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新英格兰综述多发性硬化 多发性硬化患者抑郁症状的诊疗建议(综述)

来源:[db:出处] 2019年04月18日 10:30   作者:fashion 新英格兰综述多发性硬化 患者 抑郁

虽然现在已知,郁闷症常会随同多发性硬化症(MS)而发作,但临床上依然简略漏诊、漏治。因而,近期发表于运用神经病学杂志上的一篇总述,供给了一系列实用性主张,用于辅导临床医师筛查并医治MS患者的郁闷症。具体内容如下:

多发性硬化症常与郁闷有关,但现在很罕见针对MS患者郁闷症状医治状况的临床研讨,而且评价与随访性主张并未达到共同。临床上,约一半MS患者伴有郁闷症状,而严峻郁闷症状,与残疾开展或疾病继续时长没有直接相关性。现在,已报导的危险要素包含:女人、<35岁、重度郁闷宗族史、压力水平较高。

别的,MS患者也或许伴有疲惫、认知妨碍,这两者均可以使郁闷症恶化;另一方面,郁闷症相同可以导致疲惫、认知的恶化。郁闷这种负面心境,可以导致患者高估认知妨碍与疲惫程度。郁闷症还有或许影响,疾病润饰药物的坚持医治。

现在,筛查郁闷症状的主张很少。大多MS患者,并未进行广泛的神经体系学查看;也没有相关攻略,辅导MS患者郁闷症状的医治。因而,本总述提出一系列根据依据的主张,包含MS患者郁闷症的筛查,其它伴发神经精力症状、自杀危险、残疾、疲惫、认知、坚持医治、药物效果的辨别,以及有或许医治MS患者郁闷症状的药物。

一.郁闷症确诊规范:

运用DSM-IV (第四版精力疾病确诊和计算手册)的规范,确诊郁闷:在接连两周的时刻里,至罕见下述症状中的5种,而且与丧亲或药物滥用无关。

1.患者片面陈述(感觉哀痛或空无)或他人的查询显现,患者每天大部分时刻心境郁闷;

2.每天大部分时刻内,对一切或许大多数平常感爱好的活动失去了爱好;

3.未操控饮食的状况下,体重显着削减或添加(一个月内,体重改动>5%);

4.简直每天失眠或许睡觉过多;

5.简直每天精力运动亢进或缓慢(不只片面感觉忐忑不安或许不想动,旁人也可以查询得到);

6.简直每天感到疲惫,缺少精力;

7.简直每天感到自己没有价值,或许没理由的自责;

8.简直每天留意力和考虑才能均减退,或优柔寡断;

9.常常想到死(不只是惧怕逝世),有自杀想法或倾向,或许有自杀具体方案。

当疲惫为郁闷症确诊规范之一时,需求特别留意,由于许多MS患者具有疲惫症状,但并非必定罹患郁闷。超越一半的MS患者有嗜睡或白日嗜睡症状。MS患者考虑才能下降也或许与认知妨碍相关,郁闷并不是有必要条件。考虑到这些或许的稠浊要素,DSM-IV规范或许更适合用于需求更广泛或更专业评价的MS患者的筛查。

主张:临床医师应该了解DSM-IV 中郁闷症的确诊规范,而且紧记MS患者的疲惫、睡觉过多以及认知妨碍等症状,或许搅扰确诊。

二.筛查郁闷症的简易办法:

实际上,没有简略而且完美的筛查郁闷症的办法。除近期报导的MS郁闷量表外,大多量表并非特异针对MS患者。现在,运用最为广泛的量表为:Beck 郁闷问卷(BDI)以及医院焦虑和郁闷量表(HADS)。对临床医师来说,这两者均比较简略,可以在惯例咨询中运用;可是对患者来说并不简略,这或许导致惯例郁闷症筛查受阻。由于BDI及HADS需求对相关症状分级(从来没有--常常,中心有其它若干挑选)。

因而,Spitazer等研讨者,提出了一种更简洁办法--检测郁闷心境和爱好缺少的2项问题。

1.在曩昔一个月内,你是否常常由于心境低落、懊丧、失望而困扰?

2.在曩昔一个月内,你是否常因干事缺少爱好或高兴而困扰?

这两项问题的特异性为96%,阴性似然比(LR)为0.07,阴性猜测价值为98%,这种简略的办法可以精确判定99%的MS伴郁闷患者。当然,这两项问题无法替代BDI或HADS,而且不符合神经精力体系完好评价手法。可是,将这两项问题作为 MS患者的惯例咨询项目,有助于提示神经科医师留意需求更广泛评价的事例。

主张:临床医师应该问询一切MS患者“检测郁闷心境和爱好缺少的2项问题”。假如答案均为“没有”,则罹患郁闷症的或许性低于2%。假如两个答案均为“是”,则郁闷症的或许性为99%。

图表一:总结性主张

惯例筛查郁闷症状的途径可以被简化,但假如有必要,可以展开更多具体的评价以及神经体系学检测。实线箭头为作者的主张,虚线箭头为置疑其他状况时的挑选。MS患者伴疲惫、认知妨碍、无法坚持医治等问题,或许有潜在郁闷症。

(图注)Screening depression--郁闷症筛查; Two simple questions--2项简略问题; More detailed investigation--更具体的查询; Neuropsychological evaluation--神经心理学评价;

Other conditions--其他状况; Suicide ideation--自杀想法; Anxiety--焦虑; Fatigue--疲惫; Cognitive dysfunction--认知妨碍; Adherence to treatment--坚持医治; Depression--郁闷症; Obesessive compulsive disorder--强迫症。

三.随同的精力类疾病:

焦虑:近一半MS患者报导有焦虑。郁闷、女人、残疾、压力等要素可以添加其发病率,但只要郁闷为独立猜测要素。文献提示,焦虑与健康相关日子质量的下降清晰相关,但与神经体系残疾无关。

强迫症:强迫症或许影响16%的MS患者,在正常人群中强迫症与两极化、焦虑、郁闷相关,但现在没有研讨针对MS患者中,这些要素的相关性。

其它精力类疾病也常见于MS,例如睡觉妨碍、躯体化、人际灵敏、愤恨-仇视、惊骇性焦虑、偏执、精力质、自卑。

主张:临床医师需求留意 ,MS患者呈现焦虑、两极化、强迫症行为的危险显着添加。别的MS伴郁闷症的患者,或许还会发作其它罕见但相同严峻的精力类症状。

四.自杀危险:

MS患者自杀危险显着添加,与郁闷相关,但与残疾无关。危险要素包含:郁闷、社会孤立、低收入、年轻人以及女人、残疾、失望、失控。有用医治郁闷可以下降自杀危险,但惋惜的是,许多MS患者伴有的严峻郁闷症以及自杀倾向,依然无法确诊而延误医治。

主张:临床医师应该警觉MS患者的自杀危险,关于中重度郁闷的患者,需求评价其自杀想法。

五.残疾与郁闷:

残疾自身,看似不会导致郁闷。可是急性复发性残疾有或许引起郁闷,而且残疾恢复后仍继续存在。比较于没有郁闷的患者,郁闷患者更常诉苦有残疾相关的履行才能妨碍。

主张:临床医师应该置疑报导有必定程度残疾但与体征不相符的MS患者,罹患郁闷症的或许。

六:疲惫与郁闷:

疲惫,一般指劳累形成的身体或精力疲倦,精力不振,常见于中枢及外周神经体系疾病。疲惫显着下降了MS患者日子质量,而且许多MS患者一起有疲惫与郁闷。疲惫与精力不振,一般与睡觉妨碍相关。近期印象学研讨显现,MS患者中,弥漫性灰质萎缩与疲惫及郁闷相关。

主张:MS患者呈现疲惫症状,提示临床医师考虑郁闷症的或许性。

七.认知妨碍与MS患者的郁闷:

现在没有评价MS患者认知状况的规范办法。MS患者心境郁闷或许导致认知功用恶化,特别在留意力以及爱好等方面。一些研讨显现,MS患者的郁闷与认知妨碍间没有特异相关性,这或许由于郁闷并不影响认知体现。实际上,MS病例中,疲惫与郁闷是和认知妨碍首要相关的要素。因而,虽然认知体现没有恶化,但郁闷症或许使认知妨碍特征扩展。

赋闲及赤贫的社会日子,有时(但并非总是)与身体残疾相关,或许对认知有负面影响,导致进一步孤立及无法。

主张:郁闷症或许会影响认知,患者有显着回忆诉苦,但与认知状况无关时,需求筛查郁闷症状。

八.坚持医治:

MS伴郁闷症的患者,中止疾病润饰药物医治的或许性高出两倍,特别关于至少6个月内没有运用抗郁闷药物的患者来说。在一项针对MS患者的大型研讨中,19%的患者有喝酒过量,处方药以及不合法药物滥用等问题,郁闷症患者尤为显着。虽然没有针对MS患者的特异性研讨,但喝酒患者坚持医治的或许性下降,由于他们以为与药物的联用会发生毒性。

主张:关于MS伴郁闷的患者,临床医师应该在每次咨询时,评价其坚持用药状况。喝酒与毒品问题需求被处理,由于这种状况或许会影响坚持用药。

九.疾病润饰性药物(搅扰素-β、醋酸格拉默、那他珠单抗、芬戈莫德):

疾病润饰性药物,有或许加剧郁闷,改进郁闷或许对郁闷症没有影响。这一方面的问题,需求长时刻研讨,但现在只要风闻报导或小规模研讨,无法得出实质性定论。

搅扰素β:临床上需求警觉搅扰素β在郁闷症状中的运用,而且评价患者之前的精力病史。但现在存在争议,有报导称搅扰素β医治之前没有精力病史的MS患者后,或许导致严峻郁闷与自杀问题。而另一方面,许多研讨并没有发现,独自运用搅扰素β可以导致或加剧郁闷症的依据。虽然如此,由于运用搅扰素β医治的MS患者,郁闷危险显着添加,因而,搅扰素β医治应筛查郁闷体征,假如需求,可以进行适宜抗郁闷医治。

醋酸格拉默:郁闷症为该药物的副效果之一。但现在没有,运用醋酸格拉默患者罹患郁闷的特征或危险等相关数据。现在有一假定性理论但未经证明,醋酸格拉默有潜在抗郁闷效果。全体来说,醋酸格拉默导致的郁闷危险,并未高于搅扰素β,而且两者危险均很小。因而,类似于搅扰素β ,醋酸格拉默医治的患者,进行郁闷体征的筛查是正确的挑选,而且假如需求,应该进行相应抗郁闷医治。

那他珠单抗: SENTINEL实验,一项那他珠单抗的 III期研讨显现,许多患者归入实验前没有郁闷症,但在研讨期间,开展为郁闷。运用该药物时应警觉,郁闷症成为一种潜在不良事情。

芬戈莫德:少于5%的、运用芬戈莫德的患者,或许开展为郁闷;而且郁闷并不在该药物15种常见副效果中。剖析芬戈莫德副效果的研讨显现,在郁闷的开展与恶化中,药物没有发生显着差异。可是,在进行芬戈莫德医治时,依然应该警觉郁闷症成为一种潜在不良事情。

主张:MS患者在开端疾病润饰药物医治之前以及医治期间,应该筛查郁闷症状。

十.MS患者郁闷症状的医治:

药物医治:虽然MS患者郁闷症状发病率较高,而且具有潜在自杀危险,但应对办法较少。一项总述判定了两项研讨,一项运用帕罗西丁,另一项运用去甲丙咪嗪。每项研讨,只归入少数患者,而且医治时刻较短。副效果频频,一些患者停止医治,或随访失访。这些研讨很难得出清晰定论,可是两种药物均显现有改进MS患者郁闷症状的效果。但在其它预后方面,任何一种药物与安慰剂间,没有显计算学差异。

有开放性实验,针对舍曲林,吗氯贝胺和氟西汀和度洛西汀医治MS患者郁闷症的效果问题。别的有孤立性研讨,但样本量较少且随访期较短。运用挑选性5羟色胺受体再吸取抑制剂是有道理的,由于三环类抗郁闷药可以导致嗜睡、下降认知体现并加剧疲惫。

非药物医治:一项开放性研讨,比较了个别认知-行为疗法,团体精力医治或舍曲林医治MS患者郁闷症的效果。这些医治间,没有显着计算学差异;虽然样本很小,而且中止率近20%。至少,在短期时刻内,针对MS患者的郁闷症状来说,个别认知-行为疗法是一种适宜的非药物医治挑选。

主张:现在没有根据依据的攻略,辅导MS患者郁闷症的医治;因而医治挑选首要依据药物医治一般郁闷症时的效果与耐受性。

定论:

虽然已知MS患者郁闷症的危险很高,包含自杀危险,但罕见针对相关办理办法的高质量研讨。在等候适宜医治研讨的一起,咱们主张应该活跃筛查每一名MS患者的郁闷症状,而且需求时,运用有用抗郁闷药物进行医治。

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