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羊膜穿刺 图文详解——手把手教你做羊膜腔穿刺术

来源:网络 2020年11月30日 16:47   作者:fashion 羊膜穿刺 羊膜 羊水

羊膜腔穿刺术是一种经腹 B 超引导下运用穿刺针从宫腔内抽取羊水,然后取得胎儿掉落细胞、渗出液、尿液或分泌物样本的技能。该操作一般在孕周达 16 周才开端进行,经过抽取的羊水样本进行各种染色体、生化、分子和微生物的研讨。

临床上,进行羊膜腔穿刺术最常见的原因是染色体反常、单基因反常、胎儿感染和羊膜腔内炎症的产前诊断以及点评胎儿肺成熟度和血液或血小板的类型。羊膜腔穿刺术应在羊膜与绒毛膜交融后的妊娠中期进行,与羊膜腔穿刺术有关的流产约为 0.5%;羊水溢出的危险约为 0.3%,以及其他稀有的并发症,如胎盘出血、羊膜腔感染、腹壁血肿和胎儿病变。

西班牙巴塞罗那大学的Cruz-Lemini 博士等对羊膜腔穿刺术的技巧进行总结,并将文章宣布在 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。

操作过程

超声点评

为了更好地进入羊膜腔,操作者应运用超声对羊膜腔进行定位并检测胎儿生机。术前超声对孕妈妈腹部进行横向扫描,断定胎盘的方位、最大羊水池笔直羊水深度 (MVP) 或羊水池、胎儿方位和胎儿的运动状况(图 1)。探头应笔直于母体腹壁,在探头下方创立一个虚伪图画。操作者在对肥壮患者进行羊膜腔穿刺前有必要运用超声计算出穿刺针朝向腹壁至羊膜腔的间隔,然后依据这个间隔挑选一个适宜长度的穿刺针(20,22 g)。操作者有必要留意太长的针在操作过程中简单曲折,一般 12 -、15 -和 20-cm 的针一般比较适宜。


图 1. 矢状面显现孕妈妈腹部横扫图,超声探头笔直于腹壁。

MVP应经过腹部横向视图进行定位,防止宫底和侧壁邻近的周围池。胎儿的运动形式一般是重复的,应被仔细观察。超声屏幕上的图画应包含孕妈妈的腹部皮肤,图画应该经过削减深度完结扩大,而不是经过改动焦距。因而,操作者能够规划出穿刺针刺进的区域针以及从孕妈妈皮肤到羊膜腔的轨道。在穿刺过程中,穿刺针应尽量防止经过胎盘。穿刺针经过胎盘在同种异体免疫或由人类免疫缺点病毒(艾滋病毒),乙型肝炎病毒(乙肝)或丙型肝炎病毒(丙型肝炎病毒)的母婴感染中是忌讳。

预备

操作者(和帮手)有必要用消毒剂擦拭双手并戴上无菌手套。孕妈妈腹部区域有必要清洗洁净,并用消毒液(如洗必泰或酒精聚维酮)进行消毒。超声探头有必要用无菌塑料薄膜掩盖,为进步声波传输,可在薄膜内部涂上凝胶剂。抱负状况下,操作者应运用独自包装的无菌凝胶,以削减屡次运用的凝胶瓶被污染的危险。

刺进穿刺针

现在,整个操作过程应在接连可视化的超声引导下进行。超声探头笔直置于患者腹部皮肤,以取得孕妈妈腹部的横切面,留意防止探头在腹部不经意间的滑动,如上所述(图 1)。超声探头可与母体的正中矢状面成 45°,穿刺针在正中矢状面的另一侧(图 2),且在同一横切面上。


图 2. 横向视图显现穿刺针经腹壁进入宫腔,;穿刺针和超声探头与腹部正中矢状面各成 45°,别离坐落正中矢状面的两边。

穿刺针刺进有四个阶段:刺入腹壁、子宫、羊膜腔以及穿刺针的前移。

1. 刺入腹壁

穿刺针有必要于母体正中矢状面成 45°进入,探头在正中矢状面临侧,探头与穿刺针成 90(图 2)。操作者应将穿刺针向探头方向刺进,使穿刺针在超声波束的中心。穿刺针向前约 3 厘米,指向最大羊水池笔直羊水深度的中心。操作者开端时需要用有限的压力推穿刺针经过腹壁各层(图 3A)。当穿刺针处于皮肤和子宫壁之间时,应防止刺破肠管。由于缺少横向超声束,穿刺针的轨道不能被彻底可视化(图 3c),因而有或许刺破肠管。意外刺破肠管可导致绒毛膜羊膜炎、产妇败血症,很少乃至发作母体的逝世。


图 3. 产妇腹腔的穿刺进入宫腔。正确的技能是:(a)穿刺针轨道的完好可视化,不同于(b)。(c)一个过错的视点可导致刺破腹腔内的肠管。

2. 刺入子宫

由于子宫脏层腹膜的掩盖,穿刺针穿过子宫的那一刻孕妈妈或许是苦楚的。由于母体的运动或腹部肌肉组织的缩短,穿刺针的方向或许已被改动,穿刺针在刺入子宫前有必要再次被承认方向。

3. 刺入羊膜腔

在进入羊膜腔之前,整个穿刺针有必要被精断定位和可视化。由于穿刺针与探头之间的视点是笔直的,为进步可视化,探头有必要要略微远离穿刺针。穿刺针的部分显现或许会导致刺破后壁胎盘或子宫后壁。当穿刺针进入宫腔时,操作者有必要要决断、快速地刺入羊膜腔,防止构成「帐子样」的羊膜,不然简单导致刺入部位的错位或不能抽到羊水(图 4)。一般,在这种状况下,穿刺针尖可观察到两个回声信号替代一个。假如构成「帐子样」的羊膜,一个小的逆冲运动或穿刺针的歪曲可帮忙穿刺针打破羊膜层,顺畅进入羊膜腔。


图 4. 进入宫腔的穿刺针和「帐子样」的羊膜。

4. 穿刺针的前移

一旦进入羊膜腔,穿刺针行进约 2 厘米,在抵达子宫后壁之前中止移动,防止任何前壁挛缩使针移位或胎儿遭到俄然或意外的揉捏。假如穿刺测验不成功,操作者可测验从头定向,但从头定向的时刻不能超越 1 分钟。如超越一分钟,操作者应立即取出穿刺针,挑选一个新的穿刺部位,跟换针头,从头操作。

抽取羊水

一旦针在宫腔中被正断定位,操作者应移去针芯,将注射器或穿刺针适配器衔接到真空采血管上(图 5A)。如为适配器,真空管被推动支架,适配器衔接管子上的橡胶盖(图 5b)。这种真空设备可主动抽取羊水,无需额定的操作(图 5c)。然后,移去全管,衔接一个新的管子,用相同的办法抽取羊水(图 5d)。在操作过程中,操作者需取得约 20 毫升羊水。在抱负状况下,样本应没有母体血细胞污染。传统上,为防止这一点,开端 2 ml 的羊水应被丢掉或用于丈量甲胎蛋白的水平;但是,这一操作已被中止,现在定量荧光聚合酶链反应(QF-PCR)可在此样本进步行检测。


图 5. 选用真空采血器抽取羊水。

假如测验两次羊膜腔穿刺术后所取得的羊水太少或质量不满意,患者可在一周后再次测验。如仅取得 1 毫升羊水,可进行定量荧光聚合酶链反应(QF-PCR)/荧光原位杂交(FISH)。

操作后的主张

羊膜腔穿刺术完结后,临床医师有必要经过超声不断点评胎儿的生机以及穿刺点有无出血。母亲的血型有必要被承认并记录在患者的病例中。患者的病史和经过检测羊水样本所取得的临床数据有必要被验证。一起,患者还应被奉告样品处理所需的时刻以及谁将向她供给快速测验 (QF-PCR 或 FISH)、核型、阵列比较基因组杂交(CGH 阵列)或感染研讨的成果。主张如下:

1. 可给予 RhD 阴性女人抗 D 免疫球蛋白(300μl)。

虽然侵入性的操作中预防性运用缺少相关依据,但是在 HbeAg 或病毒载量(HBV-DNA)阳性且 HbsAg(+)的女人或妊娠晚期进行羊膜腔穿刺,或穿刺针刺入胎盘时,临床医师应在操作后 24 h 内为患者肌肉注射 600 IU 的特异性抗 HBV 免疫球蛋白。

如穿刺针刺入 胎盘 或穿刺点有出血,产妇咽拭子和羊水的 QF-PCR 或许在断定母体细胞污染时有用。

2. 歇息 24 小时,答应个人和室内正常的活动。虽然巨大的社会压力主张增加歇息的时刻,但没有科学的依据能证明这一点。

如呈现出血或羊水走漏、剧烈的腹痛和发热(体温 ≥ 38C),患者应赶快至急诊室就诊。

3. 1周后超声随访,承认胎儿的生机和点评穿刺区。

一般 QF-PCR/FISH 的成果可在 48 小时内取得,胎儿感染的 PCR、阵列 CGH、染色体核型剖析的成果别离可在一周、两周、三周内取得。不同检测组织所需的检测时刻也或许不同。

4. 羊膜腔穿刺术有必要由有经历的操作人员进行或监督,以削减并发症的危险。

5. 该操作一般在孕周达 16 周才开端在超声引导下完结

6. 20–22 G针有必要在接连超声引导下才干被运用。

7. 抗生素不需要被惯例给予。

8. 染色体核型/阵列 CGH 剖析有必要至少取得 10-20 mL 的羊水。

9. 操作之前,临床医师有必要向患者奉告每项研讨的信息和危险,并让患者签写面同意书。孕妈妈或老公应依据一切可用信息进行挑选。

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