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女性性情缺点的体现 免疫缺点留神耐寒「狙击手」:发热、头痛伴认识妨碍5天1例

来源:网络 2019年12月31日 12:15   作者:fashion 女人性格缺陷的表现 李斯特 脑脊液

病史简介

患者,女,29 岁。因「发热、头痛伴认识妨碍 5 天」于 2012 年 6 月 13 日入院。

2012 年 6 月 9 日患者无显着诱因下呈现头痛,未予特别处理。次日头痛加剧,呈现喷发状吐逆,伴发热,Tmax 40.6℃。外院予对症医治,仍持续高热,且吐逆加剧。

查血惯例 (2012.06.12) 白细胞:10.3×109/L,中性细胞:92.6%, 淋巴细胞:4.6%, 血小板:90×109/L;  脑脊液惯例:淡黄,污浊,分类:多核 75%,单核 25%,有凝块,潘氏实验 (++),红细胞 312×106/L, 白细胞 520×106/L;脑脊液生化:氯化物:118.0 mmol/L,乳酸脱氢酶:112U/L,蛋白质:2.8 g/L,糖:0.1 mmol/L,蛋白质定性:+++;脑脊液涂片:革兰阳性杆菌。

请我科会诊,考虑化脓性脑膜炎,主张青霉素联合美罗培南,一起口服复方新诺明(TMP-SMZ)抗感染医治,患者体温渐康复正常,6 月 13 日 转至我科持续诊治。

入院时,患者神志欠清,精力萎,胃纳欠佳、睡觉差,带入导尿管一根,体重无显着下降。推入病房,查体不合作,对答不切题。颈部生硬,腹胀显着,肠鸣音弱。余体征无殊。

患者澳籍华裔,侨居国外多年,饮食习惯西方化,喜食蔬菜沙拉、奶制品等。既往系统性红斑狼疮(SLE)病史 8 年余(2004 年起),初期服用泼尼松 2.5 mg/d、羟氯喹、叶酸医治, 后病况屡次重复,泼尼松加量并保持至 15~60 mg/d;2011 年呈现偏身麻痹,舌头麻痹,认识妨碍,查 MRI 及 CT 未见异常,2012 年 3 月外院考虑其为 SLE 癫痫发作,加用左乙拉西坦抗癫痫。

问题 1:假如你是主诊医生,该怎么进行确诊及辨别确诊?

患者为年青女人,有 SLE 病史多年,长时间服用糖皮质激素,归于免疫低下人群。在此基础上急性起病表现为高热、剧烈头痛、喷发性吐逆及认识妨碍,脑膜影响征阳性,首先应考虑中枢神经系统感染或许。一起患者外周血白细胞升高,中性粒细胞份额添加至 90% 以上;脑脊液成果提示白细胞数添加以多核为主,糖显着下降,蛋白质增高;抗细菌医治后症状有显着好转,提示细菌性感染的或许性比较大。特别是脑脊液涂片见到革兰阳性杆菌,更支撑这一确诊。

辨别确诊需扫除其他病原体形成的中枢神经系统感染,首要是病毒性、结核性和真菌性。患者脑脊液中白细胞数显着升高,根本能够在外病毒性感染。结核性及真菌性脑膜炎也常见于免疫缺点人群,需进一步的病原学检查来扫除。

开始病原学成果为革兰阳性杆菌,需考虑病原体如表 1 所示。

表 1 革兰阳性杆菌分类及特色

其间只要炭疽芽孢杆菌和李斯特菌会引起脑膜炎。炭疽发出,呈地方性盛行,患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的首要传染源,患者多有作业触摸史;而李斯特菌为食源性致病菌中重要的一种,免疫低下人群发作此类感染更为常见。结合患者既往病史,为免疫低下人群,李斯特菌感染或许更大。

进一步诊治

入院后辅佐检查 (2012.06.13):

血惯例:白细胞:10.78×109/L,血红蛋白:121 g/L,血小板:89↓×109/L。尿惯例: 潜血: +++ ,白细胞: 10~12 /HP。肝功能、肾功能、电解质正常。血乳酸:1.38 mmol/L;血糖:7.3↑mmol/L;血沉:63 mm/h。抗核抗体阳性,滴度: 1:10000 ,核小体定量: >800 RU/ml, dsDNA 阳性,核糖体 P 蛋白阳性。C3:0.51 g/L ↓,C4 :0.10 g/L。心电图:窦性心动过速。腹部 B 超正常,血 T-SPOT、血及脑脊液隐球菌凝聚实验阴性。

入院当天持续予青霉素 640 万 u q8 h、美罗培南 1.0 g q8 h 静滴,TMP-SMZ 2 片 tid 口服抗感染;甲泼尼龙医治原发病;一起予甘露醇、甘油果糖脱水及养分支撑等对症处理。

入院第二日患者体温 37.9℃,认识妨碍加剧,烦躁、谵妄、胡说八道,头痛伴有腰背部痛苦,腹胀;复查白细胞:11.97×109/L,红细胞:4.29×1012/L,血红蛋白:121 g/L,中性细胞:81%↑,淋巴细胞:4.1%↓,血小板:115×109/L;肺部 CT:两下肺纹路增多,两肺下叶炎症伴双侧胸腔积液伴部分肺胀大不全,腹腔少数积液。头颅 MRI:左边基底节区缺血灶,脑膜显着线样强化,契合脑膜炎临床确诊。血培育及脑脊液培育成果报答均提示李斯特菌成长。

问题 2:关于李斯特菌感染,你了解多少?

李斯特菌有 2 个群 7 个种,其间只要单核细胞增生性李斯特菌(Listeria monocytogenes, LM) 可感染人类。Get 以下关键,让你不再遗漏 LM 感染:

1. 病原体特性

革兰阳性无芽孢杆菌,耐寒,4℃ 成长杰出。

2. 感染途径

食源性为主,亦可胎盘笔直传达。LM 易污染食物如图所示:


图 李斯特菌易污染的食物

3. 易感人群 

LM 感染易发作在新生儿、老年人、孕妈妈及免疫低下人群。

4. 临床表现 

(1)非妊娠的免疫力低下成人:脑膜炎型、败血症型为主,占 94%,其它局灶感染相对罕见。

(2)妊娠期感染:流产、死胎、早产。

(3)新生儿感染:脑膜炎、败血症。

(4)免疫力正常人群:自限性、伴发热的胃肠炎常见。

5. 实验室确诊  

仍有赖于病原菌别离培育。血清学抗原检测如 ELISA、免疫磁珠别离法灵敏性不高且抗体较难取得;DNA 芯片及依据 PCR 技能的分子确诊办法耗时短、灵敏性、特异性高,但本钱高,现在临床没有推行。

6. 医治 

LM 对多种抗生素灵敏,但对头孢类抗生素天然耐药。依据桑德福热病攻略,LM 感染首选氨苄西林联合庆大霉素医治,青霉素过敏者可考虑 TMP-SMZ,其他有用药物包含青霉素 G、美罗培南、红霉素、抗假单胞菌氨基糖苷类等。利福平、万古霉素、第四代喹诺酮类也有报导显现对 LM 有较强抗菌活性。LM 脑膜炎抗感染医医治程引荐:免疫正常者 21 天,免疫缺点者所需阶段更长。

后续医治及转归

患者李斯特菌脑膜炎兼并败血症; SLE 确诊清晰。医治如下:

1. 抗感染医治 

持续青霉素、美罗培南、TMP-SMZ 联合抗感染, 6.16 患者神志转清、体温转平,后屡次复查腰穿,脑脊液惯例及生化不断好转。6.28 停美罗培南。7.30(阶段 6 周)停青霉素。之后 TMP-SMZ 口服。期间脑脊液逐渐康复正常,血及脑脊液培育未再有阳性成果。脑脊液惯例、生化改变状况见表 2。

表 2 本例李斯特菌脑膜炎患者脑脊液各目标改变状况

2. 原发病医治 

改甲泼尼龙为地塞米松 3 mg(9:00am) - 2 mg(9:00pm),一起加用奥氮平 1.25 mg qn 操控精力症状,6.27 起地塞米松逐渐减量,加用羟氯喹 0.1 g bid po。7.18 原因患者呈现双膝关节及踝关节酸痛,夜间加剧,故地塞米松改回原剂量(3 mg-2 mg),后症状消失。因患者脑膜炎病况操控杰出,7.30 起仅余 TMP-SMZ 口服,故 7.30 起转至风湿科持续进行 SLE 的医治。

3. 其他医治 

确诊后予大剂量丙种球蛋白 20 g×5d 冲击医治进步免疫力(今后每个月一次,20 克/次),一起予通便利尿、脱水降颅压等对症支撑。

病例点评

该 LM 脑膜炎感患病例医治进程对临床作业的启示?

1. 关于高危人群(如该患者为免疫低下人群)呈现败血症及脑膜炎症状者,需警觉耐寒狙击手--LM 感染的或许。

特别是在患者有可疑食物食用史时(该患者素常喜食沙拉及奶制品)。

2. LM 感染首选氨苄西林联合庆大霉素医治。

但在该患者因为病况较重,且 TMP-SMZ 仅有口服制剂,故在青霉素 G 联合 TMP-SMZ 的基础上,加用了第三种抗生素美罗培南。患者医治反响较好,故予保持医治 2 周后,逐渐降阶梯医治。一起患者为免疫低下人群,康复相对较慢,故抗感染阶段远超过 3 周,在医治 6 周时,脑脊液惯例生化方康复正常。 

参考文献

1. 杨建伟. 单核细胞增生性李斯特菌最新研究进展 [J]. 齐鲁医学杂志,2013,28(5):465-467.

2. 张巍. 妊娠及新生儿期李斯特菌病 [J]. 中华临床医生杂志,2013,7(13):5738-5740.

3. Benshushan A, Tsafrir A, Arbel R, et al.Listeriainfection during pregnancy: a 10 year experience[J]. IsrMed Assoc J, 2002,4(10):776-780.

4.  尹有宽. 李斯特菌感染. 见:翁心华,潘孝彰,王岱明主编. 现代感患病学 [M]. 上海:上海医科大学出版社, 1998:325-329

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6. BenShimol S, Einhorn M, Greenberg D.  Listeria meningitis and ventriculitis in animmunocompetent child: case report and literature review[J]. Infection,2012,40(2):207-211.

7. Jadhav S, Bhave M, Palombo EA. Methods used for the detection and subtyping of Listeria monocytogenes. J Microbiol Methods. 2012;88(3):327-41.

修改: vivid_vitakid,Pupu,SusieWang

审理:虞胜镭

专家审阅:金嘉琳

编选自《翁心华-疑问感患病和发热病例精选与临床思想 2014》

本文经复旦大学隶属华山医院感染科官方「华山感染」授权转载,未经作者赞同制止转载

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