,按药理学特色首要分为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDs)、曲马多、阿片类药物、复方镇痛药、抗郁闷药及其他。

(1)对乙酰氨基酚

是运用最广泛的药物之一,被欧美多个协会推荐用于晚年缓慢非癌痛的医治。经过按捺中枢神经系统中前列腺素的组成以及阻断痛觉神经末梢的激动而发挥镇痛作用,用于缓解轻度至中度痛苦。但用药过量诱导的肝毒性是对乙酰氨基酚临床运用面对的首要问题,即便在引荐剂量规模,某些具有肝脏根底疾病的患者,对乙酰氨基酚也可直接形成其肝脏损害 。

长时刻很多用药,特别是肾功用低下者,可呈现肾衰竭。镇痛日剂量不宜超越 2 g,阶段不宜超越 10 日。

(2)NSAIDs

作为临床上常用的解热镇痛药,NSAIDs 关于继续性痛苦的镇痛作用优于对乙酰氨基酚。该类药物首要经过按捺环氧合酶(COX)活性,削减前列腺素的组成发挥镇痛、抗炎等作用。依据对 COX 作用的挑选性,可将 NSAIDs 分为传统 NSAIDs 及选择性 NSAIDs(按捺 COX-2)。首要用于轻度至中度痛苦的医治。

常见不良反响有消化道损害、心脑血管疾病、肝毒性、肾毒性、肺毒性以及神经系统和皮肤的不良反响,即便是挑选性 NSAIDs 仍有添加消化道不良反响的危险。晚年患者是运用 NSAIDs药物的高危人群,处方 NSAIDs 时要考虑个别特色、服用阶段、药物剂量等要素,选用最低的有用剂量和尽量短的阶段以削减 NSAIDs 的危险。

美国晚年学会、英国晚年学会等国际组织拟定的晚年慢性痛苦患者用药相关攻略或一致中主张:临床上运用 NSAIDs 的一起应合作运用质子泵按捺剂或高剂量的 H2受体拮抗剂,以维护胃肠道。年纪超越75 岁、既往有胃肠疾病史、缓慢肾脏病史、心脑血管病史者应制止或防止运用 NSAIDs。制止晚年患者一起服用 1 种以上的 NSAIDs 类药物。

(3)曲马多

曲马多为人工组成的中枢性强效镇痛药,具有两层作用机制:①与吗啡受体结合,但亲和力很弱,对μ 受体的亲和力为吗啡的 1/6 000,对κ 和δ受体的亲和力仅为μ 受体的 1/25。②按捺神经元突触对去甲肾上腺素的再吸取,并添加神经元外 5-羟色胺的浓度,然后影响痛觉的传递,发作镇痛作用。

曲马多的镇痛强度为吗啡的 1/8 ~ 1/10,镇痛效应具有剂量依靠性,能够减轻缓慢痛苦带来的抑郁和焦虑症状。常用于中重度急缓慢痛苦。常见不良反响有厌恶、吐逆、头晕等,与剂量相关,应遵从从低剂量开端,逐步加量的准则。初始日剂量为 50 ~ 100 mg,每日 1 ~ 2 次;最大日剂量 400 mg。

考虑晚年人代谢率减低、肝肾功用下降的特色,主张晚年人恰当减量运用或延伸给药间隔时刻。慎用或防止运用作用于 5- 羟色胺能神经元或单胺氧化酶按捺剂等药物 (例如:三环类抗抑郁药、挑选性 5- 羟色胺再吸取按捺剂、单胺氧化酶按捺剂),防止呈现 5- 羟色胺归纳征。该药乱用率低,但也会发作身体依靠,需逐步停药。

(4)阿片类药物

阿片类药物在医治缓慢非癌痛中的位置越来 越遭到注重,美国痛苦医学会、美国晚年协会和英国晚年协会均引荐对中重度缓慢痛苦、躯体功用显着妨碍或其他医治无效的患者运用阿片类药物。阿片类药物经过作用于中枢与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用。

阿片类药物具有不引起脏器器质性病变等长处,常见药物包含强阿片类药物吗啡、羟考酮、芬太尼;弱阿片类药物可待因;阿片受体部分激动剂丁丙诺啡等。阿片类药物的常见不良反响有厌恶、吐逆、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸按捺等,除便秘外,其他不良反响大多是暂时性或可耐受的,能够预防性给予通便药物,防备便秘的发作。

对未服用过阿片类药物的晚年患者,应在处方前问询患者是否有晕车(船)史,必要时可防备性给予甲氧氯普胺等止吐药,防止厌恶、吐逆等不良反响。用药时,应留意肾功用不全、高钙血症、代谢反常、合用中枢性冷静药物等要素的影响。添加阿片药物剂量时应慎重,以防止因药物过量引起的呼吸按捺危险。运用阿片类药物的患者痛苦程度应为中度到重度,没有阿片类药物乱用史。患者须签署知情同意书。准时给药,以功用改进、缓解痛苦为意图。

要注重用药物不良反响,并点评药物依靠性,平衡阿片类药物及其他医治的作用和潜在危险,呈现不可耐受的不良反响时应减量、轮替或停用阿片类药物。丁丙诺啡作为μ 阿片类受体部分激动剂,具有发作药物依靠呼吸按捺危险低一级优势。其长效制剂丁丙诺啡透皮贴剂具有 7 天继续开释,依从性高,晚年、肾功用不全者不需调整剂量等特色,用于晚年缓慢非癌痛医治有必定的优势。

(5)复方镇痛药

对乙酰氨基酚、NSAIDs 与阿片类药物在镇痛方面有相加或协同作用,制成复方制剂后,单药剂量削减,镇痛作用增强、不良反响削减,适用于中度至重度痛苦。如:氨酚羟考酮片、氨酚曲马多片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。除上述复方镇痛药外,多种医治上呼吸道感染的药物中都可能含有对乙酰氨基酚、NSAIDs 的成分,因而其剂量问题特别应当引起临床医生留意。

复方镇痛药的主要不良反响包含:对乙酰氨基酚过量运用、误用或重复用药引起肝毒性,NSAIDs 过量、叠加所造成的消化道、心脑血管事情等。对乙酰氨基酚和 NSAIDs 有剂量封顶作用,当复方镇痛药中的对乙酰氨基酚和NSAIDs 的剂量到达封顶剂量,则应由复方制剂转化为单纯阿片类药物。因而,在晚年缓慢非癌痛医治中,运用含有对乙酰氨基酚、NSAIDs 的复方制剂应慎重。

(6)抗郁闷药物

抗郁闷药一般运用于有神经病理性痛苦要素的患者,可在必定程度上进步患者的抗痛才能。抗郁闷药物按化学结构和作用机制,分为三环类抗郁闷药(TCAs)、单胺氧化酶按捺药(MAOIs)、5- 羟色胺(5-HT)再吸取按捺药(SSRIs)、5- 羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)再吸取按捺药(SNRIs)、去肾上腺及特异性 5- 羟色胺受体拮抗药(NaSSAs)、其他抗郁闷药如去甲肾上腺素及多巴胺再吸取按捺药,5- 羟色胺 2A 受体拮抗药等。

在运用抗郁闷药治疗痛苦的进程中,尽或许选用最小的有用剂量,少量患者作用差需兼并用药,应挑选化学结构不同、药理作用不同的两种药物联用,但其他抗郁闷药忌讳与单胺氧化酶按捺药(MAOIs)连用。临床上常用的代表药物像阿米替林为三环类抗抑郁药(TCAs),度洛西汀为 5- 羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素再吸取按捺药类(SNRIs),是医治神经病理性痛苦的常用药物。

阿米替林的镇痛作用切当,但应留意便秘和尿潴留等不良反响。此外,晚年人对阿米替林敏感性高,运用阿米替林时应减小剂量,分外留意其心脏毒性,窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动添加、心肌缺血乃至心源性猝死。度洛西汀可用于医治糖尿病周围神经痛。SNRIs 的常见不良反响有厌恶、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。

(7)抗惊厥药

用于医治缓慢痛苦的药物常见以下两类,钙通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)和钠通道阻断剂(卡马西平缓奥卡西平)。加巴喷丁、普瑞巴林是医治神经病理性痛苦的一线用药,两者不良反响相似,均为嗜睡和头晕。两药均应遵从:夜间开始、逐步加量和缓慢减量的准则。卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药,不良反响包含:冷静、头晕、步态反常、肝酶增高、低钠血症等。

晚年人对卡马西平敏感性高,可引起精力紊乱或激动不安、焦虑、房室传导阻滞或心动过缓。

(8)其他药物

除上述药物外,还有一些药物在临床已广泛应 用,包含:辣椒碱、利多卡因贴剂等。利多卡因贴剂起效快(≤ 4 h),能够有用缓解带状疱疹后神经痛,其最常见不良反响包含运用部位皮肤反响,如时刻短瘙痒、红斑。

2. 非药物医治

(1)非微创医治

包含物理疗法,如,光疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法、水疗法、按摩等;还包含心理医治,如,认知行为医治、承受和许诺疗法、松懈医治、生物反响医治等。

(2)微创介入医治

一般用于药物及物理医治作用欠安的缓慢固执性痛苦。对晚年人可依据其缓慢痛苦的原因和影像学查看挑选相应的医治办法,如挑选性神经根阻滞术、神经根或神经节脉冲射频镇痛术、椎体后凸成形术、鞘内镇痛设备植入术、脊髓影响电极植入术、各种神经毁损术等。

常见晚年缓慢非癌痛药物挑选主张

晚年缓慢非癌痛的药物医治要在了解上述镇痛药的药理学特色根底上,依据痛苦性质、程度,结合晚年人生理和用药习气等要素,平衡用药危险与获益,以到达合理挑选、运用镇痛药物的意图。对于药物医治作用欠安的患者,可考虑介入医治、手术医治、恢复医治、中医医治等手法。以下别离描述缓慢骨骼肌肉痛、神经病理性痛苦的药物挑选。

1. 缓慢骨骼肌肉痛

参照 WHO「癌痛三阶梯止痛医治攻略」,老年缓慢骨骼肌肉痛患者应当依据痛苦的程度和个别状况挑选相应的镇痛药物。

(1)轻度痛苦的患者

可挑选对乙酰氨基酚或 NSAIDs,运用时应注意药物的剂量及时刻约束。

(2)中度痛苦的患者

常用的镇痛药有:挑选 NSAIDs 宜选用最低的有用剂量和尽量短的阶段,可一起给予质子泵按捺剂 (PPI) 削减消化道不良反响。应当防止联合运用NSAIDs。75 岁以上晚年患者不主张运用 NSAIDs操控缓慢痛苦。

运用曲马多或弱阿片类镇痛药物(可待因、双氢可待因)应留意小剂量开始,逐步调整剂量。丁丙诺啡透皮贴剂,应从 5 mg 开始给药,初次用药 48 ~ 72 h 到达峰值,期间如镇痛作用欠安,能够加用其他镇痛药。

(3)重度痛苦的患者

常用镇痛药首要是曲马多和阿片类镇痛药。鉴于晚年缓慢非癌痛的特色,应从低剂量开始,逐步调整剂量。

2.  神经病理性痛苦

神经病理性痛苦一般首选药物镇痛医治,当令进行微创医治或神经调控医治。前期进行药物干涉,确保患者睡觉歇息,促进机体自我修正,以阻挠疾病发展是现在的首要医治手法。药物的医治应树立在确保睡觉、安稳心情的根底上,并仔细点评痛苦性质、医治前后的症状体征和医治反响。停药进程应树立在有用、安稳医治作用的根底上,并采纳逐步减量的办法。

神经病理性痛苦医治的常用药物包含,钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)、TCAs 类抗郁闷药(阿米替林)、钠通道阻断剂(卡马西平、奥卡西平)。利多卡因贴剂可作为带状疱疹后神经痛的医治用药。曲马多、阿片类镇痛药可独自运用,或与抗惊厥药、抗郁闷药联合运用。

晚年缓慢非癌痛药物治疗一致编写专家组名单(按姓氏笔划摆放):

于生元(我国人民解放军总医院神经内科)、王国春(中日友爱医院风湿免疫科)、戈晓东(首都医科大学隶属北京朝 阳医院痛苦科)、刘延青(首都医科大学隶属北京天坛医院痛苦科)、乔晋琳(水兵总医院恢复理疗科)、李水清(北京大学第三医院痛苦科)、伍骥(空军总医院骨科)、孙铁铮(北京大学人民医院骨科)

冷晓梅(北京协和医院风湿免疫科)、汪耀(北京医院晚年医学部及内分泌科)、宋守礼(我国人民解放军总医院骨科)、何农(北京大学首钢医院麻醉科)、张洪(我国人民解放军总医院榜首隶属医院骨科)、郭万首(中日友爱医院骨科)、段婷(首都医科大学隶属北京友谊医院风湿内科)、梅丹(北京协和医院药剂科)

商卫林(我国人民解放军总医院榜首隶属医院骨科)、陶蔚(首都医科大学隶属北京宣武医院功用神经外科)、蒋协远(北京积水潭医院骨科)、焦红梅(北京大学榜首医院晚年内科)、樊碧发(中日友爱医院痛苦科)、薛庆云(北京医院骨科)

注:本文由晚年缓慢非癌痛治疗一致编写专家组拟定,宣布在《我国痛苦医学杂志》杂志 2016 年 7 月第 22 卷第 5 期。

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