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脊髓损害体温高的原因 严寒有内在:急性脊髓损害之低体温疗法(总述)

来源:网络 2020年01月07日 20:36   作者:fashion 脊髓损伤体温高的原因 低温 体温

脊髓损害(SCI)是一种极端严峻的神经事情,可发作于各年纪段。现在尚没有老练有用的医治办法。而日益添加的依据标明,低体温在医治SCI方面是一种潜在有用的办法。来自美国迈阿密大学神经外科系的Ahmad博士等对现在低体温疗法的运用和对SCI的医治进行开展了概括,并宣布于World Neurosurg 2014年7-8月刊上。

低体温疗法在防备/约束中枢神经系统(CNS)损害方面的潜在好处已广为人知。有研讨证明,低体温疗法对心脏骤停后缺血缺氧性脑病有利,而且对主动脉瘤术后的脊髓有维护效果。高档心脏生命支撑方案也将轻度低温作为停跳后医治的一部分。而且,低体温疗法在颅脑损害(TBI)、早产性脑病和卒中后的兼并运用也引发了很大的注重。

在本文中,研讨人员对低体温疗法进行了具体介绍,并结合该研讨中心的研讨成果,与其他研讨的办法和成果进行了具体比照和剖析。

一、SCI的流行病学和天然病程

在美国,每年有将近1.2万例新发SCI病例(不包含在事故现场去世的患者)。在一切患者中,超越三分之一的患者出院时会有四肢瘫或截瘫,只要少于1%的患者可到达神经功用正常。

有剖析显现,在一切完全性颈段SCI的患者中(美国脊髓损害协会和世界截瘫医学会[AIS]损害分级为A级),有80%的患者仍坚持在AIS分级A级,10%的患者可康复到AIS分级B级(存在部分感觉功用,但没有运动功用),而剩下的10%重获了运动功用(AIS分级C或D级)。

二、低体温疗法简史和现在用于非SCI的医治主张

2.1低体温疗法简史

低体温疗法用于CNS医治可追溯到上世纪50年代。Pontius和DeBakey首要报到了在大动脉手术时体外低温对脊髓损害有简略的效果。Sedzimir和Dundee发现,低体温可用于医治颅内肿瘤和严峻TBI所形成的的颅内压增高。在上世纪60年代,Hubert Rosomoff对低温疗法在脑病理生理学方面进行了前驱性研讨。

但由于其效果的不一致性、高发症率和神经维护药物的呈现,对该疗法在随后的二十年里,在临床中的运用根本被遗弃了。

在上世纪90年代,由于一些研讨明晰地描绘了低温疗法的有利效果和临床安全运用参数,研讨人员对该疗法的研讨爱好又逐步复燃了。经过TBI大鼠模型研讨发现,“适度”低温(≥30℃)对神经系统有维护效果。

在一些小样本临床试验中,严峻TBI的适度低温医治显现对患者有活跃的效果。这些试验成果显得分外重要,由于其显现了适度低温可供应更好的神经医治效果,而且能够在不提高显着副效果的条件下成功运用。

2.2现在低温疗法用于非SCI的医治主张

研讨人员在后续对不同类型患者的研讨发现,低温疗法是一种很有远景的医治办法,尤其在SCI、新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)、院外心脏骤停(OHCA)、肝性脑病和脑动脉瘤手术方面。

关于TBI的前瞻性临床试验发现,低体温疗法有下降难治性颅内高压的有利效果。一份关于354例TBI患者低体温疗法组和350例正常体温组的meta剖析显现,尽管两组病死率没有差异,但低体温疗法组的康复效果要比正常体温组好46%。

而一份TBI极前期低温疗法介入随机临床试验显现,低体温疗法对TBI没有任何显着的效益。最近的一份引荐攻略(严峻颅脑损害医治攻略第三版)指出,尽管低温疗法不是规范疗法,但可依据临床医生的个人经历,挑选性地运用该疗法医治难治性颅内高压。

三、低体温的诱导办法

3.1部分降温

在一些SCI试验和临床研讨文献中,研讨人员报导了损害部分低温处理的潜在好处,而且不会呈现全身低温所呈现的不良反响。

在上世纪60年代和70年代,研讨人员进行了大样本动物SCI模型(猫、狗和猴)研讨,在动物损害脊髓的部分进行降温医治,其研讨成果十分鼓舞人心。在这些试验性动物SCI模型中,研讨人员运用了硬膜外换热器或蛛网膜下腔冷溶液灌注法对脊髓损害部分进行降温,而且显现了阳性成果。

动物试验所得的的有利成果在人类SCI中的运用首要发作在上世纪70年代。在这个时期,椎板切除术和硬脊膜敞开术的开展促进了上述试验的进行。在这些试验中,损害脊髓的降温首要经过灌注冰生理盐水完成。

可是,这些试验的成果显得适当的稠浊而且很难进行解说,首要是由于1)大多数报导都是十分小的病例系列或病理报导;)缺少对照组;3)医治时刻窗不尽相同。由于这些成果,该技能也逐步地被遗弃了。

3.2外表降温

一般状况下,全身性低温最常用的诱导办法为冰袋、酒精浴、降温毯、散热垫或冰生理盐水灌胃。在一些早年研讨中,常在腋窝和腹股沟放置冰袋而完成低体温方针,并辅以室内低温。而现在,更先进和经济的外表降温毯现已过检测,并可更有用地诱导全身性低温。

可是,关于肥壮患者来说,外表低温诱导或许很成问题,尤其在非麻醉状况下,其或许会发作的寒战、正常体温调停反响、降温反响迟钝等问题,这些办法或许会导致方针体温的过度调理(<32℃,>1小时)。在一个研讨中显现,有三分之二的患者呈现了这些问题。

3.3血管内降温

血管内热交流导管可进行全身低温诱导,其降温效果首要是经过下腔静脉内冰生理盐水球囊闭路循环完成的。球囊经过热传导对循环的下腔静脉血液进行冷却。导管是运用Seldinger技能从股静脉刺进的,而且能够更快速和更有用地进行低温诱导。冰生理盐水在球囊内的循环速率可运用闭路反响环进行准确操控,而且能够长时刻坚持预期体温。此外,该办法也不会添加循环血液的血容量。

现在已有一些可用的商业化导管,例如摄氏温度操控系统和CoolGuard制冷导管。这些办法在坚持低体温方面会比外表降温愈加有用。

3.4经静脉冷灌注

向静脉内灌注冷溶液也是一种有用且简洁的快速低温诱导技能。而且研讨已发现,该办法对心血管状况、电解质和血细胞计数方面没有显着的不良效果。

在一个研讨中,冷灌注是在心脏骤停反转后开端施行的,共向患者体内注入了2升4℃的生理盐水,均匀体温坚持在34.7℃,而且没有发现血压、动脉血氧饱和度或肺水肿等不良改动。患者注入之后的低体温能够经过血管内或外表降温法而坚持。

四、最佳方针温度和体温康复

研讨人员对SCI低体温疗法爱好再燃的部分原由于,轻度低温可在不会添加深低温相关并发症的一起,完成低温疗法的有利效果。“轻度”低温的规模为32℃到34℃,它介于亚低温(33-36℃)和中低温(28-32℃)之间。这些术语有时候或许会被倒置运用。本总述研讨人员地点研讨中心进行了相关临床研讨,并引荐将33℃做为最佳方针温度。

该总述研讨人员指出,在临床运用低体温疗法时,也需求考虑一些与方针温度不相关的要素:损害后诱导时刻(医治时刻窗)、诱导速度、医治时刻跨度和复温速度。有些研讨现已标明,SCI的医治时刻窗为损害后8小时内,而推迟降温或许会发作相反的神经医治效果。在损害前期进行降温是十分可取的,在损害前期院外施行降温或许有助于完成前期低温介入的方针。

本总述研讨人员引荐将低温坚持48小时,由于有关TBI的文献研讨显现,与短坚持时刻比较,当低温坚持48小时以上时,可最大程度下降并发症的发作,而且也可得到更抱负的神经医治效果。

研讨已证明,快速复温将对患者形成不良影响。该结论是依据两个临床和试验研讨得出的。研讨显现,在快速复温时,人体会呈现细胞因子开释添加、水肿添加、炎性血管反响性改动和心律失常等。该总述研讨人员指出,他们一般选用缓慢复温,即复温速度为每6小时0.5℃。

五、低温疗法有利效果的机制

SCI的病理生理学机制适当杂乱,其间涉及到首要和非必须损害机制。其间包含下降脑脊液谷氨酸振奋毒性代谢产品浓度、削减损害部位血管性水肿、按捺中性粒细胞滋润,以及经过激光多普勒血流仪调查到的SCI后部分血流量下降削减。也有依据标明,低体温能够下降安排推陈出新率、能量需求和氧化应激,而且能够削减安排出血和细胞凋亡。

六、SCI和低温疗法最新研讨

在曩昔的十年,不断添加的依据标明,轻度低温可改进SCI动物模型的电生理学、安排学和运动功用特征。尽管大部分试验进行的是适度低温测验性研讨,可是其得出的成果却与临床密切相关。

Yu等运用适度低温干涉(硬膜外温度为32-33℃,损害后半小时内诱导,坚持4小时)对大鼠胸段SCI进行了研讨。该研讨第一次显现出低体温疗法可一起改进行为学和安排学特征。其他相似研讨也发现低温疗法可改进不同动物模型(包含创伤性、压缩性SCI)的功用康复。总的来说,经过以上动物试验阐明,低温疗法可有用防备神经逝世。

可是,最近有关鼠研讨成果比较不一致。Ha和Kim评价了大鼠胸段SCI硬膜外部分降温疗法的效果。成果显现,部分降温可显着削减试验组动物的神经元和胶质细胞凋亡、可显着按捺小胶质细胞的活性,而且可促进SCI后的功用康复。

可是,Morochovic等的动物研讨发现,低体温疗法(31.8℃)可部分维护脊髓损害安排,但其与功用康复没有联络。Casas等研讨发现,低体温疗法没有神经安排保存、神经维护或肢体功用等有利效果。他们估测,该办法或许下降了脊髓损害部位的血压供应,而且或许添加了二次损害。

七、SCI与低温疗法临床研讨

一些其他研讨人员对现存文献进行了总述,而且也报导了他们个人的观念和试验成果。在2005年,Fehlings和Baptiste对前瞻性随机试验进行了总述,这些试验的首要研讨内容为不同药物对急性SCI的效果。尽管他们没有对低温疗法进行总述,但却将其列为有远景的医治办法。

在2013年,美国神经外科医生协会/神经外科医生大会(AANS/CNS)发布了关于脊柱和周围神经损害的正式攻略,等级为C级,声明全身适度低温能够在人体中安全运用。在他们的I级引荐攻略中指出,没有满足的依据引荐或对立部分或全身低温在急性SCI方面的运用。

就现在宣布的文献来说,只要一篇全身低温医治SCI的病例报导。在一切从前宣布的临床研讨和病理报导中,一切SCI冷疗法都是在椎板切除术时的脊髓部分降温。

在该总述研讨人员地点的试验中心,其运用的是经股静脉血管内导管诱导的轻度全身低温疗法,参加患者为14例AIS分级A级的颈段SCI患者。一切患者都承受了规范化SCI医治,包含减压手术和固定术,并在手术时运用了低体温疗法。该办法可有用坚持中心体温33℃48小时。更重要的是,该研讨发现适度低温操作相对简洁且安全,而且与前期研讨和匹配对照组比较,不会显着添加并发症的发作。

该总述研讨人员随后对患者进行了长达1年的随访评价,评价内容为临床医治效果和并发症具体剖析。在14例患者中,有6例患者AIS评级提高了一个等级或更高。别离为,3例患者提高到AIS分级B级,2例患者提高到AIS分级C级,1例患者提高到AIS分级D级。这些成果比其他多中心临床试验报导的自发康复成果要好得多。

在其研讨中,大多数患者的康复首要发作在损害后头三个月,没有一例发作在头两周。一起研讨人员指出,SCI严峻程度的评价应该在损害初始和12小时后别离进行,这样才干更准确化地评价其严峻度。该问题应当引起注重,由于像脊髓休克、冷静剂、麻木和并发症等要素或许对SCI评价形成搅扰,而且或许会使一些非严峻性SCI被评级为AIS分级A级。

SCI首要的并发症为呼吸道疾病和天然状况下的感染,而且与同一研讨中年纪、损害匹配组的发作率相同。值得注意的是,初始低温疗法组没有呈现凝血妨碍、深静脉血栓(DVT)和肺栓塞等并发症。

该研讨是今世第一个前瞻性研讨,评价了全身低温疗法对急性SCI的安全性和医治效果。这些研讨成果能够阐明,血管内导管在紧迫状况下诱导和坚持的全身低温是安全可行的,而且该疗法与年纪、损害匹配组比较,有趋向更好医治效果的趋势。

一起研讨人员也指出,现在尚没有多中心试验验证全身低温疗法对SCI的效果。迈阿密治好偏瘫方案和迈阿密大学米勒医学院神经外科系协作进行的神经系统紧迫医治试验小组正在为该随机试验做最终的预备。

这个17中心的试验小组将进行相关随机临床试验,共归入200例患者,以供应关于适度低温疗法对急性SCI效果更清晰的答案(www.themiamiproject.org)。请求现已提交美国国立卫生研讨院进行评价审阅,并请求赞助该研讨。

八、迈阿密大学SCI低体温疗法方案

该研讨参加者的归入规范(表1):损害分级为美国脊髓损害协会(AISA)分级A级(完全性脊髓损害)并在创伤室当即承受低温疗法的患者。

表1 适度低温疗法方案归入和扫除规范


体温的诱导、坚持和复温所用导管为Alsius CoolGuard Icy导管(美国食品药品监督管理局同意布告号[510(k)],#k030421)。该导管已在创伤室经股静脉植入患者体内,球囊留置于下腔静脉内,并开端低温诱导,以使患者在印象查看期间、进入手术室前等候期间或在重症监护室(ICU)时不会呈现体温诱导推迟。

患者的方针体温为33℃,最大降温速度为0.5℃每小时。而且依据患者的临床状况运用肌松药对患者进行植管/冷静/麻木。此外,还运用哌替啶、苯二氮卓类药物和/或左旋美托米啶来下降患者的寒战。

现在所运用的导管不会搅扰核磁共振成像,而且可在印象查看前植入。该方案特意将低温坚持48个小时,而且缓慢复温的速度为0.1℃每小时,直到37℃,整个复温进程需花费24小时。

当到达正常体温后,CoolGuard导管将被移除,而且运用散热毯坚持正常体温。在移除导管后运用多普勒下肢血管查看,以扫除DVT。整个医治进程均在ICU全程监控,而且患者的养分、试验室查看和细菌培育在进入ICU医治前已进行。在医治期间,患者的均匀缩短压坚持在90mmHg以上,假如需求,会运用弥补体液和多巴胺坚持血压。

九、低体温疗法并发症

众所周知,深低温会带来副效果,例如酸中毒、心肌功用损害、出血倾向和肝肾功用下降。低体温也会导致心电图的改动,首要变现为呈现J波(Osborn波)、PR、QRS和QT间期延伸、心房纤颤,而且也会导致电解质紊乱、药物铲除时刻延伸和胰岛素反抗。大部分并发症会呈现在深低温文体温低于30℃时。

在一个研讨中,研讨人员指出,尽管亚低温到轻度低温可下降心输出量和射血量,可是其对临床没有显着影响。另一份研讨中,16位患者在麻醉下进行颅内手术并低温处理,定时丈量其凝血参数,研讨没有发现低体温对凝血参数有显着影响。

适度低温并不会下降心肌缩短或导致由血容量缺乏所形成的的低血压,而且开始研讨显现,即便该疗法在心源性休克患者中运用也是安全的。

低温导致的凝血妨碍或许是多要素的。与医源性低体温诱导比较,凝血妨碍和血小板削减更多见于创伤后自发体温过低。血小板功用反常、纤溶活性添加和凝血酶活性下降对低温诱导期间和复温期间出血都有影响。

在该总述研讨人员的试验中,只要一例患者呈现了血小板削减,在手术期间其他患者没有呈现反常出血现象。在低温坚持期间,心动过缓最为常见,但其与推陈出新率下降有关,由于能量需求和供应要坚持平衡。与深低温(≤30℃)相反,适度低温一般不会导致纤颤。

该总述研讨人员表明,在其试验中也相同调查到了上述现象,但他们一起表明,因心动过平缓严峻纤颤而中止医治尚无例可循。

有研讨发现,低体温可添加感染危险,首要原由于其对炎症反响的按捺、中性粒细胞粘附的按捺、抗炎T-细胞活性的按捺和削减细胞因子开释,尤其在延伸降温时刻时。有文献报导,低温也可添加呼吸道和创伤感染时机。

在本研讨中,肺炎和尿道感染是首要的感染并发症,但这常发作于需长时间插管和膀胱导尿管植入的SCI患者。而且其感染的发作率与对照组相同。此外,当降温低于33℃时,躯体感觉诱发电位和脑干诱发电位潜伏期将会延伸,可影响研讨成果的解说。

下肢DVT或许会由于留置血管内降温导管而呈现。一个小样本回忆性研讨指出,TBI患者运用血管内降温导管降温将会添加DVT时机。在该研讨中,10例患者中有5例呈现了DVT。但在该研讨中,这些高危险患者只承受了医用弹力袜防备DVT。

可是,在本研讨中(一切患者均选用多普勒对DVT进行扫除),没有一例患者呈现DVT或肺栓塞。他们运用的是淋巴泵和低分子肝从来对DVT进行防备。

十、总结

就现在而言,尚没有针对急性SCI的有用医治办法。而甲基强的松龙的运用则一向饱尝争议。现在已有很多文献报导了低温疗法对不同CNS损害的医治效果。现在有力的试验和临床依据已证明,低体温对急性SCI存在有利效果。

考虑到SCI损害的灾难性结果,以及没有老练的医治办法,有限数目的严峻SCI低体温疗法研讨成果已激发了咱们对SCI医治的决心。一起,大样本前瞻性研讨也应该活跃推动。这将对咱们论述全身低温疗法对SCI的医治效果有着深远含义。

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