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胰头癌最常见的临床表现 实属稀有,细菌感染仍是胰头癌?

来源:网络 2020年04月12日 19:47   作者:fashion 胰头癌最常见的临床表现 胰腺 杆菌

患者男,47 岁,主因「消瘦半年,右上腹痛苦 3 天」入院。

一、病例特征

1. 患者先天性斜颈,余无特别 

2. 症状:右上腹痛,小便色黄,无畏寒、发热等不适

3. 体温:37℃ 脉息:91 次/分,呼吸:20 次/分,血压 121/79 mmHg,巩膜轻度黄染,腹部平整,右上腹肋缘下深压痛,无反跳痛及肌严重,肝脾肋下未触及,肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音正常存在。

二、辅佐查看

1. 腹部超声:胰头处混合回声,胰腺后方混合回声,胰腺周围淋巴结样回声,肝脏本质回声密布,胆囊增大,胆总管增宽。

2. 胃镜:食管炎,缓慢胃炎

3. 上腹部 CT:考虑为胰头区域肿瘤性病变伴腹膜后淋巴结增大;胆总管及胰管扩张,胆囊增大。

4. 血惯例:白细胞 7.21×10^9/L,中性粒百分比 73.4%

5. 凝血象:Fbg5.83 g/L,D-二聚体 1.09 μg/mL

6. 肝功能:TBIL16.6 μmol/L;DBIL 8.9 μmol/L;ALT 43.5 U/L;GGT 773 U/L;ALP 288U/L;尿 AMY 1404 U/L

三、确诊

临床确诊:胰头肿瘤、阻塞性黄疸、肝功能不全、先天性斜颈。

辨别确诊:消化性溃疡、胃肠功能紊乱、急性肠梗阻、心肌梗死。具体内容略。

四、手术医治

手术指征:患者确诊清晰,可扫除其他辨别确诊。

术中抽取胰腺包块脓液进行微生物学查看,并取胰腺安排及胰腺周围淋巴结送病理学查看。

五、微生物学查看

  • 脓液惯例涂片革兰染色,见下图(全体和部分)


镜下可见许多不上色的杆状细菌,俗称「鬼影」。

鬼影一般提示分枝杆菌属,所以加做抗酸染色,见下图(全体和部分)。

和医师交流,并发出陈述:找到抗酸杆菌 4+

2. 脓液一般培育成果:无细菌成长

按:正常状况下,关闭囊腔脓液应该一起送检厌氧菌培育。

六、病理查看

手术 3 天后病理成果回示:

1. 缓慢胆囊炎

2.「胰头」少量胰腺安排显现缓慢炎症

3.「胰腺病变安排」显现化脓性炎症伴坏死 

4.「胰腺周围淋巴结」送检安排显现化脓性炎症伴坏死,部分肉芽肿构成。

按:病理成果否定了胰头癌,提示是炎症状况。化脓契合感染,肉芽肿契合分枝杆菌感染特征。

七、临床医治

手术当天下午,抗酸染色阳性成果报答临床。手术后 48 小时后,临床予以异烟肼静滴以抗痨医治。

按:正规状况应该是先判定,断定是结核分枝杆菌,再发动规范三联或四联抗结核医治。当然,结核因其特别性,能够实验性医治。

按:此处单药,是患者其时不能口服用药。

按:条件答应,能够先断定耐药性,再行医治。

八、评论

  • 依据革兰染色、抗酸染色成果,结合病理查看成果,此例「胰头癌」其实应该是分枝杆菌感染。

  • 由于分枝杆菌胰头感染稀有,所以临床医治延迟了 48 小时(病理是三天后回复。发动异烟肼时,病理尚无报答),表现了临床判别的慎重。

  • 时下热议确诊陈述。其实此例能够发布确诊性陈述,以进步临床的注重程度。

  • 期望各位微生物学同仁既专业又敬业,夯实专业根底、发现专业头绪,作工作中的有心人!

九、文献学习

查 pubmed,pancreas and mycobacterium 为检索词,总共才 130 篇文献。(pancreas and mycobacterium) or "pancreatic tuberculosis" 为检索词,才 276 篇。可见感染病例之少。

近期文献如下。

●最近的总述(J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;31(2):310-8.)标题是《胰腺结核病》。文章说到,胰腺结核稀有,近期有添加。该病表现相似胰腺癌,安排学成果常常让拟诊胰腺恶性疾病的医师很惊奇。一般表现包含腹痛、体重胃口下降、黄疸、发热、盗汗、外周淋巴结肿大。CT 评价很重要,不过 CT 无法区别肿瘤。内镜超声相似。安排学/细胞学查看显现有肉芽肿,一起抗酸染色显现有抗酸杆菌。医治方面尚无随机或对照性研讨,医治主张相似其他结核病。规范抗结核医治 6-12 个月后,一般会有杰出的治好率。

●美国文章(Pancreas. 2017 Aug;46(7):964-965.)说到,胰腺结核稀有,份额不到发展中国家悉数结核病病例的 5%,最主要侵略部位是胰头(Gastroenterol Rep (Oxf),2014;2:154-157.)。

●印度病例报导(J Clin Diagn Res. 2016 Nov;10(11):PD29-PD31.):女人,腹痛、吐逆、有缓慢胰腺炎病史。印象学显现是恶性肿瘤。内镜超声引导下细针穿刺安排显现为抗酸杆菌。抗结核医治治好。

●印度病例报导(Oman Med J. 2016 Nov;31(6):446-449.):胰腺结核,伴典型的 CA 19-9 升高。一度误作恶性肿瘤。按:此例提示,不要顺从肿瘤标志物,要归纳判别。

●美国病例报导(Endosc Ultrasound. 2013 Jan;2(1):38-40.)说到了胰腺结核误诊为恶性肿瘤,内镜超声引导下细针穿刺得以确诊。培育证实是结核分枝杆菌。

●瑞典病例报导(J Radiol Case Rep. 2013 Jan;7(1):1-11.),并将胰腺结核与囊性胰腺病变进行了印象学比较。

按:此例不管在疾病发生率、确诊通过、微生物学查看含义、处置、文献资料等视点,都有能够圈点、能够学习之处。国际上多是超声引导细针穿刺进行确诊和选材,国内能够考虑。

编者按

严厉含义来说,此例应该完善微生物判定(不管是根据别离株的传统方法,仍是根据原始标本的分子生物学方法)——清晰种属才是感染性疾病确诊。

应该测验药物灵敏实验(也有分子生物学方法)——根据灵敏性才干进行感染性疾病精准靶向医治。

应该进一步探求是否有其他体内感染灶——扫除体内播散也是专业逻辑应有之意。

不过限于局地的专业才能储藏,这些或许没有一无是处,实践也在进一步诊治之中。

此例报告的亮点在于,一方面胰腺分枝杆菌感染稀有,另一方面实践确有误诊。尽管发生率低,但实例展现,对进步专业知道、扩展专业视界、防止直接过错确诊继而过错处置、表现微生物学查验重要性,仍是很有裨益。未尽事宜,诸位巨眼,恳请海涵!

本文由京港感染论坛授权发布


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