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手术取髓针进程视频 手术技巧:髓内针医治移位性第五掌骨颈骨折

来源:网络 2020年11月17日 03:46   作者:fashion 手术取髓针过程视频 掌骨 基底

第五掌骨颈骨折多采纳保存医治,可是当掌骨兼并严峻成角或短缩变形时仍有手术干涉的指征。现在临床上有几种手术办法用于处理移位性掌骨颈骨折。其间最常用的是敞开顺行髓内针技能以及经皮逆行髓内针技能。这两种技能均能取得满足的临床成果。2016 年韩国戎行首都医院的 Kim 等学者在 JBJS(Am)上具体介绍了两种手术技能的要害。

顺行髓内针技能即通过小切断在第五掌骨基底部钻孔导入克氏针的技能。与之相反,经皮逆行髓内针技能则是自掌骨头经皮逆行导入克氏针,然后从近躯干端皮肤穿出,并向背侧折弯。

习惯证与禁忌证

1. 习惯证

在半斜位(30°)X 线片上,伤侧第五掌骨颈干角较健侧﹥30°(图 1)


图 1 为第五掌骨颈干视点丈量。A 为在 30°半斜位 X 线片丈量第五掌骨颈干角;B 为掌主干的中线,由第五掌骨远、近端 1/3 中点的连线构成;C 为掌骨颈中线,由第五掌骨颈、头中点连线构成;D 为掌骨颈骨折颈干角,由掌主干中线(虚线)和掌骨颈中线(实线)的延长线相交而成

(1)在正侧位 X 线片上,伤侧掌骨较健侧短缩﹥3 mm。

(2)查体时发现任何旋转变形的依据。

2. 禁忌证

(1)变构成角或短缩的程度达不到上述规范。

(2)功用要求低的患者。

(3)第五掌骨颈附近部位骨骺未闭。

敞开顺行髓内针

1. 榜首步:患者体位、麻醉以及切断规划(图 2)


图 2 为一例第五掌骨颈骨折选用顺行髓内针技能医治。A 为伤侧第五掌骨的颈干角 (实线和虚线的交角) 为 58°;B 为健侧第五掌骨颈干角为 18°。因而伤侧颈干角增大了 40°,有手术指征;C 为承受顺行髓内针医治后,伤侧的第五掌骨颈干角康复至 21°,这与健侧的度数现已十分挨近

适宜的印象透视和术者是手术成功的要害。

(1)患者平卧,手臂外展置于可透 X 线的手外科操作台上。臂丛麻醉(腋路)或全身麻醉。运用上臂止血带及惯例消毒铺单;

(2)前臂手背朝上放置于操作台,术者的方位在尺侧,帮手的方位在操作台侧方(患者躯干的对侧),C 臂机坐落术者对侧(桡侧);

(3)止血带驱血加压后,患者前臂手背朝上放置于操作台。小鱼际下方垫高使手背与工作台平行便于操作;

(4)透视承认第五腕掌关节的方位(图 3 Adson 钳顶级所指即为第五掌腕关节)并做长度为 5 mm 的横切断(图 4);


图 3 为 Adson 钳顶级所指即为第五掌腕关节


图 4 为长度为 5 mm 的横切断

(5)钝性剥离暴露第五掌骨基底部,留意防止损害尺神经背侧感觉支、小指伸肌腱。

2. 第二步:预弯克氏针

导入克氏针前先进行预弯。

(1)预备两根直径 1.4 mm 的克氏针;

(2)透视下丈量第五掌骨的长度;

(3)用老虎钳在克氏针间隔头端头端 5 mm 的方位稍预弯至 20°,相似曲棍球棍的形状。


图 5 所示在超出 1~2 cm 的方位用钳子将克氏针预弯至 90°,克氏针头端稍预弯至 20°以利于穿过髓腔

3. 第三步:在第五掌骨基底部开口

(1)在第五掌骨基底部中心开口以便利克氏针的导入;

透视下于第五掌骨基底部定位电钻导向器。如图 6 所示。


图 6 为在第五掌骨基底部开口为克氏针顺畅导入髓腔树立一个适宜的入点。A 为进行开口操作时,电钻导向器可维护周围的软组织;B 为透视下断定导向器的准确方位。患肢置于操作台上时有歪斜的趋势,导致透视下定位点和实践位点很有或许发生差错,此刻应垫高小鱼际使手背坚持水平

(2)导向器应放置于第五掌腕关节背侧基底部(第五掌骨远端),可防备钻头滑移,有利于准确操控以及维护周围软组织(图 7);


图 7 为导向器应放置方位

(3)在导向器辅佐下用 1.4 mm 的克氏针预开口。然后顺次用 2.4 mm 以及 3.2 mm 的钻头扩展开口。由于开口部位坐落第五掌骨基底部中心,因而操作时不易损害尺侧腕伸肌腱(在第五掌骨基底部内侧走行)。

4. 第四步:导入克氏针以及封闭创伤

自第五掌骨基底部的开口处导入克氏针。

(1)钳子夹住榜首枚克氏针;

(2)导入第三步做好的开口,坚持预弯的克氏针顶级朝向掌骨背侧,然后锤子敲击钳子带动克氏针沿顺行方向进入髓腔(图 8);


图 8 为克氏针能够很简单的沿着顺行方向导入而不会穿破掌骨皮质

(3)当克氏针头端快到达骨折端时中止进针,此刻由帮手帮忙骨折复位(图 13 所示 Jahss 办法:医师运用拇指顶压患者近侧指间关节并坚持第五掌指关节呈 90°,随后医师拇指向背侧施力,力气沿近节指骨传导至第五掌指关节。医师的其他手指则在骨折端施加反作用力)。透视下承认复位满足后,持续推动克氏针通过骨折线;


图 9 为帮手帮忙坚持复位状况,克氏针穿过骨折线直达关节面下方的软骨下骨

(4)持续推动克氏针直至第五掌骨头的软骨下骨。透视下承认克氏针的顶级没有穿破关节面。然后在间隔进口皮肤外表 2 cm 处剪断克氏针,以便利第二枚克氏针的导入;

(5)以相同的办法从同一个开口导入第二枚克氏针,待彻底导入后,旋转克氏针的头端并固定于(榜首根克氏针的)相反方向。答应两枚克氏针的头端有少量间隔(1~3 mm);

(6)透视下查看冠状位和矢状位的对线状况并再次承认克氏针的顶级没有穿破关节面;

(7)被迫屈伸掌指关节和近节指间关节,通过查看克氏针对线及与第四指的间隔评价旋转对线;

(8)剪断克氏针,断端留适宜长度便于日后拔除(图 10);


图 10

(9)5-0 尼龙线缝合切断(图 11 所示)。


图 11

5. 第五步:术后处理

待骨折愈合后需求再做一个皮肤切断取出克氏针。

(1)运用尺侧前臂石膏(下图所示)功用位固定制动 1 周。然后改为较短的前臂石膏固定(答应掌指关节和近节指间关节自动活动);

(2)术后 5 周去除前臂石膏,鼓舞患者进行主被迫腕关节和手指活动训练;

(3)术后 3 个月在局麻下通过原皮肤切断拔除克氏针。

经皮逆行髓内针

1.   榜首步:患者体位、麻醉(如图 12)


图 12 为一例第五掌骨颈骨折选用经皮逆行髓内针医治。A 伤侧的颈干角为 68°。B 健侧的颈干角为 17°,因而伤侧的颈干角增大了 51°,有手术指征。C 承受经皮逆行髓内针医治后,伤侧的第五掌骨颈干角削减为 20°,这与健侧的度数现已十分挨近

适宜的印象透视和术者是手术成功的要害。

(1)患者平卧,手臂外展置于可透 X 线的手外科操作台上。臂丛麻醉(腋路)或许全身麻醉。运用上臂止血带及惯例消毒铺单。

(2)患者前臂手背朝上放置于操作台,术者的方位在操作台侧方(患者躯干对侧),帮手的方位在尺侧,C 臂机坐落帮手对侧(桡侧)。

2. 第二步:骨折复位

选用 Jahss 办法复位第五掌骨颈骨折。

(1)术者选用 Jahss 办法单手进行骨折复位(图 13);


图 13 为术者选用 Jahss 办法单手进行骨折复位

(2)透视下查看骨折复位状况。

3. 第三步:导入克氏针

运用两枚克氏针经皮沿逆行方向固定已复位的掌骨颈骨折,当榜首枚克氏针穿过骨折端但没有通过掌骨基底部时,导入第二枚克氏针。

(1)术者单手坚持骨折复位状况,用另一手持带 1.4 mm 直径克氏针的电钻;


图 14 为克氏针逆行办法穿过掌骨头

(2)克氏针的顶级对准掌骨头的关节面,透视下承认入点方位(图 15);


图 15

(3)当克氏针通过骨折端,透视下查看骨折复位以及克氏针的方位,假如上述状况满足,克氏针持续推动至第五掌骨基底部。

(4)剪断克氏针结尾(远躯干端)并敲击使之持续(沿髓腔逆行)推动,由于掌骨基底部没有坚固的皮质骨,因而敲击克氏针进程不会很困难。假如的确遇到问题,能够改用电钻持续推动克氏针直至刚好穿破掌骨基底部,然后仍用锤击办法推动克氏针(维护手背的软组织);


图 16 所示克氏针穿过掌骨基底部背侧骨皮质,在腕关节极度委曲位时从手背的皮肤穿出

(5)一旦克氏针穿破腕关节背侧皮肤,用钳子夹住顶级(近躯干端),然后持续逆行锤击老虎钳带动克氏针远端刚好埋入掌骨头的软骨下骨中(图 17);


图 17

(6)随后第二枚 1.4 mm 直径的克氏针以相同的办法导入。

4. 第四步:克氏针的处理

由于克氏针的近躯干端穿破腕关节背侧皮肤,因而骨折愈合后术者可相同经皮取出克氏针。

(1)透视下的冠状位及矢状位查看克氏针的穿透状况;

(2)被迫屈手指查看旋转对线状况;

(3)克氏针坐落腕关节的背侧,导致腕关节的方位遭到克氏针视点的影响。此刻应极度背伸腕关节使克氏针折弯以取得更多的腕关节活动度(图 18);


图 18

(4)剪断克氏针,保存其结尾于背侧皮肤外表便于日后取出。

5. 第五步:术后护理

经皮克氏针的拔除。

(1)运用尺侧前臂石膏功用位固定制动 1 周。然后改为较短的前臂石膏固定(答应掌指关节和近节指间关节自动活动);

(2)术后 5 周去除前臂石膏,鼓舞患者进行主被迫腕关节和手指活动训练;

(3)当承认骨折愈合(通常是术后 5~8 周),能够直接经皮拔除克氏针(结尾存留于手背皮肤外表),此进程无需任何麻醉。

圈套与应战

1. 敞开顺行髓内针技能

(1)折弯克氏针远端以防止穿破第五掌骨掌侧皮质。由于开口是在第五掌骨基底部背侧皮质,所以导入的克氏针有必要向着掌旁边面向前推动。因而,在导入克氏针是应使其预弯的顶级朝向掌骨的背旁边面以防止穿破掌侧皮质(图 8);

(2)顺行髓内针技能需求做皮肤切断以便于导入并推动克氏针,这是该技能的一个下风。因而,部分医师主张经皮实施该手术。咱们则引荐仍引荐采纳小切断技能以便于将损害附近重要解剖结构(尺神经背侧感觉支、小指伸肌腱)的危险将至最低。

2. 经皮逆行髓内针技能

(1)当克氏针穿破掌骨头,不可防止将损害关节软骨以及伸肌腱帽,虽然损害程度很小。

(2)在克氏针穿破腕关节背侧软组织进程中,有或许损害伸肌腱和尺神经背侧感觉支。就作者的经历,有两例患者术后掌指关节伸直受限。作者信任这种伸直受限是由于腕部伸肌腱栓系所造成的,由于两个患者取出克氏针后症状都得到逐渐缓解。

(3)假如手术在骨折后前期完结,术后患手肿胀将导致留存于皮肤外表的克氏针尾部对皮肤构成压榨。

文献回忆

作者之前(2015 年)宣布的一项前瞻性随机对照研讨,将敞开顺行髓内针技能与经皮逆行髓内针技能分组进行比照,成果发现术后 3 个月时,在掌指关节活动度、痛苦可视评分、手指抓力和前臂肩手残障分数方面,前者均显着优于后者。但是术后 6 个月时再进行比照,两组之间就没有显着差异了。

并且,在改进掌骨背侧成角以及掌骨短缩方面,两种技能也没有观察到显着的差异。无独有偶,2016 年 Injury 杂志宣布的一篇由 Kilic 等编撰的临床研讨,研讨定论亦以为顺行髓内针技能有助于削减术后功用受限。

Yammine 和 Harvey 2014 年在 European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 杂志宣布了一项关于第五掌骨颈骨折的荟萃剖析,研讨以为顺行髓内针技能比照经皮横向穿针和微型钢板固定技能能够为患者供给更好的抓力,更大的小指活动范围、更低的痛苦分数以及更少的并发症。不过经皮逆行髓内针技能并未归入他们的剖析。

Kan 等 2016 年在 Medicine 杂志宣布了另一篇荟萃剖析,研讨相同以为经皮横向穿针技能(如图 19)是最不抱负的手术计划,而相同将顺行髓内针技能列为首选。


图 19 为经皮横向穿针技能

本文中选用 Jahss 办法复位第五掌骨颈骨折。假如办法复位失利该怎么处理?河北医科大学 Xinzhong Shao 等 2015 年在 J Hand Surg Am 杂志上介绍了一种运用克氏针撬拨复位的办法为此做出回答。现扼要介绍如下:

1. 一枚 2 mm 直径的克氏针经皮偏尺侧 10°(避开小指伸肌腱)自掌骨颈骨折线手动刺进直至穿过掌骨头掌侧皮质,留意勿损害关节面(如图 20)。


图 20

2. 对移位的骨折进行撬拨复位,透视承认复位满足后,于掌骨头穿插打入两枚克氏针固定至第四掌骨,并在掌骨近端也打入一枚克氏针(如图 21)。


图 21

作者:厦门大学隶属成功医院骨科 黄哲元

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