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最威望的腰椎神经外科 2014 年版美国神经外科医生协会腰椎交融术医治退行性腰椎疾病攻略解读

来源:网络 2021年01月01日 12:30   作者:fashion 最权威的腰椎神经外科 腰椎 证据

腰椎交融术是医治退行性腰椎疾病致腰背部痛苦和神经功用残缺的重要手术办法。2005 年,J Neurosurg Spine 宣布腰椎交融术医治退行性腰椎疾病的第 1 版攻略。2009 年,神经外科专家和脊柱外科专家组成专业委员会对该攻略进行审议,经过回忆第 1 版草案和 2005~2011 年相关文献,对一些办法学进行改进,终究拟定新版攻略并于 2014 年宣布在 J Neurosurg Spine 。与 2005 年版攻略比较, 新版攻略选用 5 层根据区别,能够更好地区别低等级根据。本文经过对新版攻略进行扼要解读,以便神经外科医生和脊柱外科医生能够更好地根据攻略供给的循证医学根据辅导临床实践。

腰椎交融术后腰椎功用的点评

腰椎交融术后患者片面功用点评关于点评退行性腰椎疾病的医治办法具有重要含义。选用 Oswestry 功用妨碍指数(ODI)点评术后脊髓功用,包含痛苦强度、日子自理、提物、步行、座位、站立、搅扰睡觉、性日子、社会日子、旅行共 10 项条目,每项评分 0~5 分,总评分 50 分,若 10 项条目均答复,评分办法为实践分值/50 x 100% ;若 1 项条目未答复, 评分办法为实践分值/45 x 100%,评分越高、脊髓功用妨碍程度越严峻。

选用 36 条简明健康状况调查表(SF-36)和 12 条简明健康状况调查表(SF-12)点评术后患者日子质量,SF-36 量表是美国医学局研究组(MOS)开发的一项普适性量表,包含躯体功用、 躯体人物、痛苦、总健康状况、生机、社会功用、心情人物和心思卫生共 8 项内容;SF-12 量表是其简化版,因为较为简略,研讨方针仅需几分钟即可完结测验。近期研讨显现,患者在承受医治时的心思状况是猜测预后的重要要素。

卫生经济学点评

归纳卫生经济学剖析是指从社会视点对直接和直接医疗费用进行整体核算,而非简略地从医院或支付方视点对住院费用进行核算。本钱-效益剖析(CBA)将医院的手术费用转换为本钱数据进行核算,再选用欧洲五维健康量表(EQ-5D)对手术后的质量调整生命年(QALY)进行核算。根据此原理, 新版攻略得出以下定论:

(1)环周交融术的长时刻作用(8 年以上)优于单纯后外侧交融术。

(2)关于缓慢下腰痛患者,从卫生经济学视点考虑,腰椎交融术医治作用必定。

(3)选用腰椎间交融术联合后外侧交融术时,同种异体股骨环(FRA)性价比优于椎间交融器(Cage)。

腰椎交融术后印象学点评

术后腰椎交融状况是点评手术作用的重要内 容。印象学查看成为最有用的办法。新版攻略主张

(1)不引荐静态 X 线作为独立点评腰椎交融状况的办法。未植入脊柱内固定资料时,过伸过屈位 X 线显现椎体之间无活动度,提示腰椎交融成功。 现在尚无关于动力位 X 线判别腰椎交融成功与否的统一规范。

(2)横断面 CT 薄层扫描和三维重建是点评后外侧交融术和椎体交融术最准确的办法。关节突关节不交融较后外侧骨桥未构成更能阐明腰椎交融失利、假关节构成。

腰椎交融印象学成果与腰椎功用改进之间的联系

不管从疾病发展仍是手术减压作用看,为缓解痛苦、消除腰椎失稳,脊柱交融术的方针之一便是到达杰出的骨性交融。若痛苦和活动妨碍系脊柱结构完整性丢掉所造成的,将不安稳椎体进行交融的意图便是消除或许存在的病理性运动,以改进临床症状。可是,现在尚缺少根据证明脊柱交融术成功与临床症状改进之间的相关性。虽然决议临床作用的要素没有清晰,但现已有中等程度的根据标明杰出的腰椎交融印象学成果与临床症状改进程度呈正相关。上述研讨能够作为向退行性腰椎疾病患者引荐的添加腰椎交融印象学成果的手术办法。

椎间盘造影术的含义

现在,缓慢腰痛的病理生理学原因尚不清楚。 独自使用非侵袭性印象学技能不能为腰椎交融术供给充沛根据。作为一种辅佐医治手法,侵袭性印象学技能独自使用或与其他办法联合使用能够显着进步清晰确诊率。新版攻略经过文献回忆得出以下定论:

(1)根据回忆性研讨,椎间盘造影术作为一项独立查看项目,不引荐作为腰痛患者的医治办法。

(2)—项随机行列研讨成果显现,比较椎间盘造影术,神经阻滞术更有或许猜测腰椎交融术的成功,故引荐作为缓慢腰痛的确诊办法之一,即经过神经阻滞术能够判别腰痛原因。

(3)—项配对行列研讨成果显现,椎间盘造影术与椎间盘退行性变发展之间或许具有相关性。因而主张,行椎间盘造影术前应清晰奉告患者该项查看存在使椎间盘退行性变发展的潜在或许性。

对不伴椎管狭隘和椎体滑脱的难治性下腰痛的医治

不伴椎管狭隘和椎体滑脱的下腰痛患者,因为不能断定痛苦详细来历,故难以挑选恰当的医治战略。新版攻略提示尚缺少满足根据支撑单一医治计划;有Ⅱ类根据支撑腰椎交融术优于传统的单纯物理医治,但相关于愈加详尽的物理医治联合认知行为疗法(CBT),腰椎交融术的优势则没有那么显着;多项病例研讨成果支撑腰椎交融术在此类患者中的使用(W 类根据),但这些研讨仅报导临床症状改进而缺少相关的对照研讨。

腰椎间盘突出症和放射痛的医治

腰椎间盘突出症可表现为典型放射性神经痛的症状与体征,还可伴下腰痛,但痛苦的详细来历有时难以断定,有时是因为腰椎间盘退行性变所造成的。腰椎间盘切除术仍是现在首要的医治办法,可联合腰椎交融术医治首发和复发的腰椎间盘突出症。

2005 年版攻略并不引荐一般腰椎间盘切除术联合腰椎交融术。也有最新根据支撑此观念,当患者一起存在腰椎失稳、缓慢下腰痛伴重度腰椎退行性变,或从事重膂力作业时,低等级循证医学根据引荐腰椎间盘切除术联合腰椎交融术医治腰椎间盘突出症;关于复发的腰椎间盘突出症患者,若一起存在缓慢下腰痛和腰椎失稳,也有低等级循证医学根据引荐联合使用两种手术办法。

腰椎管狭隘伴椎体滑脱的医治

关于有显着症状的腰椎管狭隘伴椎体滑脱患 者,应采纳恰当的外科手术医治(Ⅱ类根据,B 级引荐),临床症状可较非手术医治显着改进。若此类患者单纯行椎管减压术,术后椎体滑脱等不安稳要素将进一步加剧。因而,症状性腰椎管狭隘伴椎体滑脱患者应联合椎管减压术和腰椎交融术(Ⅱ类根据,B 级根据)。现在尚无规范的腰椎交融术, 因而,在拟定手术计划时应根据患者解剖学特征、片面志愿和术者经历采纳个体化计划。

在医治退行性椎体滑脱(Meyerding 分度Ⅰ和Ⅱ度)时,经后路腰椎间交融术(PLIF)较后外侧交融术可使椎体交融率更高(Ⅲ类根据,B 级引荐),两种手术办法对脊髓功用改进作用无差异(Ⅱ类根据,B 级引荐)。 PLIF 在医治滑脱分级较高(重度)或不安稳程度较高的退行性腰椎滑脱时更具有优势(Ⅱ类根据,B 级引荐);后外侧交融术医治滑脱分级较低(轻度)的退行性腰椎滑脱患者时,单侧螺钉固定作用与双侧相同且并发症发作率低于双侧(Ⅱ类根据,B 级引荐)。椎体交融率的进步能够取得安稳的固定作用,与椎管减压术联合腰椎交融术作用添加有关(Ⅲ类根据,B 级引荐)。关于年青的腰椎间盘突出症患者,在进步椎体交融率方面,后外侧交融术联合椎弓根螺钉内固定术与单纯后外侧交融术并无差异(Ⅲ类根据,B 级引荐)。

腰椎管狭隘不伴椎体滑脱的医治

腰椎狭隘是具有印象学征象的退行性腰椎疾病,能够导致椎管和椎间孔狭隘。当狭隘发展到具有临床含义时,患者常主诉与活动相关的腰痛或下肢痛,称为神经源性间歇性跛行。关于经保存医治后仍无显着改进的患者,外科手术成为合适的挑选。手术的首要意图是重建椎管。

未发作退行性腰椎变形的患者腰椎交融术的作用尚不断定;未呈现脊柱失稳或仅发作医原性脊柱失稳时,2005 年版攻略不引荐腰椎交融术;关于需行外科手术干涉的具有显着症状的神经源性间歇性跛行且不伴脊柱前移的腰椎管狭隘患者,主张行单纯椎管减压术(Ⅱ/Ⅲ类根据,B 级引荐);关于不伴脊柱变形或脊柱失稳的单纯腰椎管狭隘患者,并未证明腰椎交融术能够改进患者预后,故不引荐腰椎交融术(W 类根据,C 级引荐)。

腰椎交融术之椎间交融术

椎间交融术是腰椎交融术的一种手术办法,为进步椎间交融率和临床作用,该项技能逐步广泛使用于临床。关于术前存在脊柱失稳的退行性腰椎 疾病患者,椎间交融术较后外侧交融术的椎间交融率更高。现在尚无临床根据或 X 线征象提示哪种交融技能作用更佳。这些成果遍及包含Ⅱ和Ⅲ类根据。

可是,椎间交融术联合后外侧交融术并无本质临床含义。有研讨显现,关于未发作脊柱失稳的退行性腰椎疾病患者,单纯椎间交融术较二者联合使用的临床作用更佳。关于椎间填充物的研讨显现,冰冻填充物较冻干填充物更能下降假关节构成的发作率,且二者的临床作用并无差异。

后外侧交融术的辅佐办法一椎弓根螺钉内固定术

椎弓根螺钉内固定术作为后外侧交融术的辅佐办法现已成为临床医治退行性腰椎疾病的惯例手术办法,但其临床作用尚不必定。一项选用动力位 X 线点评椎体交融率的研讨显现,后外侧交融术联合椎弓根螺钉内固定术能够显着进步椎体交融率,但对照研讨并未证明缓慢腰痛患者联合哪种手术办法临床作用显着,但有研讨显现,椎弓根螺钉内固定术可添加手术本钱和并发症发作率。 高危患者(如吸烟、进行翻修手术、服用潜在影响骨性交融的药物)选用椎弓根螺钉内固定术能够取得较好的临床作用。因而,新版攻略主张,关于那些仅行后外侧交融术而存在腰椎交融失利危险的患者,引荐椎弓根螺钉内固定术作为后外侧交融术的辅佐办法(B 级引荐)。

激素打针医治腰背部痛苦

新版攻略对不同激素打针办法的临床作用进行剖析。

(1)腰椎硬脊膜外打针:新版攻略主张, 腰椎硬脊膜外打针激素能够短期医治不伴神经根病变的缓慢(病程超越 6 周)腰背部痛苦(Ⅲ类根据, C 级引荐),但不支撑长时刻使用。

(2)腰椎关节突关节打针:新版攻略不主张腰椎关节突关节打针激素医治腰背部痛苦(Ⅱ类根据,B 级引荐)。主张腰椎脊神经内侧支阻滞术短期医治关节突疾病引起的不伴神经根病变的缓慢腰背部痛苦(Ⅱ类根据,B 级引荐);腰椎脊神经内侧支融化术短期(3 ~ 6 个月)医治可缓解不伴神经根病变的缓慢腰背部痛苦(Ⅱ类根据,B 级引荐)。

(3)腰椎痛苦扳机点打针:因为腰椎痛苦扳机点打针激素的长时刻作用尚不清晰,因而新版攻略不作引荐。

激素打针医治能够作为确诊性办法,新版攻略引荐,经腰椎脊神经内侧支打针激素行确诊性阻滞术,若有超越 80% 的临床症状缓解,则可确诊为腰 椎关节疾病致腰背部痛苦(Ⅱ类根据,C 级引荐);关于由关节突疾病所造成的但不伴神经根病变的缓慢腰背部痛苦患者,若行脊神经内侧支确诊性阻滞术后症状缓解率到达或超越 80%,则合适行脊神经内侧支融化术(Ⅱ类根据,C 级引荐)。

支具作为腰椎交融术的辅佐或代替医治

使用支具作为猜测腰椎交融术作用的办法,能够在术前断定脊柱固定后临床症状是否能够缓解, 然后供给应行腰椎交融术的根据。可是因为支具不能彻底消除腰椎运动,故这种猜测的有用性遭到质疑。支具的使用作用与腰椎交融术作用之间无关联性,故不引荐术前使用支具以猜测手术作用。 根据低等级的循证医学根据,支具的使用并未削减腰痛的发作率和劳动力的丢失,故不引荐一般劳动者预防性使用支具。

可是,在对有背部痛苦史的劳动者进行随访时发现,支具能够辅佐医治亚急性腰痛。还有一些根据等级较高的临床研讨显现,支具能够改进痛苦和脊髓功用。新版攻略不引荐支具用于腰椎交融术,因为有根据显现不管是否使用支具,临床作用是持平的。

神经电生理学监测技能在腰椎交融术中的作用

术中神经电生理学监测常用于防止手术损害神经根,但迄今尚无根据证明这一作用,一旦术中呈现神经根损害,即便改动螺钉方向也不能改动成果,因而,亦无根据标明腰椎交融术中神经电生理学监测能够改动手术成果。

骨性填充物和代替物在腰椎交融术中的作用

为进步关节交融率、防止自体髂嵴移植的并发症,现在有多种骨性填充物和代替物可供挑选,包含部分获取的自体移植物、钙磷酸盐、脱钙骨基质和骨形态发作蛋白(BMP)宗族等。与自体髂嵴比较,这些骨填充物和代替物均显现出杰出作用并成为术中的惯例挑选,但关于其本钱-效益比(CBR)和潜在损害尚无令人信服的根据,特别是骨形态发作蛋白的使用存在许多争议。脱钙骨基质或钙磷酸盐结合部分自体移植物作为骨性填充物或代替物已显现出必定作用(多个 C 级引荐)。

腰椎交融术中能够考虑重组人骨形态发作蛋白 2(rhBMP-2)作为自体髂嵴的代替物(椎体交融术与后外侧交融术各有 1 个 B 级和多个 C 级引荐),可是由此导致的异位骨构成或许成为潜在的问题;也能够考虑 rhBMP-2 结合钙磷酸盐作为代替物、填充物或部分自体移植物。新版攻略还引荐 rhBMP-2 结合自体移植物在单节段腰椎交融术中作为自体髂嵴的代替物(1 个 C 级引荐)。值得注意的是,神经外科医生和脊柱外科医生应重视不断增加中的骨形态发作蛋白所特有的并发症问题。

骨成长电影响术作为腰椎交融术的辅佐 医治

安稳的关节交融与电和电磁能量构成之间的联系现已清晰,但大都电影响术的研讨均针对长骨骨折愈合。常用的电影响术首要有 3 种方式,即直流电影响术(DCS)、电磁脉冲影响术(PEMFS)、电容 耦合的电影响术(CCES)。其间,直流电影响术引荐作为 60 岁以下退行性腰椎疾病患者的挑选,其对腰椎交融具有积极作用。一项低等级的临床研讨显现,假关节构成的患者行翻修手术时选用电磁脉冲影响术仍有必定作用。

神经外科医生和脊柱外科医生在临床实践中多根据各自的临床经历而非循证医学根据。经过对新版攻略的解读,能够发现新版攻略以临床循证医学根据为根底,提出的许多医治主张与临床作业经历存在较大不同,因而,学习和体会新版攻略对辅导临床实践、拟定合理医治计划具有重要含义。 值得注意的是,新版攻略中尚有许多问题,因为缺少循证医学根据并未给出清晰的辅导主张,这些问题均是神经外科医生和脊柱外科医生在实践临床作业中应特别重视的,期望经过高质量的临床研讨能够为这些问题的处理供给的确的循证医学根据。

注:本文由陈赞拟定,发布于《我国现代神经疾病杂志》杂志 2016 年 4 月第 16 卷第 4 期。

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