发星路 » 奢尚

经导管主动脉瓣植入术 经导管主动脉瓣植入术并发症及其预防管理

来源:[db:出处] 2020年08月02日 10:00   作者:fashion 经导管主动脉瓣植入术 主动脉 并发症

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)已成为需外科瓣膜置换的晚年主动脉瓣狭隘患者的规范医治。虽然10年来并发症显着削减,但TAVI 仍存在特定并发症危险,影响预后。近期,来自德国Kerckhoff 心脏中心的Möllmann 博士等宣布了一篇关于TAVI 并发症的文章,首要描绘术中或围手术期常见并发症,并介绍防止和办理并发症的计划。全文宣布在Heart 杂志上。

介入途径相关并发症

1. 经股动脉TAVI血管并发症

大大都TAVI 选用经股动脉途径,现在,经股动脉TAVI 血管并发症发作率仍高达16%,首要包含出血并发症(图1A 和1B)和拔除鞘管后夹层和血管堵塞(图1C 和1D)。现已清晰的介入途径相关血管并发症的危险要素包含鞘管动脉比,周围钙化和血管严峻曲折等。介入术前意识到这些危险要素对挑选适宜介入途径十分重要。


图1:经股动脉TAVI 血管并发症和处理,A 图代表左髂动脉穿孔,B 图代表高度钙化血管穿孔,C 图右股动脉彻底堵塞,D 图代表成功血运重建。

出血并发症是逝世的独立危险要素,应尽力防止。可经过患者筛查和操作者练习尽量防止血管缝合器相关出血。别的,挑选穿刺点部位血管钙化或挨近股动脉分支的情况下,优先挑选外科切开。

关于发作出血并发症的患者,能够经过经皮介入处理,因而,确保存在进入穿刺动脉的连续性途径十分重要。关于严峻出血或未能经皮止血的患者,应及时外科修正,暂时性球囊堵塞血管或许有助于外科修正。

夹层和血管堵塞往往发作于鞘管和血管尺度不匹配的情况下,心脏团队依据印象学成果和患者病况挑选代替介入途径能够削减此种并发症发作。

2. 经心尖TAVI 并发症

经心尖TAVI 严峻并发症稀有,SOURCE 研讨标明严峻事情(心尖撕裂或决裂)发作率仅为0.4%,ITR 研讨标明术中严峻出血发作率也仅为0.8%,因而,经心尖途径自身是安全的。可是,外科露出(微创开胸)可导致继发性出血,尤其是关于服用双联抗血小板药物的患者。这些并发症添加了输血的需求,可是比较于经血管途径,经心尖TAVI 严峻血管并发症显着削减。

当发作心尖撕裂时,外科处理十分扎手,尤其是在安排易碎或左心室肥厚的情况下,能够经过心肺转流,免除左室负荷,然后心尖补片(图2A)抢救。最终或许能够考虑开胸体外循环手术。为了削减外科伤口和经心尖TAVI并发症,有些外科团队开端运用“非肋骨别离”技能,即经过“软安排牵开器”代替金属牵开器(图2B)。

最近,心尖关闭设备已投入运用,别的,新一代TAVI 设备(鞘管直径显着减小)也开端用于经心尖TAVI,或将进一步添加经心尖TAVI 的安全性(图2C和2D)。


图2:经心尖TAVI 并发症和处理,A 图代表心尖决裂补片手术视界,B 图代表运用“软安排牵开器”视界,C 和D 图代表心尖关闭设备。

心包填塞

TAVI 心包填塞发作率约为0.2%-4.3%,逆行为血管途径发作率高于经心尖途径。导致这一严峻并发症的原因首要有三点:榜首,球囊成形或瓣膜植入进程中主动脉根部决裂,导致动脉出血;第二,暂时起搏导联导致右心室穿孔;第三,硬导丝引起左室穿孔(图3A-C)。

右室穿孔往往发作于运用旋入式导联的情况下,因而,引荐运用柔软钝化起搏器导联。硬导丝引起的左室穿孔可进行防备,导丝逆行至主动脉瓣进程应分外慎重,Amplatz 导管只能进入左室流出道(LVOT)2-3 cm,然后用J型顶级动脉导丝替换直的亲水性导丝进一步进入左室,接下来,用猪尾巴导管替换Amplatz 导管,最终曲折的硬导丝能够安全放置于心尖(图3D)。


图3:心包填塞并发症,A 图代表左室游离壁决裂,B 图代表左室侧壁“限制性”穿孔,C 图代表心尖假动脉瘤,D 图代表猪尾巴导丝。

术中呈现血压敏捷下降,应考虑心包填塞,急行为胸超声心动图查看。一旦确诊,燃眉之急是清晰心包填塞原因。右室穿孔可经过心包穿刺联合输血有用医治,而左室穿孔或主动脉瓣环决裂应紧迫外科手术,关于这类患者,或许能够首要经过经皮动静脉体外循环安稳血流动力学,为外科手术准确争取时间的一起下降左室负荷,利于外科修正。

主动脉根部决裂

最近一项荟萃剖析显现,TAVI 主动脉根部决裂归于稀有并发症,发作率约为1.1%。主动脉根部决裂或撕裂的原因在于球囊胀大径向力高或球囊再扩张。决裂可发作于主动脉瓣环或左室流出道。主动脉瓣根部决裂包含“自由性”决裂或“限制性”决裂,“自由性”决裂引起心包填塞(图4A),“限制性”决裂不易被发现,或许被再次操作掩盖或导致心脏内分流(室间隔决裂,分流至右/左心房)。

主动脉根部决裂是多要素形成的,研讨数据相对匮乏,因而,很难猜测其并发症。研讨标明左室流出道钙化和尺度过大或许添加球囊扩张进程中主动脉根部决裂危险,别的,决裂也可发作于因初度操作后瓣膜旁漏行再次扩张之后。

依据现阶段知道,细心的CT 成果剖析关于检测出左室流出道钙化等病变十分重要。关于左室流出道尺度过大的患者,尤其是年迈体弱的,应防止TAVI。主动脉根部“自由性”决裂需紧迫外科修正(图4B)。


图4:主动脉根部决裂。

冠脉堵塞

瓣膜植入进程中冠脉开口堵塞归于丧命事情,发作率为0.2%-0.4%。大大都堵塞是由钙化的瓣叶形成的(图5 A-C)。TAVI 冠脉堵塞或许与不同瓣膜规划有关,球囊可胀大Edwards Sapien 设备与呈沙漏样的美敦力CoreValve 比较,冠脉堵塞危险更大。

与冠脉堵塞并发症相关的危险要素包含冠脉开口挨近主动脉瓣环水平(<10  mm),右冠或左冠钙化程度和形式等。因而,介入术前应归纳印象学材料,预见并防备某些或许会呈现的问题。关于存在高危要素的患者,应运用冠脉堵塞危险较小的瓣膜类型或优先挑选外科瓣膜置换。别的,球囊瓣膜成形术中头位+左前斜位投射造影主动脉根部或可最小化潜在危险。

由于冠脉堵塞大都发作于左骨干,患者往往呈现血流动力学恶化。只需数分钟可有用血运重建,大大都患者可经皮介入医治,关于杂乱病例,可施行暂时性体外循环,为外科搭桥供给辅佐。


图5:冠脉堵塞并发症,A 图示主动脉顶级严峻钙化,B 图示左冠开口边际一巨大斑块,C 图示球囊瓣膜成形后冠脉堵塞,D 图示瓣膜放置后左冠堵塞。

主动脉瓣返流

TAVI 术后主动脉瓣返流(AR)被认为是与预后相关的重要决定要素之一,可分为经瓣膜返流和瓣膜旁返流两类,经血管TAVI 返流发作率为62.8%(中度7%,重度0.3%),经心尖TAVI返流发作率为42.6%(中度3.4%,重度0.6%)。

经瓣膜AR 较为稀有,由瓣叶功能妨碍引起,而瓣膜旁AR 常见发作于主动脉瓣环偏疼或严峻钙化的病例中(图6A、B)。瓣膜旁漏的另一种重要机制是设备轴向或横向方位不恰当。AR 危险要素包含植入瓣膜设备和主动脉瓣面积等。


图6:主动脉瓣返流。

关于主动脉瓣严峻钙化,尤其是闯入瓣环或左室流出道的患者,应优先挑选保存医治。关于植入方位不正确的患者,或许需求植入第二个瓣膜。在特定情况下,能够测验运用勒除设备从头放置瓣膜。第二代或第三代植入设备放置方位更为准确,或可削减AR 危险。

需求置入起搏器

TAVI 术后最为常见的并发症之一是搅扰传导体系,需求永久起搏器置入(PPI)。导致传导体系危害的首要原因或许是传导体系在解剖方位上挨近主动脉瓣,瓣膜假体机械性压榨传导体系。

大大都大型研讨或荟萃剖析显现TAVI 术后PPI率为15%-33.7%,GARY 注册研讨标明经血管和经心尖TAVI 院内新发传导妨碍发作率别离为23.7%和9.9%,或许与不同途径瓣膜体系挑选不同有关。研讨标明植入美敦力CoreValve 是PPI 独立猜测要素,别的,原有右束支传导阻滞显着添加PPI 率。

传统主动脉瓣置换术后新发左束支传导阻滞是昏厥、房室传导阻滞和心脏性猝死的猜测因子,其它危险要素包含瓷化主动脉、既往瓣膜手术、室间隔肥厚、设备放置区域钙化和瓣膜假体过大等。

依据上述危险要素和病生机制,能够从以下方面进行防备。TAVI术后暂时起搏器应留置24-48 小时,TAVI 术后至少紧密监测5天或直至出院,由于房室传导安排往往发作于术后数天内。关于存在右束支传导阻滞的患者,能够个体化考虑防备性PPI,别的,应该防止瓣膜设备过大,植入方位过深,还需调整或中止负性变时药物。

至于是否需求长时间心室起搏仍存在争议,有些研讨标明传导反常不或许彻底康复,也有一些学者标明很大一部分患者房室传导阻滞会康复。PPI 不添加30 天或2 年逝世率,而且有用防备意外逝世发作。

肾功能衰竭

最近一项荟萃剖析标明TAVI 术后急性肾危害II/III 期发作率达7.5%,GARY 注册研讨标明2.9%-6.7% 患者术后需求血液透析。肾功能衰竭是多要素形成的:在基线水平,代偿性肾功能不全时TAVI 患者常见合并症;在患者挑选阶段,冠脉造影和心脏CT 查看均需运用造影剂;术中危险要素包含造影剂运用、低血压持续时间延伸、需求术中输血等。

别的,虽然经心尖TAVI 造影剂用量少,但经心尖TAVI 患者输血需求和基线危险要素多,因而,经心尖TAVI 后肾功能衰竭发作率显着高于经股动脉TAVI。

研讨标明,急性肾危害是TAVI 术后1 年逝世独立危险要素,因而,需求下降TAVI 术后肾衰发作率。经过削减造影剂用量或许有助于下降肾衰危险。

卒中

脑血管卒中是TAVI 术后最为严峻的并发症之一,且与不良预后相关,发作脑血管卒中的患者30 天全因逝世和心血管逝世率均显着添加。荟萃剖析和GARY 注册研讨标明,TAVI 术后院内卒中和30 天内卒中发作率别离约为1.8%和3%,就神经体系不良预后而言,TAVI 不劣于传统主动脉瓣置换。别的,不同途径TAVI 对卒中的影响仍存在争议。

防备卒中的首要原则为操作主动脉弓和主动脉瓣时,确保操作危害到达最小化。现在已取得CE 标签的脑血管保护设备尚未能惯例进入临床。依据患者血栓和出血危险,挑选最佳抗栓和抗血小板药物或许有助于防止术后卒中事情,尤其是关于新发房颤患者。

总结

TAVI 已成为年迈主动脉狭隘患者的规范医治计划,但仍存在相当大的并发症危险。这些并发症危险可分为患者相关和设备相关危险,后者或许可经过生物假体和传递体系的不断改进得以削减,而前者仅可经过术前慎重筛查以及术前、术后细心办理来下降。

别的,主动脉瓣环和介入位点印象以及心脏团队在TAVI 中的作用越发重要。由介入心脏医师和心脏外科医师等组成的心脏团队只要一起协作并凭借完善的设备才干确保并发症处理到达最佳作用,心脏团队应依据不同患者拟定最佳医治战略削减并发症的发作。

0
精彩推荐
血气剖析能查什么病啊 血气剖析在重生儿科的使用, 3 步就够了
血气剖析能查什么病啊 血气剖析在重生儿科的使用, 3 步就够了

血气与酸碱平衡是机体内环境安稳的重要方面,可协助咱们断定呼吸衰竭的类型、严峻程度及判别预后,了解低氧血症的程度、辅导氧疗及机械通气。血液气体剖析的查看简称血气剖析,是判别呼吸功用和体液酸碱平衡的一种技能,是辅佐确诊和辅导医治呼吸系统疾病和代谢疾病的重要手法。第1步:知道惯例目标新生儿正常参考值如下表...详细

中甲积分榜最新排名 「优秀站友」最新排名已出!快来看看榜上有没有你?
中甲积分榜最新排名 「优秀站友」最新排名已出!快来看看榜上有没有你?

「优异站友」活动正在如火如荼地进行中~11月3日到11月15日的各项排名都现已出炉啦,快来看看你有没有上榜~(因为站友们都在活泼报到,报到天数排名依照报到时刻先后排序哦~综合排名后续还会更新~)下一次的最新排名将本周五更新,点击此处保藏帖子来看哦!注:列表中的官方账号均不参加这次活动哦~只需你够活泼、发帖...详细

感染性心膜炎能活多久 一例黄色葡萄球菌导致的感染性心内膜炎和主动脉炎病例
感染性心膜炎能活多久 一例黄色葡萄球菌导致的感染性心内膜炎和主动脉炎病例

患者,男性,59岁,因发烧、认识含糊、血小板削减、皮疹、肾衰竭入院医治。入院三天前患者身体状况杰出。患者在游览途中呈现吐逆、发汗、疲惫加重症状,第二天呈现发烧症状,并服用布洛芬和流感非处方药。入院前患者家族已无法经过电话与其取得联系,随即联系了紧迫拯救人员,发现患者失语、不能站立,但对痛苦影响有反响,...详细

射频手术多少钱 顽固性肩痛新疗法:神经阻滞联合射频融化
射频手术多少钱 顽固性肩痛新疗法:神经阻滞联合射频融化

癌症晚期患者常体现顽固性肩痛,其主要原因是原发性肿瘤直接侵略或搬运至肩胛带或臂丛,非必须原由于淋巴打扫术后的淋巴水肿和放疗对臂丛的损害。区域性神经阻滞联合射频融化疗法可运用于此类痛苦的医治,可快速持续缓解痛苦,而肩胛上神经是承受阻滞的最佳靶神经。以往的X线、CT或超声引导穿刺法因癌症晚期患者体位难以合...详细

本周热门