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围手术期气道办理专家一致 多学科围手术期气道办理专家一致(2016 年版)

来源:网络 2020年02月20日 10:48   作者:fashion 围手术期气道管理专家共识 气道 手术

近期,我国胸心血管外科临床杂志宣布《多学科围手术期气道办理专家一致(2016 年版)》一文,现收拾如下,供我们参阅学习。

围手术期气道办理是加快康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要组成部分,尤其是在胸外科,能够有用削减并发症、缩短住院时刻、 下降再入院率及逝世危险、改进患者预后,削减医疗费用。

2012 年《胸外科围手术期气道办理专家一致》有用推动了我国胸外科范畴围手术期气道办理的临床运用并取得了杰出的效果。在此布景下,结合文献及气道办理在国内外展开的实际情况,多学科围手术期气道办理项目专家组将 2012 年一致更新晋级,以进一步标准并促进多学科形式下的气道办理理念在国内临床实践中的运用。

术前危险要素、危险评价及防治办法

1. 术前危险要素

术前危险要素需归纳考虑患者身体状况及既往病史,首要包含以下 9 个方面。

(1)年纪 

年纪>65 岁。

(2)吸烟 

吸烟指数大于 400 年支患者。

(3)气管定植菌 

高龄(≥ 70 岁)或吸烟史(≥ 800 年支)或重度缓慢阻塞性肺疾病(COPD)患者,气管内致病性定植菌发作率明显增高。

(4)哮喘或气道高反响性(airway high response, AHR)。

(5)肺功用临界状态或低肺功用 

其界说为第 1 秒用力呼气容积(FEV1)<1.0 L 和一秒率(FEV1%): 50%~60% 或年纪>75 岁和一氧化碳弥散量(DLCO)50%~60%。

(6)肥壮 

体重指数(BMI)≥ 28 kg/m2

(7)肺部根底疾病及其它胸部疾病 

兼并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。

(8)既往医治史 

如术前接受过放疗和/ 或化疗,或长时刻运用激素以及既往有胸部手术史及外伤史等。

(9)健康状况和其它危险要素 

各种原因引起的养分不良、贫血等,代谢性疾病如糖尿病,心、肝、肾 等其它器官功用不全。

2. 术前肺功用危险评价

(1)评价办法

A. 肺功用测验(pulmonary function test,PFT)及动脉血气剖析。

B. 心肺功用运动实验(CPET):若检测进程中血氧饱和度下降起伏大于 15%,主张行支气管舒张实验。

C. 呼气流速峰值(peak expiratory flow,PEF):PEF 简便易行,能够更好地反映患者咳痰才能。

(2)评价标准 

术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症危险评价,包含患者的呼吸困难程度(borge 指数)、气道炎症、吸烟指数(年支)、咳痰才能、肺通气和弥散功用等,其间肺功用详细评价标准见表 1。


注: FEV1: 榜首秒用力呼气容积; FVC:用力肺活量; FEV1/FVC:一秒率; VO2 max:最大摄氧量; PaO2:动脉血氧分压; PaCO2:动脉血二氧化碳分压; DLCO:肺一氧化碳弥散量

3. 防治办法

(1)术前宣教 

医护人员应在术前经过团体或个体化宣教手术办法及围手术期留意事项,如戒烟时刻善于 2 周、正确的咳嗽及咳痰办法,呼吸练习的含义及办法,缓解患者的焦虑、严峻心情,以使患者了解并配合围手术期医治,到达加快康复意图。

(2)术前兼并高危要素患者的防治计划 

对术前兼并高危要素患者,依据详细的高危要素拟定了 6 种术前办理计划,见表 2。

(3)改进养分状况 

长时刻养分不良、蛋白质耗费而形成严峻贫血、低蛋白血症、水电解质失衡者,应活跃予以纠正。

(4)物理医治 

辅导、帮忙患者进行有用咳嗽,及时铲除呼吸道分泌物,坚持呼吸道晓畅。

(5)药物医治

A. 抗感染:依据卫生部临床抗菌 药物标准运用相应抗生素。

B. 祛痰:术前 3~7 d 及术后 3~7 d。

C. 平喘或消炎:术前 3~7 d、术后 3~7 d。详见气道办理常用药物医治计划。

术中危险要素及防治

1. 术中危险要素

(1)体液失衡 

术中输液量、品种及速度操控不妥,尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散妨碍,然后形成缺氧。输液量缺乏或过火利尿又可导致过度脱水、气道枯燥、黏液纤毛铲除功用削弱,痰液潴留乃至发作肺不张。

(2)麻醉操作

A. 困难气道 

清晰的大气道狭隘并困难气道史、严峻烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡觉呼吸暂停归纳征的患者,易呈现插管或通气困难,重复插管可引起安排水肿、出血等导致急性气道梗阻。

B. 气管内插管 

气管导管对气道的影响可损坏呼吸屏障,发作炎症和水肿,诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死,重复屡次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损害、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损害。哮喘患者及存在气道高反响患者全身麻醉手术中气管内插管时支气管痉挛发作率高,需予以注重。

C. 麻醉药物 

麻醉药物可按捺低氧性肺血管缩短反响,改动通气/ 血流比值,引起术中低氧血症; 麻醉性镇痛药(如芬太尼宗族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等)对呼吸中枢有按捺造用。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有必定的按捺造 用。

肌松药的剩余效果可导致通气削减、缺氧和呼吸中止;全身麻醉药按捺呼吸道的维护性反射,当胃内容物反流至口咽部,可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。

D. 机械通气 

机械正压通气可致胸腔内负压消失,生理无效腔和分流添加,大潮气量、高气道压等机械通气不妥可致肺气压伤和高容量损害。

E. 单肺通气 

单肺通气时,灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统,形成静脉血掺杂,且因肺安排缺氧、牵拉易形成肺损害,然后引起一系列的气道并发症。

F. 小儿麻醉危险要素 

小儿体内氧储藏少,耐受缺氧的才能更差。别的,气管插管进程操作更易形成气管损害和喉水肿。

(3)手术要素

A. 开胸:对胸壁结构及完整性构成了损坏和损害。

B. 术式:手术切除规模巨细对肺功用的丢失不一样,尽量多保存肺安排。

C. 手术时刻:手术时刻若善于 3 h,发作气道炎症及肺部并发症的可能性大。

D. 手术操作:过度揉捏、牵拉以及电刀等能量渠道和手术器械的炙烤、剥离、切开等相同可形成肺损害;压榨或牵拉心脏及大血管,对循环搅扰大,直接影响呼吸功用。

E. 术中并发症:如术中大出血,喉返神经、膈神经、迷走神经损害等。

2.   防治办法

(1)适量补液 

术前患者若无糖尿病史,术前 2 h 饮用 400 mL 碳水化合物。术中选用方针导向液体计划,以平衡盐溶液作为根底补液,一般为 1~2 mL/(kg • h)。弥补额定的液体需求,最大可达 40 mL/kg。输注的速度和剂量应是坚持心率和缩短压不低于术前的 20%,中心静脉压(CVP)6~8 mm Hg,尿 量 ≥ 0.5 mL/(kg • h),混合静脉血氧饱和度 ≥ 75%,血乳酸 ≤ 2 mmol/L,每搏量变异度(SVV)≤ 13%。

(2)麻醉操作

A. 困难气道 

处理非紧迫气道的方针是无创,而处理紧迫气道的意图是抢救生命。气道处理首选最适用、最了解的办法,坚持通气和氧合为榜首使命。

B. 气管内插管 

应尽量做到在肌松药充分发挥效果时进行气管插管,操作应轻柔,双腔支气管导管巨细适中,宁细勿粗,防止插管或小套囊过度充气的气道损害。引荐运用纤维光导喉镜或气管镜引导等可视化插管,或用支气管阻塞器进行肺阻隔。拔管前主张喉镜辅佐下吸出口咽部分泌物、血液及手术碎片污染,用细的支气管镜吸净气道内的血液、凝血块、分泌物等。

Mallampati 分级 1~2 级、心肺功用杰出、气道分泌物少、BMI 指数小于 23 kg/m2的患者可考虑施行按捺术侧肺和支气管的神经反射的高挑选性非气管插管麻醉。关于哮喘及气道高反响患者,主张麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以削减气管内插管时支气管痉挛的发作,进步围手术期安全性。

C. 麻醉药物 

置入喉罩时非去极化肌松药剂量为 1~2 倍 ED95,气管内插管剂量为 2~3 倍 ED95。防止运用长效肌松药,应防止术后肌松药剩余效果对呼吸系统的影响。

D. 机械通气 

气道压力操控在 20 cm H2O, COPD 患者可操控在 30 cm H2O,单肺通气时气道压力不超越 40 cm H2O。3~6 mL/kg 的小潮气量,低的呼气末正压(PEEP),如能坚持血氧饱和度在 90% 以上, 则吸入氧浓度应尽量下降。

E. 单肺通气 

时刻超越 1 h,应连续胀大萎陷肺,在膨肺前尽可能将患侧和健侧气道分泌物和血液吸净。查看肺漏气时膨肺压力 ≤ 20 cm H2O,查看支气管残端是否漏气时膨肺压力 ≤ 25 cm H2O。关胸前承认肺现已胀大杰出。关胸后确保胸腔引流管晓畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内剩余气体。

F. 小儿 

小儿潮气量 10~15 mL/kg,每分钟通气量 100~200 mL/kg,呼吸频率 20~25 次/ 分,呼气吸气时刻比值 1 : 1.5(新生儿可调至 1 : 1)。吸入氧浓度一般 80%~90% 不超越 6 h,60%~80% 不超越 12~24 h。定容型呼吸机适用于体重 15 kg 以上小儿,定压型呼吸机是小儿有必要的机械通气形式。

(3)手术操作

A. 合理规划切断:手术尽可能做到微创化;尽可能坚持胸廓完整性,在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁安排大块切除时,防止胸壁软化。

B. 操作轻柔:尽可能地维护肺安排,做到无创牵拉肺,防止过度牵拉、揉捏、钳夹和捻搓肺安排。

C. 挑选恰当的手术办法,合理规划切除规模,引荐对适宜的患者进行亚肺叶切除,不管单孔、单操作孔、 三孔、多孔、剑突下入路、3D 打印胸外科手术,均应依据术者熟练程度和患者特征挑选最适用最了解的术式。

D. 尽量操控并缩短手术时刻,以削减由此带来的气道炎症。

E. 精密解剖,杂乱手术可利用 3D 打印技能等拟定更精准的手术程序,削减副损害。

术后危险要素及防治办法

1. 术后危险要素

(1)麻醉后复苏时刻延迟。

(2)痛苦 

痛苦可约束患者体位改动,无法有力咳嗽,使气道内分泌物不能有用地排出,然后添加了肺部感染的发作率。

(3)排痰不充分 

排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。

(4)胸腔积气、积液 

胸腔积液中量或积气大于 30% 则呈现呼吸系统症状,添加呼吸道相关并发症。

(5)未前期下床活动 

易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症。

(6)术前兼并疾病操控欠安。

2. 防治办法

(1)缩短复苏时刻 

手术完毕前恰当提早停用肌肉松懈药,防止术后呼吸机过度辅佐通气。

(2)有用镇痛 

着重个体化医治,发起多形式镇痛联合运用。

(3)坚持气道晓畅 

鼓舞并帮忙患者尽早进行深呼吸及有用咳嗽,体位引流、胸背部拍击等办法, 坚持呼吸道晓畅,促进痰液排出及肺复张,必要时行支气管镜吸痰,并依据患者的详细情况辅以抗菌药物、部分运用糖皮质激素及支气管舒张剂(详见「气道办理常用药物医治计划」)。

(4)前期下床活动 

术后第 1 d 最好下床活动, 经主管医生和麻醉师评价后可更早下床活动。

(5)约束液体入量 

术后仍严厉办理液体摄入量,依据病况,术后前 3 d 液体摄入量操控在 35~50 mL /(kg • 24 h),对全肺切除者,液体摄入量操控愈加严厉。鼓舞术后前期康复饮食,削减静脉液体摄入量。但也应防止补液过少,影响正常安排灌注,导致急性肾损害。

(6)加强术前兼并疾病(如气道疾病)操控。

(7)加强养分支撑,弥补蛋白质。

气道办理常用药物医治计划

围手术期气道办理常用医治药物包含抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂。 

1. 抗菌药物

关于术后气道感染危险较高的人群,如气管内致病性定植菌感染发作率明显增高的患者,应于术前预防性运用抗菌药物。如术后呈现肺部感染临床表现,应进一步行血常规查看、胸部 X 线片、痰液细菌培育及药敏实验,并依据查验成果针对性选用抗菌药物。详细可依据《抗菌药物临床运用辅导准则(2015 年版)》。

2. 糖皮质激素

围手术期运用糖皮质激素关于应激调控具有重要临床含义,有益于减轻患者术后伤口反响,削减术后肺部并发症,且具有咽喉黏膜维护效果,是围手术期气道办理药物医治的常用药之一。雾化吸入给药办法,可使药物直接效果于气道黏膜,医治剂量小,可防止或削减全身给药的毒副效果;主张与支气管舒张剂联合运用,与β2 受体激动剂有协同增效效果。

关于术后肺部并发症高危患者,引荐在术前 3~7 d 和术后 3~7 d 进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂医治,每日 2~3 次,如布地奈德剂量为 2 mg/次。临床研讨证明围手术期雾化吸入布地奈德可进步术前肺功用,下降胸外科患者术中单肺通气炎症反响,明显削减气管插管后咽喉部并发症的发作。下降术后肺部并发症发作危险并缩短术后住院时刻。

3. 支气管舒张剂 

常用支气管舒张剂包含 β2 受体激动剂和抗胆碱能药物。支气管舒张剂联合吸入型糖皮质激素比较单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张效果且肺部并发症更少。哮喘及气道高反响性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以下降术中支气管痉挛发作危险。

(1)β2 受体激动剂 

依据效果起效时刻的不同及坚持时刻的不同可分为速效弛缓效,短效和长效。 临床常用短效 β2 受体激动剂(简称 SABA),代表药 物有特布他林和沙丁胺醇。如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/ 次,每天 2~3 次,阶段为 7~14 d 。

(2)抗胆碱能药物 一般用于围手术期的为吸入短效抗胆碱能药物(SAMA),如异丙托溴铵。

4. 粘液溶解剂 

围手术期常用粘液溶解剂为盐酸氨溴索,可削减手术时机械损害形成的肺表面活性物质下降、削减肺不张等肺部并发症的发作。关于呼吸功用较差或兼并 COPD 等缓慢肺部根底疾病的患者,主张术前预防性运用直至术后。需求留意的是,盐酸氨溴索为静脉制剂,不主张雾化吸入运用。

结语

本一致在 2012 版根底上注入新的气道办理理念,更新弥补近年来新的文献,期望能为国内相关学科的临床实践供给参阅和协助。期望相关学科进一步加强沟通与协作推动临床多中心研讨,获取更多的临床研讨数据,为推动气道办理攻略和标准的拟定奠定科学厚实的根底。 

多学科围手术期气道办理专家一致(2016 年版)专家组成员组成

组长:支修益(首都医科大学宣武医院)

副组长:何建行(广州医科大学隶属榜首医院)、刘伦旭(四川大学华西医院)、 姜格宁(同济大学隶属上海市肺科医院)

成员(按姓氏汉语拼音排序):车国卫(四川大学华西医院)、葛棣(复旦大学隶属中山医院)、胡坚(浙江大学隶属榜首医院)、李成辉(中日友爱医院)、李辉(首都医科大学隶属北京向阳医院)、李时悦(广州医科大学隶属榜首医院)、李印(河南省肿瘤医院)、刘德若(中日友爱医院)、刘锦铭(同济大学隶属上海市肺科医院)、马刚(中山大学肿瘤医院)

邱源(广州医科大学隶属榜首医院)、吴齐飞(西安交通大学榜首隶属医院)、杨梅(四川大学华西医院)、叶向红(南京军区南京总医院)、张兰军(中山大学肿瘤医院)、张鹏(天津医科大学总医院)、曾维安(中山大学肿瘤医院)、赵珩(上海市胸科医院)

执笔专家 车国卫、邱源、吴齐飞、刘锦铭

利益冲突:此专家一致的拟定由中华世界医学沟通基金会赞助,基金会不参予内容的拟定。

注:本文由多学科围手术期气道办理专家一致(2016 年版)专家组拟定,宣布在《我国胸心血管外科临床杂志》杂志 2016 年 7 月第 23 卷第 7 期。

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