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攻把手打骨折 手把手教程:长骨骨折阻挠钉怎样打

来源:网络 2020年11月22日 16:20   作者:fashion 攻把手打骨折 胫骨 位置

长骨的主干骨折一般能够经过髓内钉进行固定,可是髓内钉固定有较高侧方移位和骨折变形愈合的危险。阻挠钉技能能够改进髓内钉固定骨折后的力学轴线和固定强度。经过阻挠钉技能,能够纠正侧方移位和成角变形,具有较好地临床效果,美国 Michael等人近期在Current Orthopaedic practice上就髓内钉的阻挠钉技能进行了介绍,现介绍如下。

总结其运用的最根本办法就是:若要阻挠钉起防备骨折平移的效果,需求放置在骨折端骨皮质较少的一侧(锐角准则);在很少见的情况下,若锐角侧无法放置髓内钉,则可在成角凸侧的髓内钉远端放置阻挠钉;放置阻挠钉最佳的方位是:骨折线以远1cm,间隔髓腔中线6-7mm。

髓内钉是医治长骨骨折较为常见的办法。可是髓内钉医治长骨骨折后简单呈现骨折的变形愈合,特别是挨近干骺端的骨折。而阻挠钉技能能够帮忙复位,坚持复位后的长骨的力学轴线。本文讨论阻挠钉技能在临床中的运用,运用阻挠钉技能术前的预备,手术技能,及临床预后和并发症。

前史

阻挠钉的意义是,运用于髓内钉外的非断定钉,用以改进骨折复位,增强髓内钉固定效果的技能。Donald等在1983年初次在临床报导中提及“阻挠钉”一词,但其内容描绘的是髓内断定钉在成角骨折中的运用。

为了防止混杂,Krettek等人在德文期刊宣布的一篇论文初次介绍了真实意义上的阻挠钉,在德文中他们称之为“Poller钉”,大体意思挨近英文的Blocking screw(阻挠钉),今天也仍有部分文献会选用Poller钉来表明阻挠钉之意。

既往新近运用阻挠钉技能时挑选克氏针做暂时的辅佐复位办法,在纠正髓内钉方位后,一般需拔出克氏针,因而并不能供给后期的安稳性。后来,临床医师运用螺钉代替克氏针,并将螺钉留置在原位,以供给后期对立髓内钉移位的效果,这样潜在的优点是能够防止暂时在骨头上开孔导致开孔部位部分应力会集而发生的骨折危险增高。

临床上对挑选何种直径的阻挠钉现在并没有一致的规范,为了便利获取,一起也是供给满足的力学强度,一般选用髓内钉的断定钉作为阻挠钉资料,直径一般是5.0mm。

机械力学特色

阻挠钉技能的机械力学特色经过图1和图2能够进行开始的了解。髓内钉进针点或许髓内钉针尖别离是骨折安稳的第一点和第二点,髓内钉阻挠技能经过增加安稳第三点来取得骨折的安稳(图2)。

较大的髓内钉进针点或许干骺端髓内钉顶级骨质储藏较差的情况下需求增加阻挠钉的数目来取得满足的安稳性。

图1:干骺端-主干骨折经髓内钉固定后能够导致复位不良。绿圈代表髓内钉已经在恰当的方位;红圈代表挨近髓内钉骨皮质复位不良。A,髓内钉置入技能水平较差的医师,置入髓内钉挑选的进针点方位欠安(红箭头),整个髓内钉在髓腔内的方位欠安;B,有杰出髓内钉置入技能的医师,挑选合理的进针点,但骨折复位不良仍有或许发生。

图2:增加髓内钉旁的阻挠钉,增加第三个骨折安稳点,能够改进髓内钉复位骨折的效果。1,2,3别离代表髓内钉固定的3个安稳点。

Krettek等人经过尸身学研讨比较了3.9mm直径的阻挠钉在胫骨近端和胫骨远端的力学特征。研讨发现,在内外侧两枚断定钉的基础上在胫骨近端增加前后方向的两枚的阻挠钉能够增加内固定物在冠状位上约25%的强度。与此相似,在前后向1枚和内外向2枚断定钉的基础上,在胫骨远端髓内钉内外侧各增加一枚前后向的阻挠钉能够增加冠状位的力学强度达57%。

一项试验研讨发现,阻挠钉紧贴髓内钉放置时较阻挠钉间隔髓内钉必定间隔(如5mm)能够取得更好地力学安稳性。此外,不管阻挠钉的方位在何处,运用两枚阻挠钉时取得的力学强度要好于单枚阻挠钉。

现在并没有文献比较3枚胫骨远端断定钉(1枚前后向,2枚内外向)和2枚内外向断定钉+1枚前后向阻挠钉在力学强度上的差异。上述比较非常重要,因前后向的阻挠钉置入时远离中心血管神经结构,所以比规范的髓内断定钉更安全;可是,需求留意的是,阻挠钉技能只能作为髓内断定钉的辅佐而不是代替办法。

临床运用

对阻挠钉技能特征的深化了解有利于临床医师在特定的骨折类型中合理的挑选阻挠钉的运用。髓内断定钉能够操控骨折长度和旋转,而阻挠钉技能能够操控骨折的成角和移位。

在有移位的骨折变形愈合病例中,髓内钉倾向移位至阻挠最少的方位,这意味着,在斜行骨折中,髓内钉会偏移向斜行骨折断端骨皮质残缺的方位,因而,阻挠钉放置的方位应该是骨皮质较少的一侧,也能够理解为锐角准则:即骨折线和髓内钉(髓腔)交角的锐角侧,图3。

图3:Krettek等人介绍的髓内钉置入技能。在骨折同侧置入两枚阻挠钉以纠正无扩髓髓内钉置入后的成角移位。由于现代髓内钉均为扩髓的髓内钉,远端的骨折匹配较好,现根本只需置入一枚阻挠钉即可。

在骨折不愈合的病例中会呈现骨折的横行移位。这类患者在替换髓内钉时,能够在原先的钉道内置入一枚阻挠钉,迫使新刺进的髓内钉进入新的髓内钉钉道,改进骨折的轴线摆放。

经过阻挠钉也能够操控骨折成角。长主干骺端,及长骨主干中段挨近峡部的破坏性骨折,髓内钉固定后,因缺少满足的皮质支撑较简单呈现成角变形。软组织的力学效果的不平衡会加重骨折成角变形的程度。

对这类患者,单纯的髓内钉并不能操控成角变形,反而或许更糟,此刻假如引进阻挠钉的概念,就能够操控髓内钉置入时的轨道,改进下肢的长骨复位后的力学轴线。近端胫骨骨折是阻挠钉运用的典型病例,胫骨近端骨折髓内钉固定后很简单呈现外翻和顶级成角。

现在为了防止胫骨近端骨折髓内钉置入后的成角,器械公司规划了许多的髓内钉专用设备,可是对没有专用器械的髓内钉而言,也能够运用徒手置钉联合阻挠钉技能来改进髓内钉置钉轨道(图4)。内外向的阻挠钉能够操控骨折的前后成角(图5),而前后向的阻挠钉能够操控侧方移位和成角(图6)。

图4:徒手置入髓内钉,在髓内钉的外侧和后侧参加阻挠钉以增加骨折固定安稳性,并纠正成角和平移移位。

图5:放置在髓内钉后方的内外向的阻挠钉,纠正矢状位的轴线不良。

图6:放置在髓内钉内侧的前后向阻挠钉,纠正因髓内钉进针点偏外形成的骨折内翻移位。

胫骨远端骨折具有较高的骨折不愈合概率,而不管挑选何种医治办法。文献报导,髓内钉医治的胫骨远端骨折其骨折不愈合概率在16.2%。虽然现在临床上并没有文献报导髓内钉+阻挠钉能够改进胫骨骨折的愈合率,可是现有文献报导发现,胫骨远端髓内钉单枚断定较双枚断定的骨折不愈合率更高,这提示内固定物的安稳性在骨折愈合中扮演非常重要的人物。

根据上述发现,有理由信任在髓内钉基础上加用阻挠钉增强内固定物的固定强度后会改进胫骨骨折的愈合率。

在一部分很少的病例中,阻挠钉需求置于骨折成角的凸侧。如对胫骨远端骨折,在近骨折端外侧,骨皮质量较少,无法在在骨折线的凹侧打入阻挠钉,此刻能够在成角凸侧骨折极远端置入阻挠钉纠正成角移位(图7)。

图7:尸身学研讨展现,胫骨远端,置入导针后,骨折成角移位,在导针内侧(成角凸侧),骨折线以远置入阻挠钉1枚,刺进髓内钉后成角移位得到纠正。

术前预备

对长骨骨折的病例,需事前方案好在术中要置入阻挠钉的方位,以削减术中复位欠安的概率。术前需对估计放置阻挠钉的方位进行X片查看,以断定该部位没有藏匿性的骨折线。一起也可经过X片评价置入阻挠钉方位的骨质量和骨髓腔巨细,以保证有满足的方方位入阻挠钉的一起能够经过髓内钉(图8,9)。

图8:II型开放性股骨骨折,方位挨近干骺端,选用顺行髓内钉技能,在髓内钉内侧置入前后向的阻挠钉。术中置入引导针时发现骨折内翻成角,退出导针,在成角内侧打入阻挠钉,再次穿过导针,内翻成角得到部分纠正。术后X片示骨折挨近解剖复位。

图9:前后位X片示骨折内翻成角不安稳。术前方案性逆行性髓内钉置入,在股骨内侧置入前后向的阻挠钉后进行扩髓,刺进髓内钉,能够纠正骨折的成角。术后X片示骨折复位杰出。

Krettek等人在前期介绍髓内钉时,在骨折线远近端的同侧别离置入1枚阻挠钉(图3),可是这一做法是由于前期置入髓内钉过程中无扩髓。可是不管哪种髓内钉技能,在必要时均可在特定的间隔内加用一枚阻挠钉。对骨折不愈合或许内固定失利的病例,能够在同侧加用数枚阻挠钉以操控髓内钉的成角及移位。

手术技能

阻挠钉能够在进行扩髓前置入,也能够在髓内钉放置后发现骨折复位欠安后再打入(图7)。临床中以后者较为多见。当在手术过程中发现刺进髓内钉骨折复位欠安时,拔出髓内钉,髓内钉导丝仍留在髓腔内,然后置入阻挠钉。

断定置入阻挠钉的方位后,行X线查看,以在外藏匿性骨折。髓内钉置入的方位:成角移位骨折,骨皮质成角的凹侧;侧方移位的病例,骨折线和髓腔夹角锐角侧。有学者主张,具体方位间隔骨折线1cm,间隔髓腔中心6-7mm。

断定进钉点后,经过C臂机再次承认,在估计置钉部位开口,别离至骨膜下,电钻钻孔,穿透双侧骨皮质,置入惯例的5mm螺钉作为阻挠钉,再行扩髓。扩髓后置入髓内钉。若方位满足,则断定髓内钉,若方位不满足,有两个面上的成角变形,则能够考虑再置入别的一个方向上的阻挠钉。

近期,有学者就阻挠钉的资料进行了改进,运用1枚3.9mm的斯氏针(图8)作为暂时阻挠钉,在髓内钉固定骨折后,替换为5.0mm的螺钉,上述办法的优点是:术中能够便利的调整螺钉的方位,削减扩髓设备和髓内钉自身的磨损,下降螺钉在扩髓过程中开裂的概率等。

临床功用预后

阻挠钉在骨折复位中的运用指征包含:辅佐复位,保持不安稳骨折复位后骨折的力学轴线,增强髓内钉设备的力学安稳性。其在临床中的运用部位包含股骨近端及远端骨折,胫骨近端及远端骨折,肱骨近端骨折等。

阻挠钉技能临床初次大样本临床运用报导由Krettek等人在1999年完结。他们研讨中,21例胫骨骨折(10个近端,11个远端)髓内钉医治的患者,共运用31枚阻挠钉,在后期的随访过程中发现,在冠状位上,骨折复位丢掉为0.5°,在矢状位上骨折复位丢掉为0.4°,而胫骨轴线仅1°外翻和1.6°委曲。惋惜的是,作者没有报导胫骨骨折的愈合率。

其他如Stedtfeld,Ricci,Ostrum等人在临床中均报导运用髓内钉辅以阻挠钉技能医治不同部位的主干或挨近干骺端骨折均能较好地纠正骨折变形。

阻挠钉的圈套

临床实践中运用阻挠钉存在较多的圈套,但大部分均能够经过杰出的术前方案和深化的了解阻挠钉技能来防止。如,能够经过远离骨折线置入阻挠钉来防止在置入阻挠钉过程中人为形成置钉部位骨折;对斜行和破坏性的骨折,需经过X线评价是否有满足的骨质取得双皮质固定;为防止阻挠钉失效,阻挠钉置入的方位不能违背髓内钉途径太远,但也不能处于髓内钉进针点的中心,以防止阻挠进针。

总结

阻挠钉技能能够作为髓内钉复位的辅佐技能,以在髓内钉固定骨折后取得杰出的力学轴线和固定强度。若要阻挠钉起防备骨折平移的效果,需求放置在骨折端骨皮质较少的一侧(锐角准则);在很少见的情况下,若锐角侧无法放置髓内钉,则可在成角凸侧的髓内钉远端放置阻挠钉;放置阻挠钉最佳的方位是:骨折线以远 1cm,间隔髓腔中线 6-7mm。

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