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原发性肺动脉高压能手术 肺移植术后前期发作严峻原发性移植物失功的诊治(附10例陈述)

来源:网络 2020年05月23日 12:33   作者:fashion 原发性肺动脉高压能手术 术后 肺动脉

据世界心肺移植协会计算,原发性移植物失功(primary graft dysfunction,PGD)占肺移植术后前期逝世原因的28.9%。无锡市人民医院于2002年9月至2010年12月先后完结100例肺移植,其间术后前期发作PGD(3级)10例。现将移植术后严峻PGD的诊治总结如下。

目标与办法

一、患者材料

10例肺移植术后3级PGD患者,其间男8例,女2例;年纪43-58岁,均匀(48±12)岁;原发病:COPD 2例,肺纤维化4例,结核毁损肺1例,硅冷静病1例,支气管扩张伴囊肿2例;单肺移植7例[体外膜式氧合(ECMO)辅佐下3例],双肺移植3例(ECMO辅佐下1例)。术前查看:3例为约束性通气功用障碍,7例为混合性通气功用障碍;10例术前均有高碳酸血症,均匀动脉血二氧化碳分压(PaCO2)为(63±23)mmHg(1mmHg =0.133 kPa),氧合指数(PaO2/FiO2)(264±82)mmHg。术前心脏超声显现肺动脉收缩压30-50mmHg5例,50-80mmHg 4例,>80mmHg 1例;均匀肺动脉收缩压为(49±16)mmHg。

二、供体材料

供者10例,均为男性,年纪20-35岁,均匀(22±10)岁,均为脑逝世者。EB、HIV、CMV、HSV病毒及乙肝病毒均为阴性。术前供、受者的ABO血型均相符。供肺的获取、灌注、保存技能拜见文献[2]。

三、术后办理

患者入ICU后均接连监测有创动脉压、肺动脉压和/或中心静脉压。一般压力操控通气约束气道峰压35mmHg以下,防备支气管吻合口的气压伤。术后前期血气剖析只需PaO2 >80mmHg和/或动脉血氧饱和度(SaO2)>95%就需逐渐下降FiO2,依据动脉血气及生命体征调理通气参数。术后环孢素、骁悉、糖皮质激素三联免疫抑制计划。术后惯例防备细菌、真菌、病毒感染。

四、ECMO办理及撤消

在麻醉后经股动一静脉切开置管并转流。若术中测得的全血活化凝血时刻大于160s,则不必肝素。ECMO氧流量2L/min,转流流量依据体重、血流动力学状况及血气剖析的成果调整在2-3L/min,坚持PaO2在75mmHg以上,PaCO2在20mmHg左右。术后依据移植肺的氧合状况和血流动力学的平稳程度,决议是否撤消ECMO。撤消时首要流量折半,0.5 h后中止转流,拔除股动、静脉插管并修补股动、静脉。

结   

10例患者手术过程顺畅,其时氧合满足撤消ECMO术中支撑,但术后1-5d呈现不同程度的低氧血症、肺水肿,胸部X线查看发现渗出性肺部滋润体现等,一起扫除其他原因确诊为PGD。依照PaO2/FiO2和胸部X线体现断定PGD等级分为0级、1级、2级、3级,10例患者均确诊PGD 3级。其间4例患者病况发展敏捷,经利尿和呼吸支撑医治无效逝世。6例经联合输血、胶体和利尿来坚持恰当的尿量(坚持液体负平衡),除进行较高的通气压力支撑医治外,一起承受ECMO循环支撑,ECMO转流后肺功用得到改进,2例成功拔除ECMO并康复出院,2例承受ECMO转流期间因脏器功用衰竭逝世。成果见表1。

        

讨   

移植物失功是肺移植围手术期最常见的逝世原因,术后30d内的逝世率为30%-42%。其临床体现主要为体现为肺移植术后72h内呈现严峻的低氧血症、肺水肿,以及胸部X线查看发现渗出性肺部滋润体现等,结合术中大量出血、体外循环支撑等诱因能够根本断定。现在研讨标明PGD的发作与供者固有要素、年纪、吸烟史、种族、性别及原发病或许影响供肺质量有关,其间供者年纪在<21岁及>45岁是清晰的术后前期发作PGD的独立风险要素,其他要素是否存在相关性现在尚存争议。因为供体稀缺,咱们无法彻底了解及操控供体条件,且本组供者都为年青脑逝世男性,根本能够扫除供体要素。

国外大样本研讨显现肺移植术后前期PGD发作还与受体的一般特征(性别、年纪、体终指数等)、术前肺动脉压、术中输血量、术中是否运用体外循环密切相关。在国外一项126例肺移植样本研讨中,术前肺动脉高压者是肺动脉压正常者术后前期发作PGD的1.64倍,一起也观察到术中运用体外循环者发作PGD的或许性更大。在本组病例中,咱们也发现这些要素与前期发作PGD密切相关。

对本中心100例肺移植术后办理的经历进行总结,咱们以为,就现在我国器官移植布景下,在无法操控供体及受体条件下,怎么进行正确的术前、术后前期处理来防备或减轻PGD发作显得尤为重要。咱们以为供肺保存的灌注液、灌注保存技能、手术及敞开技能是削减及减轻PGD发作的要害:(1)灌注液的要求:我院肺移植中心选用改进低钾右旋糖酐液来灌注供肺,尽量削减肺泡的损坏和炎症介质的生成;(2)灌注保存过程中灌注插管到肺动脉中不能过深,避免不彻底灌注,压力过高会导致肺泡受损,必要时进行逆行灌注冲去炎性介质;(3)术中再次敞开时血流的影响;(4)术后前期坚持移植后的肺枯燥适当重要,术后若操控欠安易导致再灌注损害呈现肺水肿,这是导致前期移植肺失功的重要原因。

国外多个移植中心经历标明,当肺移植术后前期呈现低氧血症,特别是PGD引起的血流动力学不稳状况下,ECMO能够作为前期(术后不超越7d)安稳循环、抢救患者生命的重要办法。Bermudez等回忆剖析763例心肺或肺移植病例发现,其间7.6%(58/763)发作PGD 3级时运用ECMO安稳循环,其间最终能顺畅撤消ECOM的患者1年及5年生存率到达59%和33%。咱们移植中心10例患者ECMO运用经历也标明,术后发作PGD后及时运用ECMO支撑循环,患者最终康复作用好,能好转出院。

综上所述,肺移植术后前期发作PGD患者病况发展快,围手术期逝世率高,在及时确诊及利尿呼吸支撑外,ECOM在严峻PGD患者中发挥重要作用,能够进步PGD患者前期生存率。

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