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股骨颈骨折坏死率 股骨颈骨折:从解剖到手术的全面论述

来源:网络 2020年11月15日 06:13   作者:fashion 股骨颈骨折坏死率 股骨颈 股骨头

跟着技能进步和对股骨颈骨折医治的知道进步,股骨头缺血性坏死和骨折不愈合仍是现在临床医治年青股骨颈骨折患者的难点。对股骨颈解剖结构的深化知道可助于下降术后并发症发作率,改进患者的临床结局。近期 Mengnai 等人在 Injury 上从股骨颈解剖对医治方面的影响进行了深化剖析,现呈现给各位。

年青人群股骨颈骨折十分罕见,但在一项针对 72 例年青股骨颈骨折行内固定医治的患者中发现,股骨头 10 年生存率仅为 85%。对股骨颈解剖结构的认知和其与骨折的联系有助于下降术后并发症发作率,进步手术效果。

骨性解剖

成人髋关节是一个滑膜球窝关节。股骨头并不是规矩圆形,其和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。近期的一项研讨发现,成人双侧股骨头,股骨颈的对称性很高,双侧差异量仅在 2%-4% 左右。股骨头经过股骨头下后方的圆韧带链接与髋臼的非关节面。Ward 等人对 1838 例股骨头内的骨小梁走向进行了研讨,总结了股骨头,颈部骨小梁走形(图 1)。

图 1:股骨颈内骨小梁走形

股骨大体上为一管形骨,有部分前弓和歪曲,在冠状位上,股骨颈和股骨干有一个视点,约 130±7°。一项大样本的研讨发现,男性患者的股骨颈干角更大,虽然股骨颈干角和颈长度在不同人群中有变异,但股骨颈在冠状面上中心总在大转子顶级水平。

在轴位上,股骨颈相对股骨表里髁连线的平面有一个前倾视点,一般为 10±7°。股骨的前倾视点和下肢力学特征严密相关,包含髋关节外展力臂,髌骨轨道和足部朝向等。

关节囊解剖

成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈,仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。关节囊经过环形和纵行的纤维束进行加强。环形纤维在股骨颈后下方关节囊出构成相似吊带的结构(Zona Obicularis),纵行的纤维结构包含髂股,坐股和耻股韧带。

关节囊前侧有反 Y 型的髂股韧带和耻骨股骨韧带一起加强,关节囊后侧由相对较弱的坐股韧带加强。前方的髂股韧带起自髂棘和髋臼前方,止于转子间线的下方,可限制过伸及外旋。正常关节囊在伸直内旋位时严峻,而在轻度委曲外旋位时关节囊内能够包容最多的关节液。

血管解剖

股骨头和股骨颈正常的关节血供现在研讨较多。骨内,骨外,养分动脉等构成了股骨近端的血管网。患者刚出生时,股骨近端骨骺由旋股表里侧动脉供给,别离占 50%,股骨圆韧带仅有少数血供。在 36 月时,供给股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化,而旋股内侧动脉的两个首要关节支(后上和后下)成为供给股骨近端骨骺的首要动脉,成人的血供根本没有太大改动。

来源于闭孔动脉的圆韧带血管对股骨头的血供影响变异较大。血管造影技能现已能够为正常和病理情况下的股骨头和股骨颈血供研讨供给较为便利的手法。

Ganz 等人工作为说明旋股内侧动脉和其相关的解剖学结构方面供给了极大的协助。旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个首要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔,然后沿着 Weithrecht 韧带行走向股骨头,成为韧带下动脉。该动脉的直径大小不一。

旋股内侧动脉骨干沿着大转子窝后外侧行走,在股直肌上方鸿沟宣布旋股内侧动脉的大转子分支。然后旋股内侧动脉的深支沿着闭孔外肌的后方外表行走,穿过下孖肌,沿着联合腱行走,然后在上孖肌穿入关节囊。

关节囊内段的动脉沿着股骨颈外表后上方行走,然后进入滑膜构成韧带上动脉分支。旋股内侧动脉和臀下动脉在梨状肌的下缘组成稳定的血管契合支,在旋股内动脉受损时能够进行代偿。

虽然旋股内侧动脉分支的中结尾构成了韧带上动脉供给股骨头,可是其或许不是供给股骨头血供的首要动脉,由于股骨髓内钉置入的病例中并未发现损坏韧带上动脉会导致股骨头的缺血性坏死。

近期由 Lorich 等人完结的研讨对臀下动脉和旋股内侧动脉之间的血管网进行了论述。在 7/8 例尸身标本中发现血管契合支在闭孔外肌肌腱邻近,契合支然后在关节囊下向上宣布至股骨颈上方。在该研讨中,研讨人员发现,旋股内侧动脉分支行走不在联合腱和关节囊之间,这和 Ganz 的研讨不相契合。

来自增强磁共振的尸身学研讨发现,韧带下动脉在股骨头灌注中扮演了十分重要的人物。研讨发现,在韧带上动脉,韧带下动脉和窝下血管丛之间存在十分多的骨外交通支。韧带下动脉和韧带上动脉比较,其间隔股骨头较远,这能够解说部分移位显着的股骨颈骨折患者并没有呈现预期的股骨头坏死。

在近期的一些列研讨中,股骨头血供首要来源于旋股内侧动脉动脉,其它血管契合支,如臀下动脉等也对股骨头血供有所奉献。临床上 CT 血管造影可展现股骨头血供的首要动脉分支。

年青患者股骨颈骨折的病理解剖

现在临床上对股骨头血供是影响股骨颈愈合最重要的要素这一知道达成了共同。在一项 DSA 的研讨中研讨者发现 97% 以上的伤口性股骨头坏死的患者呈现了股骨头部位的血供改动,而非伤口性股骨头坏死的患者仅有 1/3 呈现股骨头血供的改动。这提示对伤口的患者,股骨头血供改动是形成股骨头坏死的重要原因。

有一针对 64 例患者行切开复位内固定医治股骨颈骨折的研讨发现,术中股骨颈部方位钉过程中是否有较多的血液从骨置钉孔中流出是猜测股骨头术后是否坏死的一个相对灵敏和特异的方针,在 64 例患者随后至少 2 年的随访时刻点,有 56 例术中骨通道流血较多的患者术后未呈现股骨头坏死。

Sevitt 等人经过印象学造影技能发现股骨头外上方的负重区域对缺血改动较为灵敏。Swiontkowski 等人经过研讨发现,股骨颈骨折后股骨头灌注受损,在后期 4-6 周的血管再会过程中,股骨头骨小梁变薄,软骨下骨骨折并呈现股骨头陷落。

关于部分股骨颈骨折预后,但后期呈现股骨头坏死的病例现在并不清楚其原因。Mary 等人进行的一项尸身学研讨发现,股骨头在后期会呈现安排学上节段的陷落,该临床改动能够呈现在股骨颈骨折愈合后的 2.5 年时,该研讨将软骨下骨折在印象学上的体现描绘为新月征。

另一篇同年宣布的文献发现,109 例因股骨颈骨折而取出的股骨头在体外 16 天后仍有部分存活。骨折部位,移位程度,骨折线方向,骨折损坏程度等对骨折医治均有影响,下面具体介绍。

骨折方位

股骨颈依照方位能够分为头下型,经颈型及颈基底部型。年青患者的头下型股骨颈骨折骨折不愈合和股骨头坏死的几率最高(83%),经颈型的坏死率为 21%。头下型骨折患者会对关节囊内韧带动脉的终末支形成损害,然后导致不可逆的股骨头缺血。

髋关节韧带血管的均匀动脉压在 40 mmHg。但股骨颈骨折,关节囊内压力升高超越动脉血压,会导致血管血流下降。该机制现已得到了较多研讨证明。有一项研讨发现,股骨颈骨折患者,若进行关节囊切开减压,则年青患者股骨头坏死和不愈合的几率将别离下降至 20% 和 0%。在一项针对 55 例年青移位的关节囊股骨颈骨折患者进行的研讨发现,股骨头坏死几率和发展为坏死的时刻在闭合复位组要明显高于闭合复位+关节囊切开减压组。即便在无移位或细小移位的股骨颈骨折患者中也能够得出根本相似的定论。上述研讨成果提示关节囊内压力增高是形成股骨头缺血坏死十分重要的要素。

近期宣布的一项针对成人股骨颈骨折的 meta 剖析发现,切开复位内固定和闭合复位内固定医治股骨颈骨折,其股骨头血管性坏死的几率在闭合复位组要明显高于切开复位组。

骨折移位程度

文献报导,在骨折移位程度较严峻的股骨颈骨折病例中,术后股骨头不愈合和缺血坏死的几率明显升高。Garden 分型是现在临床上最为常用的股骨颈骨折分型体系。其根据规范的前后位 X 片即可进行分型。

虽然该分型体系较为盛行,但 2005 年完结的一项查询显现,仅有 39% 的伤口科医师在 Garden 四种分型中持完全相同的定见,但超越 90% 的医师对无移位和有移位这个概念持共同定见。

若对股骨颈骨折加摄侧位片,则可改动 15.2% 的骨折分型病例,终究导致约 23% 的患者医治计划更改。鉴于 Garden 分型组间和组内牢靠性较差,现倾向与将股骨颈骨折分型单纯的依照是否存在移位进行分型以辅导医治计划决议计划。

现在临床上对无移位的股骨颈骨折采取经皮或许切开固定尚存在不同定见。在年青患者中,保存股骨头活性是医治的首要方针,这类患者敞开的关节囊减压术应该是首选。对年青的移位的股骨颈骨折,敞开复位内固定医治应该是干流的医治办法。

在一项针对 17 例成人股骨颈骨折行手术或闭合复位内固定医治的研讨发现,股骨颈骨折的不愈合率在 24%,缺血性坏死率为 41%。缺血性坏死多发作在 Garden IV 移位骨折中。对 470 例关节内股骨颈骨折行内固定医治的病例进行剖析后发现,X 线上股骨颈初始的移位程度是骨折不愈合最牢靠的猜测要素。其他的研讨也得出了相似的定论。

现已清楚,无移位性股骨颈骨折和后续发作的股骨头缺血和坏死之间存在对应的联系。犬类股骨头坏死的动物模型提示牵引,关节内压榨,关节内血管堵塞等在股骨头坏死方面扮演较为重要的人物。骨折线方向和损坏程度

股骨颈骨折线的方向对骨折预后的影响在临床中研讨较多。Pauwels 分型正是根据此,自 1935 年提出该分型体系以来,其至今一向仍是辅导年青患者医治计划决议计划的一个较为牢靠的分型规范。研讨发现,跟着骨折 Pauwels 视点增大,股骨颈骨折呈现并发症的概率也逐步增大。

近期宣布的一项生物力学研讨发现,股骨颈 Pauwels III 型骨折模型,相较于 DHS,运用 2.7 mm 钢板固定能够添加最大失利负荷达 83%,而选用空心螺钉固定则能添加 26% 最大失利负荷。

该研讨成果和 Liporace 的研讨成果相对立,Liporace 等人的研讨发现,选用空心加压螺钉固定医治股骨颈 Pauwels III 型骨折术后的骨折不愈合率在 19%,而选用视点固定装置,其骨折不愈合率在 8% 左右。近期 OTA 会员就年青患者笔直型股骨颈骨折的医治计划进行了有利的评论,但并未得出共同定论。

一项回忆性的 CT 形态学研评论述了年青患者笔直型股骨颈骨折功用预后。研讨的患者年龄在 20-49 岁,在冠状位上骨折线成角 60°,在轴位片上骨折线成角 24°,股骨颈骨折块损坏发作在大多数的病例中,最常见的损坏部位为下方和后方。

股骨颈后方骨折块损坏是形成临床上股骨颈骨折不稳定的一个重要原因,终究可导致骨折不愈合或推迟愈合。Judet 等人介绍了一种较为新颖的转子间骨脊自体骨移植支撑技能医治股骨颈后方骨折损坏的病例以加快骨折愈合。

但上述研讨并没有进行长时间的随访。在一项对 146 例小于 60 岁患者进行随访研讨发现,后方损坏的移位股骨颈骨折会添加缺血性坏死,股骨颈短缩,移位的危险。

解剖相关的手术医治决议计划

手术医治年青患者的股骨颈骨折的方针是到达骨折的解剖复位和刚强的内固定。大部分临床医师均赞同,保存股骨头骨折后的残留血供对取得较好的临床预后十分重要。

手术入路

传统上成人股骨颈骨折常从外侧做手术入路。此外能够联合独自的前入路或后入路进行股骨颈的劝慰。改进型的 Hardinge 入路在成人全髋关节置换中较受欢迎。

Watson-jones 入路是在臀中肌和阔筋膜张肌间的肌间入路,若此入路向近侧过度延伸,则有损害臀大肌的危险。直接前入路在神经间(骨神经和臀上神经)进入,在深层次别离股直肌和臀中肌,削减了失神经的危险,仇人下型骨折,经颈和颈基底部骨折等均能够进行很好的露出。对股骨头的 Pipkin I/II 型骨折也能够经过这一入路完结固定。

既往从后路做杂乱的股骨头和股骨颈骨折简单导致缺血性坏死,一度遭到严峻的批评。可是,因 Ganz 的卓越奉献,后路手术入路现已有了极大的改进。

削减股骨头血供医源性损害的解剖学处理注意事项

在一项针对 17 例年青股骨颈骨折的患者研讨中,选用闭合复位内固定办法医治,若骨折复位不良,则其呈现股骨头缺血坏死的份额高达 100%,而若骨折复位可,则仅有 12% 的股骨头坏死率。

医源性损害导致股骨头不愈合,然后发作的缺血性坏死在年青的股骨头骨折患者中时有报导。来自 mayo 医院的一项查询研讨发现,70 例归入研讨的患者,其印象学上可见的髋臼碰击征约有 75%,但并非一切患者均呈现临床症状。颈干角增大,股骨头非球形,股骨颈后倾等髋臼碰击手术患者术中最多见的发现。前期骨折复位固定切当的病例能够下降并发症发作率。

股骨颈缩短或许内翻陷落是股骨颈变形愈合后最为常见的变形办法。近期的一项多中心研讨发现,股骨颈缩短(>5 mm,>10mm)和术后不良功用结局相关。长度固定的钢板固定后骨折愈合率较高(94%),股骨颈缩短的概率很低。

髋关节外表置换的再考虑

有研讨发现,前外侧手术入路医治股骨颈骨折对股骨头-颈部血供的损坏较后路少,但上述成果并没有得到其他研讨的证明。有学者介绍了一种改进的髋关节后入路以期保存股骨颈动脉血供。

髋关节外表置换获取的安排标本进行剖析发现,髋关节骨关节炎的骨囊性变份额仅为 9%,而缺血性坏死的骨囊性变份额高达 85%。股骨颈骨折医治后需求行翻修的患者发现其骨囊性变的份额为 71%,而其他翻修病例的骨囊性变份额仅为 21%。

定论

年青成年患者股骨颈骨折仍是骨科临床医师面对的一项应战。对其解剖,骨折线的特征等进一步了解能够改进骨折不愈合和缺血性坏死的结局。挑选适宜的手术入路以保存股骨头血供,并进行及时和有用的固定,将骨折解剖复位等能够最大极限的改进临床功用结局。

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