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Roux-en-Y 病例报导:Roux-en-Y术后重复低血糖1例

来源:网络 2020年07月30日 04:19   作者:fashion Roux-en-Y 低血糖 胰岛素

Diabetic Medicine杂志于2014年12月刊登了Israel Hodish教授等报导的Roux-en-Y术后低血糖病例。高胰岛素血症性低血糖是Roux-en-Y胃旁路术后一种稀有的并发症。有多项研讨以为这种并发症与β细胞增生有关,还归因于胰高血糖素样肽-1GLP-1)排泄的增多。可是其他研讨也在无低血糖的患者中观察到了类似的安排学改动,因此该假说备受争辩。

来自美国密西根大学医学中心的研讨者们报导了一例Roux-en-Y术后重复发生低血糖的病例,后走远端胰腺切除术改进症状,胰腺安排病理学提示缓慢胰腺炎及胰岛淀粉样改动,证明胰腺病变与2型糖尿病自身相关,一起或许存在胰高血糖素缺少及消化不良,多病因一起导致重复低血糖的发生。文章近期宣布在Diabet Med上。

该病例为一位52岁男性,承受Roux-en-Y术后呈现高胰岛素血症性低血糖。研讨者们对其重复发生的低血糖进行了6个月的评价,患者自述大都低血糖事情发生在夜间、清晨和进餐4小时之后。

2003年,因严峻肥壮及糖尿病承受了Roux-en-Y胃旁路和全胃切除术,其时已经有10年的2型糖尿病病史,而且术前继续运用胰岛素医治。术后不久,因血糖操控改进而停用胰岛素

2005年起,开端呈现重复发生的空腹低血糖(1.6-2.2mmol/l),一起伴有嗜睡、定向妨碍等神经症状,在进食葡萄糖后症状改进。为了防止低血糖的发生,开端添加进食频次,体重也相应添加。后续尝试过联合生长激素抑制剂和二氮嗪医治,但症状并没有取得改进。考虑到患者有缓慢胃肠道症状和低血压,没有相应给予α糖苷酶抑制剂和钙离子阻断剂。

回忆该患者的手术史,在2000年因胃食管反流承受了Nissen氏胃底折叠术,而且一起口服泮托拉唑。术后患者并没有呈现低血糖症状。2003年因发现兼并胃息肉而将胃旁路术式扩大为全胃切除术,术后病理提示良性。在此次就诊前承受过胆囊切除术。患者还伴有糖尿病性自主神经和感觉神经病变,首要表现为足的麻痹以及长时间便秘(每两周排便一次)。

体格查看(体重88kg,身高175cmBMI 29kg/m2)和实验室查看无显着反常。血液样本中未检测到口服致低血糖药物。患者距离3个月承受两次禁食实验,成果提示内源性胰岛素依赖性低血糖,详细见下表。

印象学查看成果中经食道超声未见胰腺危害。腹部MRI显现胰头处一个6mm增强改动,肝脏上有几个5mm病灶,定时查看显现这些病灶安稳。111-铟符号奥曲肽扫描显现阴性。

患者还进行了选择性动脉内钙影响联合肝静脉采血查看(图1)。在脾动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉和肠系膜上动脉处别离予钙影响后,血浆胰岛素和C肽水平别离添加了2-3倍和1.3-2倍,而且在60s时到达峰值。肝固有动脉(作为对照)出钙影响并不改动肝静脉内胰岛素和C肽的水平。此实验的成果解说为整个胰腺轻度过量排泄胰岛素的反常。
图1:选择性动脉内钙影响联合肝静脉采血查看成果。(a)胰岛素,(b)C肽。

至此,考虑该患者的全体临床现象契合继发于Roux-en-Y吻合术的非胰岛素瘤型胰源性低血糖症。

20071月,患者承受了结肠切除术和回肠乙状结肠吻合术(缓解便秘的症状),远端胰腺切除术(约50%胰腺)以缓解低血糖症状,一起还承受了脾切除术。

手术标本大体病理示切缘未见肿瘤。多处安排进行安排病理判定证明胰腺炎伴胰腺外排泄安排和胰岛的相应丢掉(图2a),胰岛内见淀粉样堆积,以及偶发的导管上皮低等级发育不良。β细胞和α细胞的散布正常(图2c2d)。
2:回忆性胰腺安排病理查看。a)缓慢胰腺炎伴有外排泄安排丢掉回忆小管结构的陷落。残存的腺泡安排(黑带尾箭号)和胰岛的朗格汉斯细胞(黑箭头)被结缔安排及少数淋巴细胞围住。苏木素伊红染色胰腺切片。b)淀粉样堆积的代表性胰岛朗格汉斯细胞。淀粉样物质簇(红带尾箭号)被埋在内排泄细胞之间。苏木素伊红染色胰腺切片。c)胰岛素免疫安排化学染色。有淀粉样堆积的代表性胰岛。β细胞(带尾箭号)在典型散布区域在内排泄细胞中占首要部分。d)胰高血糖素免疫安排化学染色。代表性胰岛展现了α细胞(带尾箭号)散布方位及频率正常。

术后1月内患者低血糖的症状复发,测血糖示2.5-3.3mmol/l。可是与术前比较,这种低血糖症状得到改进(经过联合二氮嗪150-200mg每天3-4次和兰瑞肽80mg4周一次的医治,血糖能够操控在3.3mmol/l)。

本文报导的是一例非典型胃旁路术后呈现高胰岛素血症性低血糖的病例。尽管既往有报导大体论述了患者术后症状,也有研讨报导了呈现在进餐前或需求继续输注葡萄糖的严峻神经性低血糖病例。在这些病例中,餐前与餐后的区别是含糊的。此外,这种状况下餐前及餐后存在GLP的过量排泄。

而本文报导的病例中,不太或许是有患者胃肠活动削弱而导致的推迟性餐后低血糖。由于第2次空腹实验中餐后4小时即发生了低血糖。多项临床特色清晰支撑咱们报导的病例的症状与胃旁路术后状况有关。正如预期地,患者在胃旁路术后的数年后呈现低血糖症状,空腹实验清晰为内源性高胰岛素血症,选择性动脉钙影响实验提示广泛胰源性高胰岛素血症,手术切缘和安排病理查看并未见胰岛素瘤。

与原先估计β细胞量丰厚的成果不同的是,胰腺安排学提示存在缓慢胰腺炎兼并胰岛淀粉样变。但安排学发现及相应的临床疾病均会导致胰岛素缺少和高血糖。尽管有一个研讨小组报导了病例组的胰岛数量丰厚伴有导管旁β细胞出芽多于对照组,但其他研讨组并没有验证这些发现。

胰岛内淀粉样物质的堆积,首要来源于胰岛淀粉样多肽或胰淀素,一般以为是2型糖尿病病程延伸的成果。并据咱们所知,尚无糖尿病缓解后状况的描绘。这些堆积物也能在胰岛素瘤的患者中检测到。

这些病例或许是由于胰淀素跟着胰岛素的过量组成而生成过多,终究构成淀粉样集合物。对胰腺炎相关糖尿病患者运用胰岛素医治后。能够观察到重复发生的低血糖和糖尿病易损形式,这能够用胰高血糖素缺少和消化不良来解说。

研讨成果提示,现在报导病例中的患者或许由于高胰岛素血症而构成了重复发生的低血糖,或许还伴有胰高血糖素的缺少以及碳水化合物的消化不良。由于自主神经的病变,患者不会感受到胰腺炎的痛苦。或许是在胃旁路手术中行全胃切除后供给患者的食物明显削减,导致吸收愈加困难。

胰腺的部分切除缓解但并没有助于他的低血糖症状,由于手术尽管削减了β细胞数量,但不能改进胰高血糖素的缺少以及对碳水化合物的消化不良。加之其他代谢性危害(长时间胰腺炎、吸收不变量和胃倾倒综合征)将患者体内的平衡状况面向低血糖的一方。

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