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脊髓血供 脊髓血供新知见及临床启示(总述)

来源:网络 2021年12月07日 11:34   作者:fashion 脊髓血供 脊髓 动脉

脊柱血供根据每个脊柱节段可预知的节段血管结构。脊髓的首要养分供应血管—根髓动脉、脊柱前动脉,数量少且方位多变。关于脊柱变形手术,或脊柱肿瘤切除,献身一根首要的根髓血管,或许致脊髓缺血,取决于代偿的动力调理或侧枝循环。因而,说明脊髓血供及代偿机制,关于脊柱手术具有重要的指导意义。

美国麻省总医院骨科的学者,对脊髓血供做了体系回忆,宣布在近期的 J Am Acad Orthop Surg 上。

脊髓血供的大体结构

脊髓由动脉供养结构供应养分,动脉结构从大血管宣布,沿既知途径抵达脊髓灰质和白质(图 1)。节段血管发自颈部、胸部和腹部大血管,散布于每个节段,双侧成对散布。分为前支和后支;后支为首要血管,进而分为肌肉支和脊柱支。脊柱支横行穿过椎间孔和神经根时,分为前根动脉和后根动脉。


图 1. 脊髓正常血供示意图,所示为一根根髓动脉,经过发夹样环供应脊柱前动脉

脊柱共 31 对根动脉,对应每个节段,供养脊髓的数量不多,绝大多数止于神经根、硬膜或软膜丛。

供应脊髓的前根动脉为纵行单个脊柱前动脉(ASA),供应脊髓前 2/3 本质,称为前根髓血管。常于矢状面分为两叉,分作许多支中心动脉,至脊髓中心,停止为由外至内、离心状毛细血管床,在灰质中密度为白质中的 5 倍。在腰骶部最密布,其次为颈部和胸部。

脊髓本质后 1/3 为成对的脊柱后动脉供应(PSA),为后根动脉分支。比 ASA 小得多,损坏后引起脊髓缺血的效应很小。与 ASA 终末办法不同,PSA 以向心状供应脊髓本质。ASA 和 PSA 间直接的解剖衔接,仅证真实脊髓圆锥部位存在。脊髓本质内部,前后供应间存在堆叠。

颈椎的血供特色

颈椎的 ASA 起自最近端的两个椎间动脉,开始最粗,向远端走行,逐步变细,直至胸椎。上颈椎节段动脉源于椎动脉,下颈椎源于椎动脉、颈深、肋颈或颈升动脉分支。节段动脉分为前后根髓动脉。尽管颈髓血供和侧枝循环丰厚,但 ASA 供应血管数量有变异,手术损坏时需详加研讨考量。

胸椎的血供特色

胸椎节段血管来自主动脉或锁骨下动脉,继为肋间动脉。根髓动脉数量少(均匀 1-4 根),更涣散,侧枝循环少,前后体系间无直接衔接。胸椎 ASA 首要为 Adamkiewicz 动脉,可达 1.3 mm 粗,在 75%~80% 人群走行于左边 T9~T12 之间。以上特色决议了胸椎前柱为缺血敏感区域。

腰骶椎血供特色

脊髓圆锥尖部可为 ASA 降支直接供养,亦存在丰厚的侧枝循环,称为圆锥符合环。下腰椎和骶椎根动脉直接奉献于此符合环,而非近端 ASA。尽管结扎一根或多根骶椎或腰椎根动脉对圆锥和近端脊髓无缺血结果,但无意的血管内类固醇的打针,引起这些小血管阻塞,可引起下肢轻度瘫痪。

病理条件下脊髓缺血

脊髓灌注压为远端动脉灌注压(或均匀动脉压)减去脊髓外在压力(或脑脊液压力),在手术时,脊髓的血供或许医源性中止,如主动脉瘤切除,肿瘤切除和脊柱变形手术。脊髓危害机制为全体灌注缺乏,如主动脉阻断或体系性低血压;首要节段动脉结扎所造成的缺血;或再灌注危害。体现纷歧,从彻底瘫痪到神经监护监测到的一过性反常。关键在于清晰有必要保存的、供应脊髓的首要血管。

脊柱变形

节段血管结扎的神经效应研讨标明:胸腰段前柱暴露和变形矫正时需结扎节段血管,结扎供应首要根髓血管的节段血管可导致瘫痪。Apel 等报导 3 例先天性侧后凸患者手术结扎 T3-T9 顶椎节段血管,5 分钟内体感诱发电位彻底消失,术后瘫痪。之后,他们对 44 例病例,永久结扎节段血管前,暂时阻断血流,调查 5 分钟,7 例体感诱发电位降幅超越 50%,移除阻断血管夹、保存节段血管后,5-19 分钟后康复,术后未发作瘫痪。

关于是否需在结扎节段血管前试行阻断,尚有争议。除防止术中低血压等神经保护办法,当单胸弯且有椎管内变形时,主张于椎间孔尽或许以远结扎节段血管,于凸侧单侧结扎,考虑暂时阻断或「软阻断」。

脊柱肿瘤切除

以全脊椎切除技能切除脊柱恶性肿瘤,在坚持脊髓血供方面为显着应战。根据实验研讨,有学者提出可安全结扎 3 个平面节段血管,包含 Adamkiewicz 动脉。

监护与机遇

结扎脊髓首要供养血管后,术中神经监护办法包含:体感诱发电位 SSEP、继续肌电图监测 EMG、运动诱发电位 MEP、术中唤醒实验。监护办法各有利弊,从阻断供养血管后到监护办法有所体现,存在时刻距离,亦不尽相同。

保护办法

规范的神经保护办法包含:血流动力学安稳,保持均匀动脉压和终末器官氧化,防止机械张力如牵拉或快速矫形。根据脊髓灌注压为均匀动脉压与脑脊液压力之差,亦有平衡此等式的办法。如腰部脑脊液引流,远端主动脉灌注,硬膜外或体系降温。

主张办法

现在,为下降肿瘤切除中急性或术后脊髓缺血危害,作者主张办法如下:

1. 术前办法:血管造影断定重要的前根髓血管,进行胸外、血管和神经介入放射多学科的术前评论,拟定方案。术前若存在可见的脊髓侧枝循环,则对脊柱肿瘤节段进行栓塞。

2. 术中和术中办法:保持动脉压在 90 mmHg 以上,但归纳考量术中出血风险;体感诱发电位/运动诱发电位监护;对高危患者,如根底风险要素者:缺血(高龄、外周血管疾病、肾脏疾病)或疾病相关风险要素(方案结扎首要根髓静脉或椎动脉),主张行预防性脑脊液引流,起先夹闭,只用以检测脑脊液压力。根据术中或术后神经危害状况,决议严格控制脑脊液压力低于 10 mmHg,均匀动脉压高于 90 mmHg。

关于术后呈现神经症状者,行 MRI 查看在外硬膜外血肿。

术中,尽或许少的结扎节段血管,以暴露充沛即可,且尽量于远端结扎。选用「软阻断」技能,节段或根血管暂时阻断,神经监护 10 分钟,假如监护呈现反常则移除暂时阻断,保存此节段血管。鉴于在肿瘤切除与保存节段血管间选择之困难,在术前与每位患者交流。

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