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外周血管病 临床综述:外周血管疾病10年研究进展

来源:[db:出处] 2019年08月31日 03:49   作者:fashion 外周血管病 患者 疗效

曩昔十年间宣布的临床研讨成果对外周血管疾病的医治产生了巨大的影响。本文将对10项常见血管疾病相关的重要临床实验进行讨论,包含外周动脉疾病、腹主动脉瘤、肾动脉疾病、颅外颈动脉疾病和静脉血栓栓塞。

一、阿司匹林并非对一切外周动脉疾病患者都有用

外周动脉疾病患者(PAD)心肌梗死、卒中和心血管逝世危险较高。现有攻略主张对PAD患者进行抗血小板医治,包含阿司匹林。现在现已进行了两项前瞻性实验,旨在承认阿司匹林是否能防备无症状PAD患者发作心血管事情。

阿司匹林医治无症状动脉粥样硬化实验(Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial)中,研讨人员招募了28980名没有临床心血管疾病症状的受试者,其间3350名踝臂指数(ABI)≤0.95的受试者患有PAD。受试者承受阿司匹林(100 mg/日)或安慰剂医治,均匀随访8.2年。临床首要结尾为丧命/非丧命冠脉事情、卒中或血运重建。但研讨成果发现,两个医治组之间首要临床结尾没有明显差异。

而在POPADAD实验中,研讨人员招募了1276名无症状PAD患者和1型或2型糖尿病患者,点评阿司匹林在下降心血管事情方面的效果。患者承受阿司匹林(100 mg/日)或安慰剂医治,并均匀随访6.7年。成果发现,两个医治组之间首要临床结尾没有明显差异,其间包含丧命冠心病或卒中、非丧命性心肌梗死、非丧命性卒中,或因下肢缺血导致踝关节以上截肢。

这些成果与”阿司匹林对一切PAD患者都有效果”的主意相悖,为此ACCF/AHA攻略对无症状PAD患者抗血小板疗法使用的引荐做了必定修正。

二、运动练习和血管内血运重建均能改进PAD患者间歇性跛行症状

尽管运动练习和血管内血运重建都能改进PAD患者的间歇性跛行,但两种医治方法的价值颇受争议。

CLEVER研讨招募了111名主髂动脉衔接处狭隘的PAD患者,随机分配承受优化疗法、优化疗法+监管下运动练习,或优化疗法+支架血运重建。6个月后,与支架组比较,运动练习组的步行时刻峰值的改变较大,两种干涉手法都优于单一药物医治。本次研讨验证了运动练习对跛行和主髂动脉疾病患者的效果。此外,本次研讨成果也支撑对不能或不情愿参与运动练习的患者选用植入支架方法进行医治。

三、腹主动脉瘤患者挑选血管腔内修正术需谨慎

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)修正可以下降主动脉决裂和动脉瘤相关的逝世率。

DREAM研讨招募了345名AAA≥5.0 cm的患者,比较血管内修正和开腹手术的效果。研讨的首要临床结尾包含30日内手术逝世率和严峻并发症,开腹手术组的逝世率和并发症发作率要高于血管内修正组。此外,开腹手术组的手术逝世率和术后严峻并发症的发作率也较高。

另一项EVAR研讨1也比较了血管腔内修正和开腹手术修正对AAAs≥5.5 cm患者的效果。成果发现,两种修正组的全因逝世率并不存在明显差异,但血管腔内修正后,患者的动脉瘤相关的逝世率明显下降。不过血管腔内修正后,手术后并发症和再次介入医治的发作率较高。整体而言,这些研讨阐明,血管腔内修正可以作为开腹手术的一个备选计划,但需求留意长时刻监控血管腔并发症的发作。

EVAR 2实验对不适合进行开腹手术的AAA患者进行了血管腔内修正的效果进行了点评。AAA≥5.5 cm的患者被随机分配承受血管腔内修正或不医治,并承受4年随访。成果发现,两组之间,全因逝世率和动脉瘤相关的逝世率均不存在明显差异。血管腔内修正组患者手术后30日内逝世率为9%,提示本次研讨的受试者自身的逝世危险就比较高。

这些研讨成果提示,关于不适合进行开胸手术的AAA患者,需求慎重考虑是否进行血管腔内修正,并要点改进患者的归纳身体状况。

四、关于大部分肾动脉狭隘患者不引荐植入支架

肾动脉支架植入关于肾动脉狭隘的效果仍有争议。

COAL研讨中,研讨人员在947名严峻肾动脉狭隘患者中比较了支架+规范药物医治和仅药物医治的效果。规范药物医治包含一种血管严重素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀,并联合或不联合利尿药。研讨首要临床结尾包含心血管或肾脏引起的逝世、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭入院、进行性肾功能不全或肾脏代替医治。

随访5年后,两种医治组之间,首要临床结尾和全因逝世率均没有明显差异。仅药物医治组收缩压下降15.6 ± 25.8 mmHg,支架+药物医治组收缩压下降16.6 ± 21.2 mmHg,纵向剖析中,支架+药物医治组的收缩压略低于仅药物医治组。

这项研讨成果提示,在下降心血管或肾脏事情方面,植入支架的效果并不优于药物医治,因而关于大部分肾动脉狭隘的患者,不应该主张植入支架。但是,关于伴有肾动脉纤维肌性发育不良的高血压患者、双侧肾动脉狭隘和偶发性肺水肿的患者仍因考虑进行为皮球囊血管成形术,由于CORAL研讨中并未归入这部分人群。

五、支架植入可视为颈动脉内膜切除手术的代替疗法

颈动脉内膜切除手术和颈动脉内植入支架可用于医治颅颈动脉狭隘,但这两种手术的相对效果和安全性仍有不少争辩。

CREST实验的研讨人员比较了支架植入和内膜切除在2502名颈动脉狭隘患者中的效果,成果发现,两组之间首要临床结尾(卒中、心肌梗死、围手术期全因逝世率或4年内同侧卒中)的发作率没有明显差异。不管有没有症状,两个医治组的4年内同侧卒中发作率没有明显差异。支架组围手术期卒中发作率相对较高,而内膜切除组的围手术期心肌梗死发作率较高。两组之间围手术期逝世率没有明显差异。

这些研讨成果提示,颈动脉内膜切除手术和支架植入关于颈动脉狭隘的效果附近。因而支架植入可作为颈动脉内膜切除手术的备选。CREST实验并未比较颈动脉再血管化与优化药物疗法的效果。不过,关于颈动脉狭隘的无症状患者,患者是否更情愿承受药物医治尚无结论。

六、新式口服抗凝剂可安全代替华法林

据称抗凝药物可用于静脉血栓栓塞(VTE)的医治,下降深静脉血栓(DVT)和肺栓塞的复发率。现在已有几项临床研讨对按捺凝血酶或凝血因子Xa的新式口服抗凝剂的效果进行了研讨。

RECOVER实验是一项非劣效性研讨,比较凝血酶直接按捺剂达比加群和华法林在1274名急性DVT或肺栓塞患者中的效果与安全性。患者首要承受5天的打针用药医治,之后承受达比加群或华法林医治。两组之间研讨首要结尾——医治6个月时静脉血栓栓塞复发症状或相关逝世的发作率没有明显差异。两组间大出血事情也没有明显差异,尽管达比加群组大出血或具有临床意义的非大出血事情的发作率略有下降。

EINSTEIN-DVT实验中,研讨人员招募了3449名患者,比较口服凝血因子Xa按捺剂利伐沙班和维生素K拮抗剂的效果与安全性。患者服用利伐沙班或依诺肝素,之后承受维生素K拮抗剂医治。在防备VTE复发方面,利伐沙班效果不亚于维生素K拮抗剂。两组之间首要安全性结尾(大出血或具有临床意义的非大出血事情)并没有明显差异。

总归,这两项研讨提示,新式口服抗凝剂的安全性及效果均与华法林适当,安全特性类似或有所改进,因而在医治急性VTE时,可作为华法林的安全代替疗法。

曩昔十年间,一系列的临床实验为外周动脉粥样硬化性血管疾病和静脉血栓的医治指明晰路途。咱们等待未来十年的研讨可以发现更新式的疗法,以削减外周动脉粥样硬化性事情、按捺主动脉瘤成长、改进外周动脉疾病的症状,并改进静脉血栓和肺栓塞患者的临床结局。

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