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双肺充满病变 心脏移植后双肺充满性病变 1 例

来源:网络 2021年01月14日 06:40   作者:fashion 双肺弥漫病变 患者 孢子

一位心脏移植患者,以咳嗽、呼吸困难为首要体现,多种抗生素抗感染无效,病况发展。支气管肺泡灌洗查看,BALF 肺孢子菌和 CMV 病毒核酸(+),减量免疫抑制剂和加用磺胺、更昔洛韦医治后患者呼吸困难未见显着好转,复查 CT 示双肺磨玻璃影伴实变,考虑机化性肺炎,于甲基强的松龙医治后好转。

故高危人群呈现进行性呼吸困难、发热、干咳、Ⅰ型呼吸衰竭,胸部 X 线片示正常或肺间质性病变时,特别 CD4+淋巴细胞计数<200 μl/L,应高度置疑 PCP 和 CMV 感染的或许,感染后亦要警觉机化性肺炎的或许性,及早确诊及医治可改进其预后。

患者男,58 岁,主因「呼吸困难、咳嗽、咳痰伴发热 6 天」于 2016-11-2 入我科。入院 6 天前,患者无显着诱因呈现呼吸困难,咳嗽,咳嗽无显着规律性,咳黄白色粘痰,量约 10 ml/天,痰中偶混有暗红色血丝,伴发热,体温最高达 38.1℃,未予退热医治,体温可康复正常,外院肺部 CT(图组 1)示:(2016-10-27)双肺充满性间质性滋润,双肺上、中野为著,双侧少数胸腔积液。

给予「醋酸泼尼松片、伏立康唑、拉氧头孢、复方新诺明、莫西沙星」,咳嗽、咳痰稍减轻,体温康复正常,呼吸困难无缓解,现为进一步诊治入我院。

图 1 外院肺部 CT

既往「冠心病、心肌梗塞(前壁、下壁)」病史 20 余年,行冠脉支架置入 2 次,留置支架 4 个,「扩张型心肌病」病史 3 年,4 月余前,患者左室射血分数 20% 左右,稍活动即感胸痛,遂行「心脏移植手术」,术后长时间口服强的松 10 mg 2/日、他克莫司 2 mg 2/日、吗替麦考酚酯 0.75 g 2/日,定时监测血药浓度。

入院查体:体温 36.5℃,脉息 91 次/分,呼吸 20 次/分,血压 107/75 mmHg, 沿胸骨可见一长约 25 cm 手术瘢痕,胸廓无变形,胸壁无静脉曲张,呼吸运动正常,肋空隙正常,语颤正常,胸骨无叩痛。 双肺叩诊清音,呼吸音明晰,两肺未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音。心前区无拱起,心尖搏动方位正常,心界无扩展,心率 91/分,心音有力,P2>A2, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

入院后查血惯例:WBC 16.97×109/L,N 92.96%,LYM 1.17×109/L,RBC 4.17×1012/L,HBG 127 g/L,PLT 377×109/L;PCT 0.1ng/ml;CRP16 mg/L;血生化:ALT 58IU/L,AST 20IU/L,CR 142.9umol/L,K 4.9 mmol/L,LDH 77.63U/L,CK- MB 12IU/L;入院动脉血气剖析(面罩吸氧 4L/分):PH 7.49,PCO231.4 mmHg, PO246.0 mmHg,SO285.7%。淋巴细胞亚群:淋巴细胞计数 470cell/u,T 淋巴细胞 395/ul,B1 绝对值 2/ul。血 G 实验(-);GM 实验(-)。

考虑患者心脏移植术后,长时间口服免疫抑制剂,细胞免疫功用低下,结合患者胸部 CT 考虑肺孢子菌或 CMV 病毒感染不在外,电子支气管镜查看:气管、左右主支气管及双侧各叶段支气管粘膜润滑,管腔晓畅,少数粘稠分泌物,未见肿物堵塞,右肺中叶内侧段行支气管肺泡灌洗,送检病原学、细胞学及细胞分类查看。

成果:巨细胞病毒核酸检测(灌洗液)阳性;人肺孢子菌核酸检测(灌洗液)阳性。医治调整如下:(1)加用联磺甲氧苄啶片 3 片 口服 tid(根据血肌酐水平调理用药剂量);(2)注射用更昔洛韦 250 mg 静点 q12 h;醋酸泼尼松片 20 mg 口服 qd;(4)减量吗替麦考酚酯 0.25 g 口服 bid,他克莫司 1.5 mg 口服 bid ;

经过上述医治,患者呼吸困难症状逐步好转。可是,在入院 13 天左右呼吸困难再次加剧,面罩吸氧 5L/分下血氧饱和度在 90% 左右,急查肺部 CT(图组 2)示:双肺充满性病变较前加剧,伴有双下肺实变,纵隔气肿。考虑机化性肺炎或许性大,加用甲基强的松龙 40 mg 静脉点滴 qd;患者淋巴细胞绝对值进一步削减,最低 0.27×109/L,他克莫司减量为 0.5 mg 口服 bid;患者血肌酐较前好转,加量联磺甲氧苄啶片为 4 片 口服 tid;患者症状逐步好转,2016.11.25 复查胸片(图 3)较前显着好转。

图 2 急查肺部 CT

图 3 胸片

转归

医治 3 周患者病况好转出院。之后继续使用联磺甲氧苄啶片 1 月,激素逐步减量。

领会

耶氏肺孢子菌对人的肺安排亲和力高,可引起肺孢子菌肺炎(pneumocystis    pneumonia,PCP)。PCP 常见于 HIV 感染的患者,在非 HIV 感染的其他患者中,PCP 的发病率约为 0.001%~10.1% 之间 [1]。器官移植术后:包含肾脏移植、心脏移植、肝脏移植、肺移植和心-肺联合移植术后;其间肺移植及心-肺联合移植术后患者的 PCP 发病率较高。实体器官移植术后半年内易于并发 PCP,发病率约为 5%~15%,与移植的器官类型、移植中心及抗排挤药物计划有关;

移植 1 年后 PCP 的发病率显着下降,但若患者需求继续使用较强的免疫抑制剂,则仍处于肺孢子菌感染的高危状况 [2]。发作 PCP 的高危要素有中性粒细胞削减、 发作移植物-宿主排挤反应和巨细胞病毒(CMV)感染。PCP 感染与抗排异药物有关,体外研讨发现他克莫司可促进肺孢子菌的增殖 [3];回忆性剖析发现,以他克莫司代替环孢素使用于抗移植排挤医治后 PCP 的发病率显着升高 [4]

Lv J 等研讨发现,并发 PCP 的 IgA 肾病患者均发作在麦考酚酸酯医治组 [5];Zhang Y 等研讨发现,并发 PCP 的结缔安排病患者中 60% 使用麦考酚酸酯 [6]。麦考酚酸酯医治后外周血淋巴细胞削减是发作 PCP 的危险要素 [5,6],因而,使用麦考酚酸酯过程中应该动态监测淋巴细胞绝对值。

本例患者在心脏移植术后,长时间服用他克莫司和麦考酚酸酯,有肺孢子菌肺炎的高危要素。患者胸部 HRCT 体现为双肺充满性磨玻璃影伴不同程度的肺实变,并呈现纵隔气肿,PCP 患者肺的顺应性显着下降,可呈现自发性纵隔、皮下气肿及气胸,研讨标明纵隔、皮下气肿及气胸是患者预后不良的独立危险要素 [7]

文献报导术后 1 年内 75% 的器官移植受者发作各种类型的 CMV 活动性感染,心脏移植 1 月内以细菌感染为主,1 月后则会呈现 CMV 感染 [8-9],严峻 CMV 感染病死率高达 25%,若兼并细菌、真菌或 PCP,死亡率高达 65%[10]。静脉注射更昔洛韦可显着削减 CMV 感染后的死亡率,在特异性抗病毒医治的一起主张削减免疫抑制剂的用量。故关于器官移植患者,美国移植学会主张 CMV 感染患者进行惯例防备医治 [11](表 1)。

表 1 实体器官移植中 CMV 感染防备攻略主张表

器官/分组

医治主张/挑选

肾脏、肝脏、胰腺、心脏移植

(D+/R-)

口服更昔洛韦、缬更昔洛韦或伐昔洛韦继续防备医治 3 个月;或静脉注射更昔洛韦继续防备医治 1~3 个月。因为患病危险高.一般不引荐优先医治。一些移植中心会对高危患者加用 CMV 免疫球蛋白。

肾脏、肝脏、胰腺、心脏移植

(R+)

口服更昔洛韦、缬更昔洛韦或伐昔洛韦继续防备医治 3 个月或静脉注射更昔洛韦继续防备医治 1~3 个月;或许进行优先医治:经过核酸检测或 CMV 抗原查验法进行监测,使用静脉注射更昔洛韦或口服缬更昔洛韦医治。

肺脏,心-肺联合移植 (D+/R-,R+)

静脉注射更昔洛韦或口服缬更昔洛韦继续防备医治 3 个月;R+患者可挑选口服更昔洛韦;有些移植中心会加用 CMV 免疫球蛋白,关于 D+/R-患者可延长防备阶段至 6 个月。

补白:CMV 血清型阳性供者/血清型阴性受者 (D+/R-) 的实体器官移植受者因存在细胞和体液免疫功用缺点,故发作 CMV 病的危险最高,R+次之,D-/R-最低。

机化性肺炎首要安排病理显现肺泡、远端小气道内疏松纤维组内不同程度的间质和肺泡单核细胞、泡沫巨噬细胞滋润;典型印象示多发的双肺胸膜下或支气管周围炎性滋润构成的磨玻璃、实变灶。2007 年 Basarakodu 总结了 27 例继发性 BOOP 的病因 [12],其间感染 8 例,包含 2 例肺炎链球菌,2 例肺炎支原体,1 例铜绿假单胞菌,1 例军团菌,1 例肺孢子菌,1 例星形诺卡菌。本例患者在 PCP 和 CMV 感染后呈现双下肺为著的实变灶,用感染无法解释,激素医治有用,但惋惜的是没有病理学根据。

在临床工作中,若免疫低下患者、器官移植术后患者等高危人群呈现进行性呼吸困难、发热、干咳、Ⅰ型呼吸衰竭,胸部 X 线片示正常或肺间质性病变时,特别 CD4+淋巴细胞计数<200 /μl,应高度置疑 PCP 和 CMV 感染的或许,感染后亦要警觉机化性肺炎的或许性,及早确诊及医治可改进其预后。

参考文献:

1. 孙岚,黄敏君,安亦军,等. 非艾滋病病毒感染临床病例肺孢子菌肺炎的流行病学研讨. 中华流行病学杂志,2009,30(4):348-351.

2. 李珺,徐道亮,刘昌华. 非 AIDS 患者与肺孢子菌肺炎. 中华临床医生杂志:电子版,2014,8(22):4099-4104.

3.Oz HS, HughesWT. Novel anti-Pneumocystis carinii effects of the immunosuppressant mycophenolatemofetil in contrast to provocative effects of tacrolimus, sirolimus, anddexamethasone. J Infect Dis, 1997, 175(4): 901-904.

4.Tasaka S,Tokuda H. Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected patients in theera of novel immunosuppressive therapies. J Infect Chemother, 2012, 18(6):793-806.

5.Lv J, ZhangH, Cui Z, et al. Delayed severe pneumonia in mycophenolate mofetil-treated patientswith IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(9): 2868-2872.

6.Zhang Y,Zheng Y. Pneumocystis jirovecii pneumonia in mycophenolate mofetil-treatedpatients with connective tissue disease: analysis of 17 cases. Rheumatol Int.2014 Dec;34(12):1765-71

7. 牟向东,高莉,王仁贵,等. 非艾滋病免疫抑制宿主肺孢子菌肺炎印象学特色及其与预后的联系. 中华医学杂志,2012,92(38):2703-2706.

8.Pereyra F, RubinRH .Prevention and treatment of cytomegalovirus infection in solid organtransplant recipients. Curr Opin Infect Dis, 2004,17(4):357-361.

9. 赖颢,张文平,陈昊,等.  心脏移植受者术后感染特色及防治战略. 中华器官移植杂志, 2010, 31(8):450-453.

10. 郑克立. 移植后 CMV 感染和疾病防治战略及药物挑选. 中华医学信息导报, 2005, 20(23):21-21.

11. 美国移植学会关于实体器官移植受者 CMV 感染的防备医治攻略. 中华器官移植杂志, 2008, 29(8).

12.Basarakodu KR,Aronow WS,Nair CK,et a1.Differences in treatment and in outcomes between idiopathic andsecondary forms oforganizing pneumonia.Am J Ther,2007,14(5):422-426.

中日友爱医院呼吸与危重症医学科二部

李丽娟 刘伟存  曹彬  黎斌斌  刘颖梅

责任编辑:曹     彬     王一民

本文由「中日肺血管病多学科会诊渠道」授权转载。

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