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高血压的流行病学特色 COPD患者常见合并症及其流行病学特色

来源:网络 2021年07月31日 12:43   作者:fashion 高血压的流行病学特点 患者 合并症

澳大利亚皇家珀斯医院呼吸科Miranda Carolin Smith等近期就COPD常见兼并症及其流行病学特色宣布总述,文章最近宣布在International Journal of COPD上,现编译如下。

研讨布景

缓慢堵塞性肺部疾病(COPD)是一种杂乱的呼吸体系疾病,以气流受限和气道缓慢炎症为特征。COPD中兼并症很常见,会显着影响COPD患者日子质量,添加COPD急性加剧频率,下降生计率。尽管现在并不清楚这些兼并症的发病机制,但很或许是由于COPD的缓慢炎症状况加快了这些兼并症的天然进程。经过这些兼并症反映出COPD是一种全身性疾病。

现在并不清楚怎么区别兼并症和COPD全身体现,它们包含:恶病质、骨骼肌反常、骨质疏松、郁闷、贫血和心血管疾病等。兼并症是一种和COPD并发/共存的疾病,且在COPD患者中发病率远高于一般人群,会对COPD患者医治或预后发作显着影响。

COPD临床医治中常见的问题包含:新发兼并症的确诊,清晰患者的特定症状是由于兼并症仍是COPD自身所引起的,怎么一起医治COPD及兼并症,怎么精确对这些患者进行预后点评。这篇总述会侧重论述COPD患者常见的10种兼并症及其流行病学特色,以及对COPD自身及兼并症医治和预后方面的考虑。

1)检索办法

从OVID MedLine数据库(从1946年开端)中运用主题词“缓慢堵塞性肺部疾病”和“兼并症”进行检索。继而运用相同主题词在OvidMD数据库中进行检索。对一切摘要进行相关性点评,相关研讨文献进行检索。

随后运用下列组合主题词在PubMed中进行检索:“缓慢堵塞性肺部疾病”或“心血管疾病”或“缺血性心脏病”或“肺动脉高压”或“肺癌”或“糖尿病”或“兼并肺气肿肺纤维化”或“缓慢肾功用衰竭”或“缓慢肾脏疾病”或“骨质疏松症”或“郁闷”或“焦虑”或“胃食管反流”或“消化性溃疡”。

关于检索所得的摘要会进行相关性点评,若的确相关,会检索原文。选定文章的参考文献也会点评其相关性。

2)兼并症是常见的

已有数个研讨点评了兼并症对日子质量、逝世率和医治计划的影响。Vanfleteren等对CIRO兼并症研讨(CIROCO)中213名承受肺恢复医治的COPD患者点评了其兼并症状况。97.7%的患者有一个或以上兼并症,53.5%的患者有四个或以上兼并症。

尽管这个研讨活跃的点评了COPD患者兼并症状况;但由于不稳定时COPD患者及某些特定兼并症,如:曩昔6个月中急性心肌梗死,被扫除在研讨之外,所以这个研讨或许轻视了实在兼并症的患病率。

清晰COPD兼并症患病率及兼并症与COPD严峻程度的联络,往往会遭到下列几个稠浊要素的影响:1)COPD和兼并症有一起的危险要素,2)未对COPD作出全面确诊,3)未对兼并症作出全面确诊,4)兼并症的症状或许与COPD症状有堆叠。

因而,许多关于COPD兼并症发病率及患病率研讨中,往往由于研讨目标挑选不恰当构成挑选偏倚。这种挑选偏倚也在必定程度上阐明晰不同研讨之间常见兼并症发病率和患病率的差异。

大多数研讨中包含的常见COPD兼并症为:焦虑/郁闷,心脏衰竭,缺血性心脏病(IHD),肺动脉高压(PHT),代谢归纳征,糖尿病,骨质疏松症和胃食管反流病(GERD)。在本篇总述中还包含了肺癌、肺纤维化和缓慢肾脏疾病(CKD),由于这些疾病对COPD也有显着的临床意义。

仅限于患病率大于5%的COPD常见兼并症的患病率(见图1)。COPD、常见兼并症和临床症状之间的彼此联络(见图2)。


图1:COPD兼并症患病率,只包含那些患病率大于5%的的兼并症。(AAA:腹自动脉瘤,BPH:良性前列腺肥壮,CVA:脑血管意外,DVT:深静脉栓塞)


图2:COPD、常见兼并症和临床症状之间的彼此联络。

3)兼并症下降日子质量

当兼并症数量增多时,COPD患者日子质量评分和自我陈述健康状况也随之下降。Van Manen等研讨指出,比较榜首秒用力呼气量(FEV1)和呼吸困难症状,3个或3个以上兼并症能更好的反映健康相关日子质量评分。Putcha等在2001年到2008年的全国健康和养分查询研讨(NHANES)中点评了41658名患者中兼并症对自我陈述健康状况的影响。

研讨发现,每添加一个兼并症,自评健康状况中呈现健康状况较差的几率会添加43%。高患病率的兼并症,如心脏衰竭、糖尿病、关节炎和尿失禁/前列腺疾病,都会导致日子质量评分的显着下降。

4)兼并症添加COPD急性加剧次数

一些兼并症会导致COPD急性加剧次数增多,包含:GERD、焦虑、郁闷、肺栓塞、PHT和心血管疾病。此外,兼并症的数量与COPD急性加剧危险及住院率呈正相关。兼并症是否使COPD急性加剧提早发作、兼并症症状是否相似COPD急性加剧、兼并症是否添加了COPD的严峻程度或上述或许性是否一起存在,这些都有待进一步研讨以清晰。

不论是哪种原因,兼并症数量的添加会导致住院次数增多,住院时刻延伸,院内和院外逝世率添加。

5)兼并症添加逝世率

重症COPD患者中,呼吸衰竭是最常见的逝世原因。可是,在COPD前期,心血管疾病和肺癌是最常见的逝世原因。COPD健康革新生计率研讨(TORCH)中点评了COPD患者的逝世原因及这些逝世原因是否和COPD相关。研讨发现,只要40%的逝世是和COPD相关的。

因而,需求对COPD兼并症确诊及医治进行一次谨慎的点评,这样才或许能够下降那其他60%中因其他原因导致的逝世。

纵向点评COPD清晰COPD猜测标志物研讨(ECLIPSE)中点评了2164名门诊COPD患者。研讨发现,当存在下列兼并症时,COPD患者逝世率会显着上升,分别是:心脏衰竭(危险率HR:1.9)、IHD(HR:1.5)、一般心脏疾病(HR:1.5)和糖尿病(HR:1.7)。这些兼并症的存在与FEV1、BODE指数(体质指数 BMI、气流受限程度、呼吸困难及运动才能)­和COPD急性加剧频率无关。

此外,兼并症的数量也是逝世率的独立猜测标志物。ECLIPSE研讨发现,和没有兼并症的COPD患者比较,有3个兼并症的COPD患者逝世率相对危险度(OR)为2,4个兼并症的OR为4.57。这或许在必定程度上解说了为什么比较FEV1,健康相关日子质量指数能更精确的猜测逝世率。

Divo等点评了1644名COPD患者兼并症状况,中位随访时刻为51个月。研讨中提出了COPD兼并症实验(COTE)指数这一概念,COTE指数是经过对COPD中12个逝世率最高的兼并症进行归纳点评而得到的。当COPD和非COPD源性逝世率添加时,COTE指数均会相应添加。当COTE指数>4时,提示逝世率危险显着升高。

尽管关于COTE指数的牢靠性需求进一步验证(由于该研讨中只纳入了186名女人,这使得乳腺癌和焦虑这两个兼并症数据不牢靠),但这也在必定程度上阐明,COTE指数可猜测逝世率,对临床实践是有协助的。

COPD中常见兼并症逝世率HR(图3)。兼并症会在下面章节中进一步详细评论。

 
图3:COPD常见兼并症逝世率HR。

焦虑和郁闷

1)流行病学


焦虑和郁闷是COPD患者常见兼并症。由于研讨目标和对精力疾病界说(自我陈述、问卷查询、依据精力疾病确诊和计算手册进行临床点评)上的不同,不同研讨中焦虑和郁闷的患病率不同也是巨大的。焦虑的患病率在6%-7.4%之间。可是最近的一个meta剖析研讨发现,门诊患者焦虑患病率为13%-46%,住院患者焦虑患病率为10%-55%(中位17%)。

COPD患者中郁闷发病率在8%到80%之间。值得注意的是,比较一般人群,COPD患者郁闷和焦虑的发病率更高。已有研讨发现,COPD和随后的郁闷确诊之间是有时刻相关性的。最近的一个meta剖析证明,COPD患者的郁闷危险显着添加。比较其他缓慢疾病,如糖尿病、IHD、中风、关节炎、高血压和肿瘤,COPD患者中郁闷的患病率更高。

郁闷和焦虑的危险要素包含:身体残疾、对氧气的依靠、呼吸体系症状(主要是呼吸困难)、兼并症数量增多、女人、现在吸烟者、低社会经济阶级、婚姻状况(如:寡妇/离婚/从未成婚)、独自日子和日子质量差。COPD严峻程度(经过FEV1%猜测值进行区分)是和郁闷危险添加相关。健康相关日子质量指数评分能更牢靠的猜测郁闷危险。

2)郁闷焦虑与COPD彼此效果的机制

现在,COPD患者中郁闷和焦虑患病率增高的机制尚不清楚。很显然其间身体要素会对反响性郁闷发作影响,包含:损失自理才能、损失对疾病的掌控和身体残疾。可是,这些并不能解说为什么郁闷和焦虑在COPD中的患病率高于中风和其他缓慢衰弱性疾病。或许还有其他机制牵涉其间,包含:全身炎症反响,缺氧以及吸烟对大脑功用的影响。

关于焦虑的发病机制,身体要素,如:运动耐力受限、巨细便失禁、对呼吸困难的惊骇和长时刻需求药物医治等,都会导致患者社区惊骇症、广泛性焦虑妨碍和惊慌发作的呈现。可是生理要素,如:因过度通气和换气而导致的呼吸困难,也或许是   其发病机制中的一部分。

3)郁闷焦虑与COPD之间的彼此联络

COPD患者中郁闷或焦虑兼并症的呈现往往提示患者日子质量和运动才能的下降、住院及COPD急性加剧次数的增多、住院时刻的延伸和逝世率的增高。并且有郁闷和焦虑兼并症的患者往往回绝戒烟、对药物和肺恢复依从性差,这会使这些患者预后进一步变差。

4)兼并郁闷和焦虑的COPD患者的医治

到现在为止,很少有研讨重视兼并郁闷和焦虑的COPD患者的医治。应依据现行规范攻略进行医治,包含:认知行为医治、抗郁闷药物和抗焦虑药物。

三环类抗郁闷药物,米氮平缓笨二氮卓类药物能够按捺呼吸驱动,导致呼吸衰竭,使中重度COPD患者呈现二氧化碳潴留危险。

肺恢复医治可削减呼吸困难、疲惫乏力、焦虑和郁闷症状,进步日子质量。但有郁闷和焦虑兼并症的患者依从性很差。COPD患者经过放松疗法及认知行为疗法,可削减其呼吸困难症状,添加心思幸福感;以家庭为根底的姑息医治也能改进其精力症状。

 心力衰竭

1)流行病学

由于研讨目标的不同(门诊患者、住院患者和不同国家数据库),COPD患者心力衰竭患病率不同巨大,动摇在5.3%-24.4%之间。构成这有如下几个原因:1)有显着心衰体现的患者更易承受住院医治或到专科门诊就诊,2)COPD稳定时患者一般不会因兼并症自动前往医院就诊,3)对COPD患者心衰的精确确诊往往是十分困难的。

COPD患者往往会有过度通气,只要10%-35%的患者可进行完好的超声心动图查看。过度通气会掩盖患者增大的心脏和重塑的肺血管床,这使得胸片查看难以发现肺水肿。此外,急性失代偿期给心衰患者行肺功用查看,往往有堵塞性通气妨碍的体现。

脑钠肽(BNP)有助于对心衰进行清晰确诊。可是BNP对左心室(LV)心衰并不特异,在COPD患者中BNP水平也会升高。尽管如此,相较一般人群,COPD患者中心衰的患病率更高,且往往是和吸烟无关的。

2)心力衰竭和COPD彼此效果的机制

心力衰竭和COPD有不少一起致病要素,如:年纪添加、吸烟、高血压及IHD的高患病率;这使得COPD患者呈现心力衰竭的危险添加。现在以为,全身炎症状况会促进动脉粥样硬化的发作,添加心衰的危险。噻托溴铵长时刻影响研讨(UPLIFT)中发现,COPD急性加剧后30天和180天内,心衰的发病率都会显着升高。这种心衰高发病率危险也会呈现在那些没有根底心血管疾病的患者中。

相似的,这期间也会呈现全身炎症反响和心肌梗死发病率添加,这些均为COPD和心力衰竭供给了一个或许的生物学联络。此外研讨发现,LV充盈削减导致的心输出量下降,与肺水肿的严峻程度(CT判别)呈正相关。在重症肺气肿(全身静脉回流削减)患者中,肺泡缺氧(导致肺泡血管阻力添加)和心室间彼此效果都或许导致LV充盈削减、心输出量下降。

在轻度肺水肿患者中,也可呈现LV充盈削减的现象,可是或许与上述机制无关。需进一步研讨来清晰心力衰竭和COPD彼此效果的机制。

3)心力衰竭和COPD之间彼此联络

心衰会显着下降日子质量和健康状况,且是独立与年纪、性别、种族和其他兼并症而存在的。ECLIPSE研讨证明,COPD患者并发心力衰竭会添加逝世率、呼吸困难评分和BODE评分,削减6分钟步行间隔。

数个流行病学研讨发现,FEV1的下降与心血管疾病逝世率的添加相关。可是,心衰患者中约束性通气功用妨碍(FEV1和用力肺活量FVC水平下降)是很常见的,因而,FEV1并不能在兼并心衰患者中来恰当的反映COPD严峻程度。

缺血性心脏病

1)流行病学

COPD患者中IHD的患病率在16.1%-53%之间(取决于不同的发病类型,如冠心病、心痛苦和心肌梗死)。大多数研讨发现,COPD患者IHD的患病率显着添加。有研讨已证明,COPD患者急性加剧时和急性加剧后,心肌缺血的危险显着添加。Curkendall等进行的大规模研讨证明,COPD患者中心痛苦和心肌梗死的相对危险率(RR)显着升高。

Finkelstein等回忆了全美健康拜访查询(NHIS)中门诊患者数据得到了相似的数据。和心衰相同,咱们往往忽视了IHD对COPD的影响。

2)缺血性心脏病和COPD彼此效果的机制

COPD患者IHD患病率增高的机制是杂乱的,到现在为止尚不彻底清楚。COPD患者高危要素的添加、缓慢全身炎症状况加快动脉粥样硬化的发作、血管内皮功用妨碍、兼并症导致的生理应激和COPD急性加剧后的急性炎症状况都或许与COPD中IHD高患病率密切相关。

动脉生硬程度(经过自动脉脉息波速进行监测)是心血管事情和逝世率的独立猜测因子,在COPD患者中显着升高,且与肺气肿和气流受限程度(CT量化断定)呈正相关。此外,Eickhoff等证明COPD患者内皮依靠性和非内皮依靠性舒张功用严峻受损。现在各种针对动脉硬化病因研讨得到的定论是彼此对立的。

最近有研讨指出全身炎症反响标志物和动脉硬化之间没有相关。Lahousse等研讨发现,COPD患者不只要颈动脉增厚和斑块构成,并且也更简略有脂质中心(软弱的斑块,简略发作决裂)构成。

尽管切当的机制仍有待于阐明,可是COPD急性加剧和全身炎症标志物(如:C反响蛋白、纤维蛋白原)之间的时刻联络阐明,炎症在这其间发挥侧重要的效果。

3)缺血性心脏病和COPD之间的彼此联络

Patel等最近证明,心电图提示有缺血改动的COPD患者6分钟步行间隔显着下降,一般<350米,逝世率显着上升。尽管在这个研讨中没有发现这些患者有COPD急性加剧次数增多,但这些患者COPD急性加剧后症状恢复时刻显着延伸。这显着下降了患者的健康状况。

这些患者的呼吸困难评分、Charlson兼并症指数、BODE指数、呼吸困难堵塞指数(ADO)均较高;患者年纪较大,健康状况较差(圣乔治呼吸问卷)。

ECLIPSE研讨和BODE行列研讨都发现,COPD兼并IHD往往会导致患者逝世率升高。此外,Brekke等在COPD患者中运用心肌梗死损害评分(CIIS)发现,CIIS>20是一个独立的逝世率猜测标志物。CIIS是一个依据心电图缺血特征进行评分的体系。

研讨发现,COPD急性加剧后一年,其逝世率HR为1.52。相似的,心功用不全标志物,如肌钙蛋白和BNP,对COPD急性加剧30天后逝世率也有猜测价值。

因而,COPD患者中IHD是常见的,与日子质量和逝世率有显着的临床相关性,可是其影响往往被轻视。简略的查看,如:心电图、肌钙蛋白和BNP,能有用猜测患者逝世率,协助医师躲避IHD相关的潜在危险。

4)医治COPD患者的心血管兼并症

β受体阻滞剂

IHD和心衰患者常因COPD而不运用β受体阻滞剂。对COPD患者,运用β受体阻滞剂医治IHD和心衰可下降患者逝世率和发病率。心脏挑选性β受体阻滞剂,如:美托洛尔和比索洛尔,对稳定时COPD患者是相对安全的。可是,Ekstrom等证明,严峻氧气依靠的重症COPD患者运用β受体阻滞剂会添加逝世率。

相反的,在一个针对35082名COPD患者研讨中发现,COPD急性加剧后持续运用挑选性β1-受体阻滞剂医治IHD、心衰和高血压,院内逝世率、30天内再入院率和机械通气运用率无显着添加。考虑到在COPD急性加剧期,即便不运用β受体阻滞剂,心血管不良事情发作率也会显着升高;所以这个研讨定论显得特别重要。

在这个研讨中,非挑选性β受体阻滞剂的确会添加30天内的再入院率。需求进一步研讨以清晰在COPD急性加剧期间运用β受体阻滞剂的安全机遇。

总归,关于稳定时COPD患者,可依据心血管攻略运用心脏挑选性β受体阻滞剂来医治缓慢心衰、IHD和高血压,一起需监测药物的不良反响。那些长时刻服用心脏挑选性β受体阻滞剂的患者,在COPD急性加剧期不需求停药。

除非有新的依据,对COPD患者应优先运用心脏挑选性β受体阻滞剂,而不对错挑选性β受体阻滞剂;当患者呈现COPD急性加剧或氧气依靠时,β受体阻滞剂应慎用。

血管严峻素转化酶按捺剂

血管严峻素转化酶(ACE)按捺剂的运用可削减COPD急性加剧和逝世率。此外,ACE水平的下降会使肺部炎症减轻,改进呼吸肌功用。可是现在这些数据仅限于调查性研讨。因而攻略主张,ACEI类药物能够用于COPD兼并心血管疾病患者,但不引荐运用于无心血管兼并症的COPD患者中。

他汀类药物

他汀类药物可有用医治IHD和心衰患者。他汀类药物能有下降胆固醇水平,起到抗炎、免疫调节和抗氧化效果。调查性研讨发现,运用他汀类药物可下降COPD和全因逝世率、下降C反响蛋白水平、削减COPD急性加剧危险一起改进日子质量。

现在,攻略引荐在COPD兼并心血管疾病或高脂血症患者中运用他汀类药物,但不主张在无这些并发症的COPD患者中运用。

5)兼并心血管疾病的COPD患者的医治

短效和长效β受体激动剂都能够添加心肌梗死、心痛苦、心律失常和心衰的发作。正在进行的COPD逝世率和发病率(SUMMIT)研讨中,比较了氟替卡松 糠酸盐/维兰特罗(100/25μg),氟替卡松 糠酸盐(100μg),维兰特罗(25μg)和安慰剂对照组的效果。

研讨中的受试者均有COPD和心血管疾病或心血管疾病高危要素,研讨中点评了药物对逝世率的影响效果。咱们等待这一研讨结果将有助于辅导咱们医治兼并心血管疾病COPD患者。但在研讨结果出来之前,COPD患者运用β受体激动剂仍应小心翼翼。

抗胆碱能支气管扩张剂,如异丙托溴铵和噻托溴铵,会添加心血管不良事情这一观念并未得到大规模研讨定论的支撑。UPLIFT研讨中发现,运用抗胆碱能支气管扩张剂能够下降全因和心血管逝世率。因而,关于那些兼并心血管疾病的COPD患者,一线医治药物应是长效抗胆碱能药物,而不是长效β受体激动剂。

肺动脉高压

1)流行病学

COPD中PHT患病率很难断定。这主要是由于大规模COPD行列研讨中费用和潜在危险的原因,往往缺少右心导管数据。现在从文献检索中发现的PHT患病率往往是不共同的,这是由于不同研讨挑选的COPD类型不同,运用的PHT确诊规范不共同所构成的。中重度COPD患者中PHT患病率动摇于10.2%到91%之间。

PHT患病率往往与COPD严峻程度呈正比。绝大多数COPD患者兼并的PHT均为轻到中度。可是,有研讨显现,部分亚组COPD患者中PHT患病率于COPD严峻程度不成正比,重症PHT患者份额远高于其他COPD亚组。

2)肺动脉高压和COPD彼此效果的机制

缺氧是COPD相关PHT发病机制中重要的组成部分,这在必定程度上解说了COPD严峻程度和PHT发病率呈正相关这一现象。缺氧引起肺血管缩短、内膜增厚、肌型小动脉构成,然后导致肺血管重构。酸中毒、肺动态过度充气、血管内皮功用妨碍、真性红细胞增多症、炎症和肺本质损坏均会导致COPD患者肺血管阻力添加。

此外,COPD兼并症,如:心力衰竭、睡觉呼吸紊乱和肺血栓栓塞,会进一步影响COPD中肺血管阻力添加状况。现在,并不清楚各个危险要素在其间发挥的效果,也不清楚为什么只要一小部分COPD患者会兼并重症PHT。遗传基因学或许在其间发挥了效果。

最近研讨显现,内皮一氧化氮合成酶、5-羟色胺和白细胞介素多态性基因型或许与PHT密切相关。

3)肺动脉高压和COPD之间的彼此联络

当COPD患者兼并PHT时,会呈现运动耐量下降、住院率添加及逝世率增高。比较FEV1,PHT能更精确的猜测COPD患者逝世率和急性加剧状况。尽管关于COPD患者PHT的确诊是较困难的,相关临床研讨也有不少局限性;但清晰确诊是否兼并PHT对COPD患者医治起着决议性效果。PHT患者右心衰竭的临床症状往往呈现的较晚。

所以当COPD患者呈现6分钟步行间隔缩短,氧饱和度显着下降或不成份额的低气体转运时,应高度考虑兼并PHT或许。心超是首选的查看办法,尽管有文献证明心超存在不少缺陷,可是经过点评右心室巨细和功用能够根本补偿其存在的缺陷。右心室导管查看是确诊PHT的金规范,但在进行导管查看前应权衡其获益和危险。

COPD患者兼并PHT或许对COPD后续医治发作影响,包含肺减容术、经支气管镜肺减容术和肺移植。

4)兼并肺动脉高压的COPD患者的医治

PHT患者中COPD的存在会极大的影响患者医治和预后。因而,临床医师需清晰患者COPD和PHT的临床相关性,了解患者症状是由重症通气功用受损(重症COPD兼并轻症PHT)、重症心血管体系受损(轻到中度COPD兼并重症PHT)仍是通气功用联合心血管体系受损(重症COPD兼并重症PHT)所引起的。

心肺运动功用测验有助于进行点评。一般状况下,对本质性气道疾病引起的通气受限患者,给予针对性的肺血管扩张剂医治能有用缓解症状,由于这些药物有助于改进缺氧肺血管缩短状况。相反的,关于以循环受限为主、只随同轻到中度COPD(FEV1>60%猜测值,轻度气道/肺本质病变)的重症PHT患者应该依据现行PHT临床攻略进行医治。

那些一起有显着临床症状的COPD和PHT患者,需求首要至相关专家处清晰PHT的病因,继而依据患者病况挑选药物医治、临床实验或肺移植。

肺癌

1)流行病学

最近一项针对呼吸科诊所1664名COPD患者的研讨发现,肺癌的患病率为9.1%。发病率为每1000名COPD患者中就有16.7名为肺癌患者。

肺癌患者中COPD的患病率是很高的。Young等发现,肺癌患者中COPD发病率为50%。全球堵塞性肺部疾病全球建议(GOLD)中≥2期COPD患者,其肺癌发作率显着升高;并且这种升高程度与肺癌的分期和安排学分型相共同。Mannino等发现,中重度COPD患者肺癌HR为2.8。

但现在关于FEV1严峻程度和肺癌发作危险的彼此联络仍有争议。尽管如此,COPD仍是肺癌的独立危险要素。

2)肺癌和COPD彼此效果的机制

COPD中肺癌高发病率的机制现在尚不清楚。遗传要素好像在其间发挥侧重要的效果,已有数个候选基因进入咱们视界中。15q25染色体上神经元烟胆碱受体亚基是现在研讨的热门。吸烟行为基因和COPD都与15q基因密切相关。这些是否阐明肺癌发作与尼古丁效应相关还有待进一步研讨以清晰。

吸烟和COPD缓慢炎症也与肺癌的发病机制密切相关。有研讨指出促炎因子,特别是核因子κB的激活,与COPD和肿瘤的发病机制密切相关。基质降解酶,如基质金属蛋白酶-1,参加了肺气肿弹性蛋白的降解和细胞外促基质肿瘤侵略的降解,或许也参加了COPD和肿瘤的发病机制。进一步的研讨或许能够推进针对性更强的化疗药物的开展。

3)肺癌和COPD之间的彼此联络

COPD患者兼并肺癌会构成逝世率添加。肺癌是COPD患者最常见的逝世原因,特色是那些轻中度COPD患者。COPD会显着添加肺癌患者逝世率。

4)兼并肺癌的COPD患者的医治

关于兼并肺癌的COPD患者,肺功用下降会约束其手术医治的可操作性或约束其手术规模。一切患者均需点评其肺活量和一氧化碳弥散状况。那些肺功用下降的患者一般需进一步点评,如6分钟或12分钟步行测验,心肺运动测验或同位素肺扫描。相同的,放疗也或许因患者肺功用下降而受限。

对立的是,COPD患者FEV1水平或许不会因肺叶切除术而大幅度下降,这很或许是由于切除手术削减了过度通气和通气/灌注不匹配的状况。需进一步研讨来清晰,哪些患者能够从彻底治愈性手术中获益(尽管肺功用很差)。决议哪些患者适宜进行肺癌彻底治愈术往往是杂乱的,因而最好是经过多学科协作来进行上述决议。

兼并肺癌的COPD患者一般医治没有特别。

肺纤维化

1)流行病学

肺纤维化兼并肺气肿(CPFE)榜首次报导于1990年,是一种特别的临床归纳征。Divo等研讨指出,COPD中兼并肺纤维化的患病率为6.1%,COPD兼并肺纤维化时逝世率显着上升。在一个针对1143名肺癌患者研讨中发现,兼并CPFE的患病率为8.9%,两个研讨的患病率相似。

肺癌研讨中CPFE患病率的轻度升高或许是由于CPFE患者中肺癌患病率较高所构成的。最近,有研讨指出,35%的特发性肺纤维化(IPF)患者兼并CPFE。

2)肺纤维化和COPD彼此效果的机制

现在尚不清楚CPFE的发病机制,由于CPFE界说相对较广泛,导致对其发病机制的研讨有必定困难。现在还不清楚,开展为COPD兼并肺纤维化的患者是偶然仍是由于这些患者基因表型中的遗传易理性所导。吸烟是CPFE的危险要素,98%的CPFE患者现在或从前吸烟。农药也是CPFE的危险要素。

小鼠肿瘤坏死因子(TNF-α)过度表达会呈现相似CPFE的病理改动,这一发现指出在CPFE和炎症反响之间或许存在必定联络。

3)肺纤维化和COPD之间的彼此联络

相较肺气肿或肺纤维化的患者,CPFE往往兼并高肺癌、PHT(50%患病率)和急性肺损害患病率。CPFE的预后也和肺气肿、肺纤维化不同较大。Cottin等发现,CPFE中位生计时刻为6.1年。尽管比IPF的35个月要好,可是和COPD患者比较仍是差了不少。PHT能有用猜测CPFE患者逝世率。

与COPD和IPF相似,当PHT药物医治无效时,氧疗或许是CPFE患者仅有的挑选。

4)兼并肺纤维化的COPD患者的医治

到现在为止,简直没有研讨是针对CPFE医治的。因而,对这些患者引荐给予规范的COPD医治。肺移植是这些患者仅有有用的医治计划。

代谢归纳症

1)流行病学,代谢归纳症和COPD彼此效果机制,代谢归纳症对COPD的影响

COPD会使糖尿病和高血压患病率增高。COPD患者中,糖尿病患病率动摇于10%到25%之间,高血压患病率动摇于35.2%到55%之间,高脂血症患病率动摇于36%到52%之间,肥壮患病率为23%。这些都阐明在COPD患者中代谢归纳症十分常见。现在并不清楚COPD患者中代谢归纳症高患病率的发病机制。

TNF-α和IL-6水平在肥壮和COPD患者中升高或许和胰岛素反抗相关。因而全身炎症反响很或许在高患病率中发挥了重要效果。膂力活动的削减和频频运用糖皮质激素(口服和吸入)或许会促进代谢归纳症的发作。现在已有研讨证明,糖尿病会添加COPD患者逝世率。

Mannino等也指出,当COPD患者兼并糖尿病、高血压或心血管疾病时,其逝世率和住院发作率均会显着升高;当一起兼并上述3种疾病时,预后最差。

2)兼并代谢归纳症的COPD患者的医治

对兼并高血压、高脂血症、肥壮或糖尿病的COPD患者,在考虑运用糖皮质激素和非心脏挑选性β受体阻滞剂时,需谨慎对待。其他医治和一般COPD患者相同。

骨质疏松症

1)流行病学

COPD患者中,骨质疏松症的患病率动摇于8.4%到69%之间。这或许是由于人口计算学差异所构成的。Graat-Verboom等宣布的总述指出,和健康对照比较,COPD患者中骨质疏松症发病率显着升高。此外,当和其他缓慢呼吸体系疾病(如哮喘、IPF和PHT)比较时, COPD患者骨质疏松症患病率显着升高。

在Graat-Verboom这篇总述中,骨质疏松症的患病率动摇于27%到67%之间。

2)骨质疏松症和COPD彼此效果的机制

COPD患者有许多骨质疏松症的危险要素,包含:年纪、女人、前期绝经、吸烟、喝酒、饮食中钙摄入量的削减、既往骨折史、髋部骨折、缺少体育锻炼、低BMI和糖皮质激素运用。尽管COPD严峻程度和骨密度呈负相关,可是由于许多稠浊要素存在,所以关于COPD和骨质疏松症之间的联络并不清楚。

尽管如此,有越来越多的依据标明,COPD的全身炎症反响及肺功用的减退与骨质疏松症的开展密切相关。现在发现COPD中数个升高的炎症介质,如:基质金属蛋白酶-9、TNF-α、IL-1β、IL-6,参加了OPG/RANK/RANKL体系,这与破骨细胞分解、老练和活化相关。其他骨重塑通路或许也参加其间。

COPD急性加剧频频发作的患者更易开展为骨质疏松症。Kiyokawa等研讨发现,COPD急性加剧频频发作的患者每年骨密度下降5.41%,而没有COPD急性加剧患者每年骨密度下降0.6%。该研讨调整了年纪、吸烟和气流受限状况。激素运用并没有包含在内,由于这是一个小规模研讨,只要1/13名患者运用全身激素。

研讨发现,缺氧也是骨密度下降的一个独立猜测标志物。

3)骨质疏松症和COPD之间的彼此联络

COPD患者兼并骨质疏松症对预后会发作不良影响,特别是那些由于骨质疏松症导致的胸腰椎紧缩性骨折患者,这往往会导致痛苦、呼吸困难、脊柱后凸恶化、肺活量削减和运动耐量下降。事实上,跟着每一个椎体骨折的发作,用力肺活量下降9%。

4)兼并骨质疏松症的COPD患者的医治

关于兼并骨质疏松症的COPD患者没有特别医治办法,可遵从攻略来弥补钙、维生素D、双磷酸盐、锶、狄迪诺塞麦和特利帕肽。最重要的是,若存在骨质疏松症的危险要素,应尽量去除,包含:戒烟、添加膂力活动和削减运用全身性激素。

COPD会影响骨质疏松性骨折的医治;由于COPD患者是外科手术高危人群,术后肺部并发症较一般人群要来的多。

吸入糖皮质激素对骨质疏松症的影响效果现在尚不清楚。大多数研讨标明,运用吸入糖皮质激素会添加骨质疏松症发作的危险。可是,这种危险或许相对较小,且和激素剂量相关。

最近一个针对544名患者的研讨发现,当给予COPD患者低剂量布地奈德(320μg/天),未发现骨质疏松症发病率添加;在缓慢支气管亚组研讨中发现低剂量布地奈德对医治骨质疏松症有协助。

在进一步研讨清晰激素剂量和骨质疏松症患病率间联络之前,运用激素操控COPD急性加剧症状时,需谨慎运用且从最小剂量开端。

胃食管反流性疾病和消化性溃疡

1)流行病学,胃食管反流病、消化性溃疡和COPD彼此效果机制,胃食管反流性疾病、消化性溃疡和COPD的联络

自我确诊/陈述研讨提示,COPD患者中GERD患病率介于7.7%和30%之间。可是Casanova等运用24小时pH监测来点评GERD发病率,研讨发现重症COPD患者(FEV1在20%-49%之间)GERD患病率为62%,而对照组GERD患病率为19%。

重要的是,58%的兼并GERD的COPD患者是无症状的。正如前面所评论的,GERD会导致COPD急性加剧次数和频率的增多。至少有一个研讨已证明,兼并GERD患者日子质量评分显着下降。但这些研讨的缺陷在于研讨的样本量过小。

COPD患者消化性溃疡的患病率在5.2%到32%之间。最近有研讨证明,COPD是消化性溃疡和非活动性出血溃疡的独立危险要素。Divo等研讨指出,兼并消化性溃疡的COPD患者逝世率增高。Siva等研讨也指出,跟着COPD严峻程度的添加,消化性溃疡和幽门螺杆菌的患病率也在不断添加。

幽门螺杆菌或许会导致肺部炎症反响,使患者对吸入影响(如:吸烟)敏理性增高。研讨发现,患者的消化性溃疡往往在呼吸体系症状之前呈现。但这其间或许触及两种机制:1)幽门螺杆菌/误吸导致COPD急性加剧发作然后使肺功用下降。2)COPD导致全身炎症反响添加诱发了消化性溃疡。

2)兼并GERD和消化性溃疡的COPD患者的医治

对GERD的医治不因兼并COPD而有所改动,除非医治自身会加剧COPD。Sasaki等进行的一个小规模研讨显现,在给予兰索拉唑医治一年后,COPD急性加剧的危险显着下降。研讨中在外了那些有显着消化体系症状和清晰确诊GERD/消化性溃疡的患者。可是这个研讨没有进行pH监测,所以对照组和病例组疾病严峻程度或许并不共同。

COPD医治应尽量防止不必要激素的运用。下一步研讨的重点是点评促胃动力药物在这类患者中的运用,由于非酸返流也或许导致肺部炎症添加。

关于兼并COPD的消化性溃疡,仍应依据规范抑酸医治进行对症处理。可是重症COPD或许由于麻醉安全的原因而影响内镜或外科手术的操作。COPD医治中运用激素可推迟溃疡的愈合;所以如果有近期溃疡病史,应尽量削减口服激素剂量。

缓慢肾脏疾病

1)流行病学和缓慢肾脏疾病对COPD的影响

COPD患者中CKD的患病率动摇于1.5%到43%之间。Incalzi等研讨发现20.8%的COPD患者肌肉含量或肌酐水平下降,这会影响对肾小球滤过率的正确判别。COPD患者不管是肌酐水平升高仍是在正常规模内,都有较高的CKD危险。低蛋白血症往往提示肌肉含量下降及CKD或许性。

COPD兼并CKD往往提示这些患者预后较差。高碳酸血症时,CKD会影响酸碱平衡代偿。

2)兼并缓慢肾脏疾病的COPD患者的医治

CKD会影响COPD急性加剧时药物的运用(如:抗生素的挑选和剂量)及其他兼并症的医治。

总结

COPD患者有兼并症很常见,会显着影响患者日子质量、添加急性加剧频率、下降生计率。

有依据标明,兼并心血管疾病(IHD、心力衰竭和心房颤动)、PHT、肺癌、肺纤维化、糖尿消化性溃疡和CKD时,往往提示COPD患者预后不良。Divo等研讨发现,焦虑会影响COPD患者预后;但这个研讨样本量较小,且均为女人。尽管高血压和高脂血症也是COPD患者常见兼并症,但研讨未发现他们会影响COPD患者生计率。

GERD往往会导致COPD急性加剧次数增多。心血管疾病、肺栓塞、郁闷和焦虑往往会导致住院次数增多。可是上述这些发现是否真实意味着COPD急性加剧增多仍有待进一步研讨。由于有时会把其他疾病的临床体现误诊为COPD急性加剧,如:肺栓塞。现在对此尚无定论。

日子质量是很难进行衡量的。不少研讨中运用了各种点评东西对日子质量进行量化,这使得研讨之间的彼此比较变得十分困难。Putcha等进行的大规模研讨指出:心力衰竭、糖尿病、关节炎和尿失禁/前列腺疾病都会下降患者健康状况。Patel等在一个相似的研讨中发现,IHD也会显着下降日子质量。可是Patcha研讨中并未发现这一点。

尽管有上述这些问题,可是一切研讨都指出,兼并症数量的增多和日子质量下降程度密切相关。

在点评COPD和并发症的相关文献中发现存在数个问题。首要,大多数数据是来自调查性研讨。其次,这些研讨中COPD兼并症患病率往往会遭到数个要素的影响:1)未对COPD作出全面确诊。2)未对并发症作出全面确诊。3)各种并发症临床症状的堆叠。4)不同研讨中并发症确诊规范不同。因而,许多研讨中都存在挑选偏倚。

尽管存在这些问题,但这些研讨仍清楚的指出,跟着兼并症数量的增多,生计率不断下降。

兼并症的筛查

清晰确诊COPD兼并症十分重要,这是由于:1)兼并症对预后有显着影响,2)许多兼并症经过医治可获得改进,3)当多种兼并症一起存在时,对患者生计率和日子质量的影响会呈扩大效应。临床医师在医治过程中应考虑到兼并症的或许性,一起在临床就诊时对兼并症进行筛查。

但兼并症筛查应仅限于那些常见的、有重要临床意义、有有用医治计划的和/或能显着改进预后的兼并症。

需进一步研讨以清晰特定兼并症筛查的适宜机遇,咱们期望COPD兼并症筛查开展能获得相似于糖尿病规范化办理的效果。尽管部分疾病(如骨质疏松症,特别是当口服糖皮质激素时)攻略中已包含了筛查的详细操作,但详细筛查时,应结合COPD患者状况再次进行点评和调整。依据发病器官进行分类的COPD常见兼并症(图4)。


图4:COPD常见兼并症列表。

定论

总归,COPD患者中兼并症是十分遍及的,有很高的患病率,是导致COPD患者逝世的一个重要原因。兼并症筛查东西会对兼并症确诊和医治有所协助。需进一步研讨来清晰COPD和各种兼并症之间的联络及潜在的效果机制。相同的,需进一步研讨来断定特定COPD亚组兼并症的医治。COPD专科医师不该只重视COPD医治自身,也应对兼并症的确诊和医治有充沛的了解。

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