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脾脏损害自愈 脾脏损害医治方法的专家一致(2014 版)

来源:网络 2020年12月02日 04:31   作者:fashion 脾脏损伤自愈 脾脏 损伤

脾脏因其解剖及安排学特色,是腹腔内最简单受损的器官,脾脏损害约占腹部伤口的 40%~50% ,并伴有必定的病死率,尤其是兼并多发伤或复合伤的患者。跟着对脾脏功用的研讨不断深入以及诊治办法的前进,脾脏损害的医治办法呈现多样化及个体化的特色,各类脾保存性手术逐渐展开,取得了较好的作用。中华医学会外科学分会脾功用与脾脏外科学组(以下简称「脾脏学组」从前提出《脾损害脾保存手术操作主张攻略(2007 版)》,为了进一步标准脾脏损害的医治办法,整合使用各种医治手法的作用,脾脏学组安排专家制订了《脾脏损害医治办法的专家一致(2014 版)》,关键论述脾脏损害的分类、分级、医治准则以及脾保存性手术的办法。

脾脏损害的分类

脾脏损害的病因有外伤性、医源性和自发性 3 类,临床中以各类闭合性或开放性腹部损害为多见,约占 85%。医源性损害以各类腹部手术、内镜查看或其他医疗操作引起,严峻者可导致无辜性脾切除。自发性脾决裂多有脾脏根底病理改动,多有腹压骤增等诱因。按病理解剖可分为中心型决裂(脾本质深部)、被膜下决裂(脾本质周边部分)和真性决裂(累及被膜)有时被膜下决裂及中心型决裂可转为真性决裂,称为推迟性脾决裂。

脾脏损害的分级

脾脏损害的分级对医治办法的挑选有重要辅导价值,主要是依据术中所见和(或)印象学特色,国内外报导较多,主要有美国伤口外科学会(AAST)5 级法(1994 年修订版)、Feliciano 5 级法(1981 年)、夏氏 4 级法(1996 年)、Mannery 依据增强 CT 的 4 级法(2007 年)、我国天津第六届全国脾脏外科学术研讨会 4 级法(2000 年),上述分级各有其长处及局限性。

1. AAST 5 级法

(1)Ⅰ级:停止性被膜下血肿 < 10% 外表积,被膜撕裂深达本质 < 1 cm,无腹腔出血。

(2)Ⅱ级:停止性被膜下血肿占 10%~50% 外表积,停止性本质内血肿直径 < 5 cm,或被膜撕裂出血,本质撕裂深 1~3 cm,但未累及小梁血管。

(3)Ⅲ级:被膜下扩张性或本质内血肿,出血性被膜下血肿或被膜下血肿 > 50% 外表积,本质内撕裂深达 3 cm 或累及小梁血管。

(4)Ⅳ级:本质内血肿决裂有活动性出血撕裂累及段或脾门形成游离的无血管脾块 > 2% 总体积。

(5)V 级彻底破坏或脾撕脱,脾门撕裂全脾无血管。

2. Feliciano 5 级法

一起提出了各种分级的处理办法:

(1)1 级:被膜撕裂或轻度的脾本质裂伤,主张选用缝合修补术。

(2)2 级:被膜撕脱,主张缝合修补和部分使用止血剂。

(3)3 级:严峻脾本质决裂或穿透性弹伤或刺伤,主张缝合修补或脾切除。

(4)4 级:严峻的本质星状决裂或脾门损害,主张部分脾切除或全脾切除。

(5)5 级:脾破坏性或多发性损害,主张脾切除术。

3. 夏氏 4 级法

夏穗生以为脾外伤分级的关键在于开裂血管的辨认。

(1)Ⅰ级:损害仅有脾被膜撕裂,可用各种凝结法或粘合法。

(2)Ⅱ级:本质撕裂、脾段或部属分支离断,可用单纯缝合或粘合法。

(3)Ⅲ级:本质撕裂、脾叶血管离断,实施部分脾切除(规矩或非规矩)。

(4)Ⅳ级:脾动脉骨干或全分叶动脉离断,实施脾切除,但一起做脾安排薄片网膜内移植,总体积不少于原脾的 1/3 可望康复脾功用。

4. Mamey 依据增强 CT 的 4 级法

(1)1 级:脾被膜下或本质内血肿 < 1 cm,本质撕裂深度 < 1 cm。

(2)2 级:脾被膜下或本质内血肿 1~3 cm,本质撕裂深度 1~3 cm。

(3)3 级:脾被膜决裂,被膜下血肿 > 3 cm,本质撕裂深度 > 3 cm,本质内血肿 > 3 cm。 

(4)4 a 级:活动性脾本质内或被膜下出血,脾血管损害(假性动脉瘤或动静脉瘘),脾脏破坏性损害。

(5)4 b 级:腹腔内活动性出血。 

5. 我国天津 4 级法

(1)Ⅰ级:脾被膜下决裂或被膜及本质轻度损害,手术所见脾裂伤长度 < 5 cm,深度 < 1 cm。

(2)Ⅱ级:脾裂伤总长度 > 5 cm,深度 > 1 cm,但脾门未累及或脾段血管受损。 

(3)Ⅲ级:脾决裂伤及脾门部或脾脏部别离断或脾叶血管受损。

(4)Ⅳ级:脾广泛决裂,或脾蒂、脾动静脉骨干受损。该分级对脾脏本质及血管损害进行量化,并对医治办法的挑选有重要辅导意义,引荐选用此分级。

以上分级仅针对成人的无病理改动情况下的脾脏损害,关于儿童及病理性脾脏,上述分级尚不能归纳其详细分级及相应的处理战略。

脾脏损害的医治准则

脾脏虽有多种功用,但严峻脾脏损害多随同其他脏器兼并伤,应依据患者伤情及全身状况挑选适宜的医治办法,有必要遵从「抢救生命榜首、保存脾脏第二」及「损害操控」的准则,必要时决断切除脾脏,防止因过度延伸手术时刻、添加术中出血而导致严峻后果。如患者无其他严峻兼并伤,且脾脏损害程度较轻,可依据条件及术者经历挑选适宜的脾保存性手术。

详细准则如下:先保命后保脾;年纪越小越优先保脾;依据脾脏损害程度挑选一种或几种保脾办法;实施脾保存手术后应留意紧密调查,防止呈现推迟性脾决裂;对高龄、一般状况差、 严峻多发伤、凝血酶原时刻明显延伸者,主张实施脾切除术。

脾保存性手术的办法

1. 生物胶粘合止血

各类生物胶制品适用于脾被膜撕裂和表浅裂伤,即我国天津分级的 Ⅰ 级脾脏损害,暴露损害部位,坚持创面枯燥,用胶或网片涂粘掩盖创面或滴入裂伤缝隙,用手适度加压数分钟,然后放松,调查止血作用。我国现在主要有纤维蛋白安排粘合剂、微细纤维胶原胶、氧化纤维素、明胶海绵、ZT 胶、PW 喷雾胶等,术中常联合使用上述资料,可获得满足作用。

2. 物理凝结止血

借助于物理办法,使脾脏决裂处外表及血管凝结而到达止血意图,包含微波、红外线光凝、激光、高热空气、氩气电凝,以及近来呈现的射频等办法。操作时需先压榨止血,创面枯燥后选用加热凝结,固化止血后调查 5~10 min 断定无出血后,完毕手术。此办法多适用于 Ⅰ、Ⅱ级脾脏损害。

3. 缝合修补术

适用于 Ⅰ、Ⅱ级脾脏损害,术中应依据脾脏损害程度及术者经历把握适宜的缝合深度及边距。为防备缝线切开脾安排,可用明胶海绵或网膜安排为垫,打结要均匀适度用力,打榜首个结后助手用弯止血钳压榨再打第二个结,如缝合修补失利,应及时选用其他术式,防止形成新的损害或加剧出血。

4. 挑选性脾动脉栓塞

跟着介入放射技能的开展,挑选性脾动脉栓塞现已广泛使用于脾脏外伤及各种原因形成的脾功用亢进的医治。脾动脉栓塞适用于血流动力学安稳、经 CT 或增强 CT 查看为 Ⅰ、Ⅱ级和部分Ⅲ级脾脏损害、无其他脏器兼并伤的患者。禁忌证有:造影剂过敏、全身状况差、严峻感染及腹内其他脏器损害需剖腹探查者。

操作时经股动脉穿刺,挑选性脾动脉插管,先行血管造影,若发现造影剂外溢,超挑选插管进入出血的血管分支,选用明胶海绵颗粒进行栓塞,应留意防止异位栓塞。栓塞完毕后再次造影承认栓塞作用。

5. 脾部分切除术

依据损害部位和程度,可行脾部分切除、半脾切除或脾大部分切除,我国乔海泉教授成功实施脾中段切除术。 首先在损害部位紧贴脾脏分束处理相应血管,一起调查脾脏缺血分界线,并向血运杰出的健侧退 0.5 cm 做 U 形绞锁缝合,以钳夹法切除受损脾脏,脾脏断面如有渗血可电凝止血或联合其他止血办法,可将切下脾脏的被膜掩盖脾断面并缝合固定。

6. 腹腔镜脾保存性手术

跟着腹腔镜技能的开展,腹腔镜脾保存性手术已不罕见。其长处在于:防止开腹手术中对脾脏的搬动和探查加剧脾脏损害;扩大的视界有助于探查及确诊, 能明晰显现脾上极和脾门处血管分支,便于进行保脾手术;伤口小、康复快;可进行腹腔积血收回及回输。

操作关键:头高右倾体位,惯例穿刺置入 Trocar,置入手术器械,冲刷后吸尽腹内积血和血凝块,探查脾脏损害部位和程度,联合使用止血资料、物理凝结及缝合修补等办法进行止血,较大血管分支选用结扎或 Hemolok 夹夹闭。如脾脏部分损害较重,归纳方法止血难以见效,可行腹腔镜脾部分切除术。

7. 自体脾安排移植

全脾切下后用冷生理盐水冲刷,然后 放入 4 ℃  的 Hartmann 溶液中,剥去脾脏被膜并制备成 2.0 cm × 2.0 cm × 0.4 cm 安排片,放入大网膜前后叶空隙中,并缝合固定。要求移植脾安排不少于原脾体积的 1/3,并放在血运丰厚处,有利于移植物存活及脾脏排泄的激素样物质进入血液循环发挥功用。

注:本文由中华医学会外科学分会脾功用与脾脏外科学组拟定,发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2015 年 7 月第 31 卷第 7 期。

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