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骨质疏松股骨远端骨折 骨质疏松性股骨远端骨折:这 3 种手术你怎样选?

来源:[db:出处] 2020年08月07日 17:28   作者:fashion 骨质疏松股骨远端骨折 股骨 钢板

骨密度下降所构成的骨质疏松很简单导致脆性骨折,而这一类型的骨折一般好发于长主干骺端。跟着新世纪的到来,骨质疏松性股骨远端骨折的发作率还在不断上升,而髋部骨折的发病率则处于下降趋势之中。在某些研讨中,骨质疏松性股骨远端骨折患者的死亡率为 22%~41%,远远高于髋部骨折,严峻性不容轻视。

因而,外科医师有必要熟练掌握骨质疏松性股骨远端骨折的医治。在近期的 Current Orthopaedic Practice 杂志上,美国德克萨斯州生命科学大学的 Hagedorn 教授就骨质疏松性股骨远端骨折的医治进行了具体论说。

骨质疏松性股骨远端骨折的处理计划包括多种医治手法,例如非手术医治、钢板内固定、微创技能、髓内钉、全膝关节置换等等。每种医治办法均具有其固有的优势和潜在的缺点。但对错手术医治办法是最不受医师欢迎的医治计划,因为它的并发症发作率是手术医治的 3 倍。

钢板内固定

在许多年的时刻里,钢板内固定(传统钢板、确定钢板、角钢板)是医治骨质疏松性股骨远端骨折的仅有手术医治计划。钢板内固定的优势在于可以直视下进行复位来最大程度的进步骨折稳定性。可是,因为需求约束负重,以及术中广泛的剥离带来的 10% 左右的感染率也使得医师对它的运用发作必定顾忌。

与此一起,过大的切断与粗犷的软组织处理会对骨块的血供构成损坏,存在骨折不愈合的危险。在文献报导中,骨折不愈合的发作率最高可达 80%。除了感染和骨折不愈合这两个常见的与钢板有关的并发症之外,某些特别的钢板还存在其特有的局限性。

因为骨骼质量较差、无法在钢板和骨骼之间构成摩擦力,传统的非确定钢板很简单呈现失利。为了进步固定的稳定性,确定钢板技能被用于临床,具有较高的潜力(图 1)。和传统的非确定钢板比较,确定钢板可以供给更好的稳定性,具有更高的失利载荷。可是,因为确定钢板的远端更挨近关节面,远端螺钉简单对髂胫束构成影响构成内固定的并发症。
图 1 74 岁晚年女人从几个台阶上跌倒导致股骨远端敞开性骨折。A 为受伤的前后位 X 线;B 和 C 为术后 X 线:关节面完整性和股骨长度、对线、旋转得到康复。因为存在许多的骨质残缺,因而运用了抗生素骨水泥衬垫。D 为植骨加内侧钢板加强固定术后 2 年的印象

有一些学者留意到确定钢板相同存在内固定失利的状况。在一些试验和临床研讨中,他们选用了聚甲基丙烯酸甲酯对确定螺钉进行了加强固定。加强固定后的螺钉的强度要优于未加强固定的螺钉,并且也不会添加骨折不愈合的发作率。可是,该种办法存在聚甲基丙烯酸甲酯流入骨折端的危险,有理论上有或许构成骨折不愈合,因而还需求进行持续调查。和聚甲基丙烯酸甲酯螺钉加强固定相关的仅有最新文献开展显现假如加强螺钉呈现失利,他们的失利办法是螺钉切出。

在确定钢板技能呈现之前,例如髁刀片钢板、动力髁螺钉在内的固定视点内固定装置也被用于前期骨质疏松性股骨远端骨折的医治。事实上,即使是在确定钢板技能呈现后,学者 Vallier 和 Immler 研讨发现确定钢板的并发症发作率为 31%,和确定钢板比较,他们仍是引荐运用髁刀片钢板。

可是另一方面需求留意的是,进行髁刀片钢板、动力髁螺钉内固定手术时都需求关节端有满足的骨量,螺钉可以和主干进行抓持来完结终究的固定,因而它们对骨质疏松性骨折能否到达满足的固定稳定性值得置疑。

在骨质疏松性股骨远端骨折钢板固定的一些近期研讨中,学者们在要点重视三个方面。

第一个方面是微创钢板内固定技能(MIPO),即:经过小的切断置入钢板来削减骨折端的软组织剥离,然后削减感染危险和保存骨折部位的血肿。从理论上看 MIPO 技能可以下降骨折不愈合的发作率。在一些 MIPO 技能的研讨文献中,骨折不愈合的发作率介于 0%~20% 之间,和传统钢板技能类似或者是要比它们要低一些,而感染的发作率低于 8%。

可是,MIPO 技能仍是不能处理术后约束负重的问题,钢板简单呈现杰出影响。并且,假如运用不当,MIPO 技能会构成骨折部位的变形愈合,然后影响膝关节的委曲。事实上,据文献介绍,MIPO 技能医治后存在 12% 左右的膝关节痛苦发作率。

第二个要点重视方面在于多轴确定螺钉的运用。许多骨质疏松性股骨远端骨折存在骨质残缺,因而没有骨骼区域可供确定螺钉进行固定。此外,在股骨髁间劈裂骨折或者是 Hoffa 骨折的固定中,确定螺钉的置入只要一个方向可以挑选。因而,有人比较忧虑多轴确定螺钉的固定效果是否与传统的确定螺钉类似。一项生物力学研讨显现多轴螺钉并不会添加内固定失利发作率。

第三个重视方面是对侧皮质确定螺钉。对侧皮质确定螺钉是为了处理确定钢板过分刚强无法供给骨折二期愈合所需满足的运动的难题。一些前期研讨成果显现,传统的确定钢板会发作非对称性骨痂,在钢板下方很少或者是没有骨痂构成。不同的厂商现已规划了不同的产品,企图在保持骨质不良骨折稳定性的一起下降确定钢板的全体刚度。

有人主张对挨近钢板侧的皮质进行过度钻孔来添加螺钉的微动,这样就会使得钢板的固定点在于对侧皮质和钢板之上。还有一些其他的螺钉规划也在企图添加螺钉的微动。有一项研讨评价了对侧皮质确定螺钉固定后骨折不愈合与轴向强度之间的联系。成果发现并不会呈现骨折不愈合,并且内固定装置的轴向强度削减了 80%。尽管对侧确定螺钉具有较好潜力,可是在骨质疏松性股骨远端骨折中的运用还需求展开进一步的研讨。

交锁髓内钉

骨质疏松性股骨远端骨折钢板内固定的一个首要问题是偏疼承当载荷的问题,这会约束晚年患者的负重。因而,可以分管载荷、答应前期负重的交锁髓内钉被认为是骨质疏松性股骨远端骨折的杰出代替固定装置(图 2)。此外,交锁髓内钉归于一种微创手术办法具有许多优势,并且也不必忧虑钢板的杰出问题。

图 2 为 63 岁女人下坡时不小心跌倒导致股骨远端骨折。 A 为受伤时前后位 X 线;B 为关节面的轴向 CT 显现无移位的股骨髁劈裂骨折;C 为术中透视显现逆行髓内钉的入钉点坐落两枚固定股骨髁劈裂骨折的骨块拉力螺钉之间;D 和 E 为术后 1 年随访印象显现骨折愈合

和钢板比较,交锁髓内钉进步了轴向稳定性,据文献报导骨折不愈合的发作率为 2.8%。可是,尽管交锁髓内钉不存在外侧放置的钢板,可是逆行髓内钉依然存在远端确定螺钉杰出这一首要并发症。逆行髓内钉固定中别的一个遭到广泛重视的问题是关节切开所带来的膝关节败血症危险,尽管依据文献报导并未发现膝关节败血症它会是一个问题。

近期一项股骨远端骨折逆行髓内钉固定的研讨发现,现代确定钢板和髓内钉在失利载荷方面并无明显差异,髓内钉的弹性变形要小于钢板。还有学者研讨发现在破坏性骨折的处理中,髓内钉要差于钢板固定,髓内钉的旋转变形发作率高达 28%,骨折不愈合的发作率高达 15%。终究,Demirtas 等人研讨发现在关节外股骨远端骨折的医治中,现代髓内钉技能和现代钢板内固定技能在并发症发作率、骨折愈合率、功用成果方面并无明显差异。

全关节置换

有些时分,因为严峻的骨质残缺,任何一种内固定办法都很难固定骨质疏松性股骨远端骨折。关于这些患者,考虑到终究的功用成果会很差,有的学者主张直接选用膝上截肢的办法进行医治。可是,依据全关节置换技能的开展以及肩部、肘部、髋部骨折全关节置换所获得的杰出效果,在骨质疏松性股骨远端骨折中也开始运用全关节置换办法进行医治(图 3)。

图 3 为 82 岁男性平地跌倒。 A 为前后位 X 线显现骨骼骨质较差,长的钢板和螺钉下面存在严峻的破坏。B 为关节部位的轴向 CT 显现关节面无法重建; C 和 D 为股骨远端假体置换的术后印象。该医治办法一般被保存用于严峻骨质不良、骨量残缺和关节面无法重建的晚年患者

事实上,一项研讨标明,在 13 例选用全膝关节置换医治的股骨远端骨折患者中,有 11 例患者康复到了受伤前的功用水平。全关节置换的首要优势在于术后可以立刻负重,有助于下降肺炎和血栓的发作率。

关节置换手术可以被用于骨量较差、既往存在骨关节炎、关节挛缩、骨折不愈合、内固定物失利的患者。骨质疏松性股骨远端骨折的全关节置换适用于低需求的、存在严峻骨质残缺的晚年患者,手术医治的意图是为了止痛和部分康复受伤前的功用。因为骨折类型和骨量残缺的不同,规范的全膝关节置换一般不太合适股骨远端骨折,然后需求运用翻修型膝关节假体或者是翻修型股骨远端假体。

尽管和内固定比较,全关节置换可以处理更多问题,可是它也存在许多固有危险。股骨远端假体置换的并发症发作率高达 31%,而感染是最首要的并发症。在一些研讨报导中,感染发作率可以高达 19%,大切断、严峻失血、手术时刻较长被认为是发作感染的危险要素。

别的,因为伤口和骨折一般为非计划内事情,关于这些骨折患者无法像其他初度全关节置换手术患者相同进行牙齿、感染、术前印象的的查看。

尽管存在感染以及其他并发症的危险,骨质疏松性股骨远端骨折患者术后 4 年的假体生存率为 87%,大多数患者可以获得杰出效果。

作者的首选医治计划

在作者地点的医院,大多数的骨质疏松性股骨远端骨折都是选用规范的确定螺钉或者是多轴确定螺钉进行确定钢板内固定。假如存在关节内骨折,6.5 mm 松质骨螺钉对骨质疏松性骨骼的加压效果要优于 3.5 mm 和 4.5 mm 螺钉。

假如运用逆行髓内钉,作者倾向于运用长的髓内钉。尽管有些患者极有或许经过关节置换获得杰出效果,可是作者医院对股骨远端骨折关节置换的首要习惯证限制为因为骨折破坏、骨质残缺、骨质较差等原因无法重建的骨折。不进行关节置换手术的首要顾忌在于假如发作感染,后续的抢救办法只能是关节翻修手术、膝关节交融、或者是膝上截肢。而内固定失利后的处理相对不会这么费事,和失利的关节置换手术比较,医患两边后期的医治都会比较简单。

定论

跟着人口老龄化的开展,骨质疏松性骨折的发作率会不断上升。因而,骨科医师有必要熟练掌握骨质疏松性骨折的处理,依据每个患者的不同挑选不同医治计划。骨质疏松性股骨远端骨折的医治是在内固定稳定性、前期负重、手术并发症之间获得平衡。最佳的手术办法就是可以使上述三个要素到达最佳,然后让患者前期康复活动、削减术后并发症的发作。后期关于骨质疏松性股骨远端骨折的研讨或许会会集在对侧皮质确定技能、低切迹钢板、新鲜骨折关节置换这些方面,在术后防止内固定失利的一起给与最佳的负重状况、促进关节活动。

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