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缓慢乙型肝炎防治攻略 2015 AASLD 攻略:缓慢乙型肝炎的医治

来源:网络 2020年06月03日 10:30   作者:fashion 慢性乙型肝炎防治指南 抗病毒 证据

2015 年美国肝病学会年会(AASLD)发布了《2015 AASLD 攻略:缓慢乙型肝炎的医治》。该攻略聚集缓慢乙肝的抗病毒医治,提出了与临床医生在日常医治作业休戚相关的 9 大问题,并逐个从循证医学视点给予引荐和回答。

免疫活动期慢乙肝患者的医治

1 A. 引荐免疫活动期成年人抗病毒医治,以下降肝病相关并发症的危险(根据质量:中等/引荐等级:强)。

1 B. 引荐免疫活动期成年人首选 Peg-IFN、恩替卡韦或替诺福韦抗病毒医治。(根据质量:低/引荐等级:强)。

解读:

健康成人 ALT 的正常值上限(ULN)为男性 30U/L,女人 19U/L。现在没有充沛根据支撑或对立运用 ALT 参阅规模,而非 ALT ≥ 2 倍 ULN 作为规范。关于 ALT 升高但< 2 倍 ULN,HBV DNA >2000 IU/ml 的患者,不管 ALT 水平怎么,均应进行抗病毒医治。

1. 免疫活动期慢乙肝界说为 ALT 升高>2 倍 ULN 或有显着组织学病变的根据,加上 HBV DNA 高于 2000 IU/ml(HBeAg 阴性)或高于 20000 IU/ml(HBeAg 阳性)。

2. 其他免疫活动期,但 ALT<2 倍 ULN 和 HBV DNA 低于检测下限的慢乙肝患者,决议其是否应当医治的其他要素包含:

(1)年纪:年纪大(>40 岁)发作明显组织学病变的或许性更大;

(2)HCC 宗族史;

(3)抗病毒医治史:Peg-IFN 医治带来的血清学转化(HBeAg 和 HBsAg 消失)或许会在医治完毕后数月至数年呈现(推迟),而前期 NAs 露出是病毒耐药的危险要素;

(4)呈现肝表面现是与肝病严峻程度无关的医治指征;

(5)HBV DNA 水平应与免疫活动期疾病相一致,引荐的截断值应视为医治的充沛、但非肯定规范。

(6)抗病毒医治头仇人比较研讨未得出哪种计划在削减肝病相关并发症方面具有优越性。暂引荐 Peg-IFN、替诺福韦和恩替卡韦作为首选医治,最重要的考虑长时刻运用耐药率低。上述三者之间的挑选应考虑到患者要素。

表. 已获批用于成人及儿童的抗病毒药物

(7)从简化医治的视点动身,Peg-IFN 优于一般干扰素。

(8)对 Peg-IFN 医治患者,引荐大多数研讨选用的 48 周阶段,可取得 20%~31% 的 HBeAg 血清学转化,其间 65% 可取得医治后长时刻 HBV DNA 按捺(<2000IU/ml)。联用 Peg-IFN 与 NAs 未能取得更高的医治后血清学或病毒学应对,故不做引荐。

(9)根据 NAs 医治的阶段不断定,受 HBeAg 状况、HBV DNA 继续按捺时刻及呈现肝硬化/失代偿的影响。当肌酐铲除率<50 ml/min 时,一切的 NAs 均需调整剂量。

(10)非侵入性手法或肝活检评价疾病分级有助于辅导包含阶段在内的医治决议计划。

(11)抗病毒医治不能消除 HCC 的危险,存在危险的患者仍当进行 HCC 监测。

免疫耐受期慢乙肝患者的医治

2 A. 对立免疫耐受期成年人行抗病毒医治。(根据质量:中等/引荐等级:强)。

2 B. 引荐免疫耐受期成年人每 6 个月进行一次 ALT 查看,监测其或许向免疫活动期或非活动期的改变。(根据质量:很低/引荐等级:有条件)。

HBeAg 阳性免疫活动期慢乙肝患者,经 NAs 医治取得抗-HBe 血清学转化的医治

3 A. 主张 HBeAg 阳性无肝硬化成年患者取得抗-HBe 血清学转化后,经一段时刻稳固医治停用 NAs(根据质量:很低/引荐等级:有条件)。

3 B. 主张 HBeAg 阳性肝硬化患者,经 NAs 医治获抗-HBe 血清学转化者长时刻抗病毒医治。这是根据肝功用失代偿及逝世或许性的考虑。(根据质量:很低/引荐等级:有条件)

HBeAg 阴性免疫活动期慢乙肝患者的医医治程

4. 除非有根据支撑中止医治,不然主张 HBeAg 阴性免疫活动期患者长时刻抗病毒医治(根据质量:低/引荐强度:有条件)。

解读:

不引荐 HBeAg 阴性、ALT 正常、低病毒血症(<2000U/ml,非活动性慢乙肝)且无肝硬化患者抗病毒医治。

As 医治患者肾病及骨病

5. 在长时刻医治肾、骨并发症方面,AASLD 主张恩替卡韦及替诺福韦无好坏之分。(根据等级:很低(骨)、低(肾)/引荐强度:有条件。

解读:

(1)对替诺福韦医治患者,应在医治前评价肾脏安全性,包含血肌酐、血磷、尿糖、尿蛋白查看,并在医治后定时查看(至少每年 1 次,若已存在肾功用受损或其高危要素,则愈加频频)。核苷类药物剂量应根据肾功用(肌酐铲除率)进行调整。

(2)在没有其他骨质疏松/骨软化危险要素的情况下,现在没有足够根据支撑或对立替诺福韦医治慢乙肝过程中需求监测骨密度。一旦置疑替诺福韦相关肾功用不全和/或骨质疏松/骨软化,应中止替诺福韦医治,在考虑到耐药的前提下替换为其他核苷类药物。

As 医治继续低水平病毒血症患者的办理

6 A. 主张恩替卡韦或替诺福韦单药医治,病毒继续低水平(<2000 IU/ml)者,不管 ALT 水平怎么,继续单药医治。(根据强度:很低/引荐等级: 有条件)。

6 B. 主张恩替卡韦或替诺福韦单药医治发作病毒学打破者:或换用另一种高耐药屏障药物单药医治,或加用第二种无穿插耐药位点的药物。(根据强度:很低/引荐等级:有条件)。

解读:

(1)继续病毒血症曾被界说为医治后 48 周仍可检测到 HBV DNA。跟着现在首选恩替卡韦及替诺福韦医治,继续病毒血症界说为经 96 周的医治,HBV DNA 下降达渠道期,且/或 HBV DNA 仍能检测出。

(2)病毒学打破界说为 HBV DNA 比较对最低点升高超越 1log,或此前经 NAs 医治病毒检测(<10IU/ml)者呈现 HBV DNA ≥ 100IU/ml。在更改医治计划前应承认发作病毒学打破,耐药检测或有助于后续医治计划的断定。

低病毒血症肝硬化患者的办理

7 A. 主张低水平病毒血症(<2000 IU/ml)的代偿期肝硬化患者,不管 ALT 水平怎么,都进行抗病毒医治,以削减发展为失代偿的危险。(根据等级:很低/引荐强度:有条件)。

解读:

(1)考虑到抗病毒才能和最低耐药危险,替诺福韦和恩替卡韦为医治首选。因为呈现耐药可导致失代偿,应避免运用低耐药屏障抗病毒药物。

(2)这部分患者的 ALT 水平一般正常或低于 2 倍 ULN。更高 ALT 水平(>2ULN)需考虑其他引起 ALT 升高的原因,若无发现,则是抗病毒医治的激烈指征。

7 B. 引荐 HBsAg 阳性失代偿肝硬化患者进行长时刻抗病毒医治,而不考虑其 HBV DNA 水平、HBeAg 状况及 ALT 水平,已削减肝脏相关并发症恶化的危险。(根据等级:中等/引荐强度:强)。

解读:

恩替卡韦和替诺福韦为首选药物;出于安全性考虑,Peg-IFN 禁用于失代偿期肝硬化患者;适宜的患者可一起考虑肝移植;抗病毒医治不能消除 HCC 的危险,应继续监测 HCC 的发作。

妊娠期慢乙肝的医治

8 A. 主张 HBV DNA>200000 IU/ml 的 HBsAg 阳性妊娠妇女进行抗病毒医治,以削减围产期传达的危险。(根据等级:低/引荐强度:有条件)。

解读:

(1)一切 HBsAg 阳性母亲出产的新生儿均应承受免疫预防(根据 WHO/CDC 引荐,HBV 疫苗±乙肝免疫球蛋白)。

(2)在妊娠妇女中进行过抗病毒研讨的药物为拉米夫定、替比夫定和替诺福韦。

(3)大多数研讨中,抗病毒医治于妊娠 28~32 周开端。在产后立刻至 3 个月中止抗病毒医治。停药后,产妇应在 6 个月内每 3 个月进行监测,避免 ALT 骤增。

(4)关于惯例引荐开端抗病毒医治的 HBV DNA 水平的数据有限。HBV DNA>200000IU/ml 为保存引荐。对免疫活动期妊娠妇女,其医治应根据非妊娠期妇女的引荐。

(5)母乳喂养并非忌讳。抗病毒药物排泄入乳汁的量极小,不会引起明显的毒性。应当向母亲奉告低剂量露出于婴儿的不知道危险。

8 B. 对立 HBsAg 阳性但 HBV DNA ≤ 200000 IU/ml 妊娠妇女进行抗病毒医治。(根据等级:低/引荐强度:强)。

儿童慢乙肝的医治

9 A. 主张 HBeAg 阳性儿童(年纪在 2-18 岁之间)转氨酶升高,且 HBV DNA 可检测届时进行抗病毒医治,已达到耐久 HBeAg 血清学转化的意图。(根据等级:中等/引荐强度:有条件)。

解读:

(1)大多数研讨需求转氨酶升高(>1.3 倍 ULN)至少 6 个月伴有 HBV DNA 升高作为归入条件。考虑到儿童 HBV DNA 水平往往很高(>106IU/ml),无引荐考虑医治时 HBV DNA 下限的根据。但是,假如观察到 HBV DNA<104,医治应当推后,直至排除了其他原因肝病及自发 HBeAg 血清学转化。

(2)干扰素-α-2b 获批用于 1 岁以上儿童,医治的阶段为 24 周。而拉米夫定、恩替卡韦被同意用于 2 岁以上儿童。Peg-IFN-α-2a 没有同意用于儿童慢乙肝的医治,但已获批用于 5 岁以上儿童缓慢丙型肝炎的医治。比较于拉米夫定,恩替卡韦医治发作病毒耐药的危险更低。替诺福韦获批用于 12 岁以上儿童。

(3)研讨中口服抗病毒药物的阶段为 1~4 年。或可慎重挑选 HBeAg 血清学转化作为口服抗病毒药的医治结尾,同成人攻略相同,稳固医治 12 个月。现在尚不清楚延伸稳固医医治程是否下降病毒学复发率。

(4)中止抗病毒医治的儿童应当在至少一年内每三个月复查 1 次,监测是否有病毒血症复发、ALT 骤升和临床失代偿。

9 B. 对立 HBeAg 阳性、ALT 继续正常的儿童(2-18 岁)行抗病毒医治,不管其 HBV DNA 水平怎么。(根据等级:很低/引荐强度:强)。

解读:

(1)儿童 ALT 的正常值没有清楚的界说,根据临床试验界说和有限的文献,其保存值为 30U/L。

(2)虽然一些干扰素的研讨归入了 ALT 正常的儿童,但口服抗病毒药研讨并未归入。

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