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足骨骨折手术后石膏固定多久 手术技巧:前、中足骨折的固定

来源:网络 2020年10月14日 07:57   作者:fashion 足骨骨折手术后石膏固定多久 跖骨 关节

前、中足会因多种形式的外力而受伤。不管何种外力引起的移位的骨折,不管是否累及关节面,大多需求外科手术干涉以康复力线及关节功用。

趾骨骨折

近端第五趾骨骨折最为常见。一般x片即可确诊,无需进一步的印象学查看。

大多数的远、中节趾骨骨折无需手术医治,但应尽量复位到可接受的程度并以厚纱带固定约4周。复位后足趾着地时不向周围足趾偏斜及磕碰即可,无需印象学上的准确复位。此刻患者可着硬底鞋无痛负重。

大于5度成角和大于3mm移位的近节指骨骨折需手术医治,否则将引起关节强直、骨不连、变形愈合、附近趾的碰击及着鞋不适。复位能够经过闭合办法,假如骨折不安稳,能够运用克氏针固定。近节趾骨极不安稳的骨折、移位的关节内骨折、破坏性骨折等可经过背侧切断行ORIF。经过多枚克氏针、微型螺钉,将趾骨钉入跖骨头是有用的固定办法。

足拇趾骨折需求特别留意,否则会导致更严峻的活动损失及足趾变形。假如呈现显着的移位、成角、背侧脱位、变形、关节内骨折等,能够运用经皮克氏针、螺钉、钢板、经关节的克氏针等固定(图1)。

图1:A,CT示近端趾骨骨折;B,微型钢板固定。

籽骨骨折

足拇趾的籽骨骨折一般由跖趾关节极度背屈引起。x片能够确诊。拍对侧足的x片对照能够判别双侧籽骨是否对称及移位的程度。和胫骨籽骨类似,10%的人可呈现两分籽骨。由于外观类似,所以差异两分籽骨和骨折并不简略,骨折的边际一般是锋利的,两分籽骨的边际是硬化和圆钝的。

两分籽骨能够发作别离,能够经过含锝骨扫描或经过MRI调查骨水肿来做出确诊。MRI经过调查籽趾韧带、侧副韧带及掌侧关节囊,来断定跖板损害程度。MRI和x片能够发现籽骨的远、近移位。跖板损害分为三度:1、扭伤;2、部分撕脱;3、彻底撕脱。一和二度损害能够自行愈合。

籽骨损害的医治包含着硬底鞋、不负重6周,可是病况(临床症状和安稳性)或许会加剧。显着的籽骨别离,提示籽骨不稳,需求手术医治。经过跖内侧切断,能够挑选几种办法重建解剖的完好性。微型拉力钉、缝线等都可用来固定,能够用环扎的办法缝合籽骨骨折。经过榜首趾蹼间跖侧切断能够抵达腓侧籽骨(图2)。

图2:A,纤细别离的内侧籽骨骨折;B,显着别离的内侧籽骨骨折;C,籽骨切开复位,缝线轴向穿过籽骨骨块;D,陈腐骨折的清创和植骨。

缓慢不愈合的骨折和重复痛苦的籽骨可行悉数切除或部分切除,但无需急诊切除。当伴发跖板损害时,医治籽骨的一起需修正跖板。

跖骨骨折

移位的跖骨骨折可对患者功用构成显着的影响,所以不应该被忽视。榜首跖骨骨折由直接或直接歪曲暴力引起,大多会呈现骨折移位,经过足正侧位x片能够确诊。由于足内侧柱的完好关于负重有极重要的作用,所以避免内侧柱短缩及远端骨折块的背屈移位十分要害。

没有移位的安稳性骨折能够经过制动来医治,但需持续监测以避免后期移位。患者最少要避免负重4-6周。由于短少韧带的束缚,移位的骨折大多不安稳。累及关节的骨折应予复位并以微型螺钉或钢板固定。主干骨折可经过背侧切断,向外牵开足拇长伸肌腱,留意坚持足背内侧皮神经,以螺钉或钢板(2.7mm)固定。患者术后视骨折破坏程度和愈合进程,避免负重8周。

其它跖骨独自或多发的骨折,有时很难发现,但假如有部分痛苦,仔细调查x片能够看到纤细的透亮线。假如没有显着骨折线,行负重位下的x片会发现足部不安稳,特别是在Lisfranc复合体的方位。传统上对2-4的跖骨骨折行保存医治,但为了削减对附近跖骨的反常的应力传导,应该考虑手术解剖复位。

大于3mm的短缩或大于3度的成角,会使骨折的跖骨移位至附近完好的跖骨上。所以除非是极小的移位,跖骨骨折可用穿插克氏针或2.7mm的螺钉或钢板固定(图3)。

克氏针用于非破坏性骨折,钢板用于破坏性骨折。经过背侧纵行切断,克氏针很简略先顺行为过跖骨头然后逆行为过骨折部位,打入跖骨底。这个办法缺陷是对关节构成损害,而且克氏针简略松动或发作针道感染。4-8周后,x片示骨折安稳的状况下,拨除克氏针。假如12周后骨折空隙仍显着,则需行手术植骨。

图3:A,显着移位的第二跖骨颈骨折;B,跖骨钢板固定骨折。

第五跖主干因直接或非直接的旋转暴力导致骨折,远端的螺旋型骨折被称为“舞者骨折”。没有移位的骨折可保存医治。远端移位的骨折可用克氏针和钢板固定。一个有用的办法是用两枚轴向克氏针固定,即一远一近克氏针固定法:1枚针自第五趾尖经过跖趾关节经骨折线进入跖骨结节,第2枚钉经皮从结节经主干至跖骨头。

第五跖骨近端骨折,因其骨折发作的方位和更高的发作率,需求更多的重视。90%的骨折是撕脱性骨折(图4)。一般近端的骨块太小,不能固定。经过制动、避免负重4-6周,从而使骨折愈合或构成无痛性假关节,均可获得较好作用。

图4:第五跖骨撕脱性骨折。

由内延伸至第4、5跖骰关节面的第五跖骨近端干骺端骨折被称为Jones骨折,多发于运动员和有强力内翻损害史的患者。由于骨折经过供血分界线,所以内固定或非负重石膏外固定制动时刻需求最少6周以上。髓内螺钉固定能够缩短制动时刻。以顺行办法将拉力螺钉顺行为过骨折线,操作时避免旋转移位或过度加压。

第五跖骨弓的存在会影响髓腔内螺钉的放置,所以挑选进针点时应接近第五跖骨基底的背内侧,以利于螺钉的打入(图5)。

图5:Jones骨折髓腔内螺钉固定的术后x片。

第五跖骨近端主干骨折,即坐落Jones骨折以远的骨折,常常在骨折前就有了显着的痛苦,x片可发现骨折方位骨质密度的增高。这一般是由缓慢疲惫性损害所造成的。以经髓腔的拉力钉固定骨折是一个较好的医治办法。

能够在骨折部位或髓腔内植骨以加强骨折的愈合。留意评价足和踝关节的力线,需特别留意或许呈现的腓骨肌无力、高弓足、足内翻、踝关节不稳等状况。为促进愈合和避免复发,或许需求辅佐手术进行纠正(如跟骨截骨、外踝韧带重建、腓骨肌重建等)。

接近或累及1-4跖骨近端基底部的骨折可经过背侧切断运用钢板固定(图6)。一旦骨折复位,脱位的关节一般也会复位而无需再运用暂时的经关节固定。难以复位的半脱位,可用克氏针经过Lisfranc关节进行固定。医治这些骨折时要留意或许呈现的Lisfranc损害。

图6:A,CT三维重建显现多发的跖骨关节内骨折;B,2-4跖骨的复位及固定,外侧柱关节面暂时打入克氏针以坚持复位。

Lisfranc和跗跖关节骨折

关于Lisfranc损害需进步警觉,由于其很简略漏诊。Lisfranc韧带起自内侧楔骨止于第二跖骨基底,而榜首和第二跖骨基底部之间没有韧带相连,所以Lisfranc韧带构成足内侧柱与中心柱的首要联络。经过足负重位x片查看,能够确诊出绝大部分的Lisfranc损害。

正位片阅片时要留意第二跖骨和中心楔骨内侧面的摆放状况,能够丈量双足内侧楔骨和第二跖骨基底部的距离以供对照。榜首跖骨基底应于内侧楔骨对齐。足内斜位摄片以调查第三跖骨与楔骨、第四跖骨与骰骨内侧面的摆放。假如查体是阳性而x片可疑时,可在透视下施加外展和旋转外力来调查Lisfranc关节的安稳。必要时可行CT查看以清晰确诊。

关于没有移位或极纤细的骨折能够经过MRI查看来调查韧带、关节面的损害及部分骨水肿来确诊。足部严峻肿胀时要留意筋膜空隙综合症的呈现。

负重或应力位时安稳的损害被称为Lisfranc扭伤,能够经过制动办法来医治,直至能够负重。能单足站立时,就能够康复正常活动。但要避免漏诊纤细的不安稳的损害。

Lisfranc骨折脱位需求手术复位及固定。近些年来关于固定和交融的一些争议以为关于严峻破坏或原发性韧带损害型脱位,一期交融作用更好。但除了对依从性差的严峻破坏的Lisfranc骨折的患者行中足交融外,咱们更喜爱行切开复位内固定。3-5个月后去除内植物。

坐落血管神经束内侧的足背纵行切断,适用于足内侧柱、榜首趾蹼及Lisfranc韧带的手术。对内侧柱及第二跖骨杰出的暴露有利于复位。复位后从内侧楔骨向第二跖骨基底部经皮打入“Lisfranc螺钉”(图7)。

关于更外侧的骨折,选用3-4cm距离的平行切断可暴露第三跖骨和近端的楔骨,固守时可选用3.5mm的螺钉经关节固定,关节面的骨折用微型螺钉固定。然后处理外侧柱损害,选用经皮克氏针固定的办法固定第4、5跖骨,能够保存今后关节的活动才能。

最终,视状况置入内侧柱螺钉及跖骨间螺钉。也可运用背侧桥接钢板来安稳关节,优点是避免损害关节,并能绕过破坏的骨折区域;坏处是需求二期取除钢板。需求留意放置或取出内固守时简略伤及足背皮神经内侧和中心支的纤细的交通支。

图7:A,Lisfranc损害后的别离;B,螺钉复位并固定Lisfranc损害的别离。

独自的楔骨骨折较Lisfranc骨折罕见,可经过上述的切断予以复位固定。由于足弓的应力会经过楔骨传导,所以移位、不安稳的楔骨骨折都应手术,使关节解剖复位并视状况行为关节的固定。4-6个月后视骨折愈合状况去除内固定。假如关节面破坏不能解剖复位时,可一期行跖跗或舟楔交融。

术后患者石膏固定两周,6周内制止负重,6周后逐步开端部分负重直至骨折愈合。视骨折愈合状况,3-5个月后康复正常行走。

足舟骨骨折

足舟骨与距骨构成关节,能够涣散、转化小的可是很重要的应力,使中足各关节相关于后足复合体发作旋前和旋后的运动。关节损害将带来严峻的结果。除非是独自的没有移位的舟骨骨折能够石膏外固定6周以上,而一切其它形状的骨折均要求手术医治。即使是保存医治的骨折,也要持续监测x片上逐步增大的透亮线、骨折空隙以及晚期的不安稳。

需求了解的是舟骨首要血供来自背侧,少量血供来自跖底。骨折缺血不愈合是很常见的。x片对骨折和关节损害的确诊协助不大,CT查看是有用的,能够调查到线型骨折和周围的骨坏死(图8)。置疑舟骨结节部位的胫后肌腱损害时可行MRI查看。舟骨结节遭到轴向应力时发作痛苦,而x片未见反常时,经过MRI可发现骨水肿或前期的疲惫性骨折。

图8:A,x片未发现舟骨骨折;B,CT查看发现显着的骨折;C,拉力钉加压固定舟骨骨折。

踝关节强力跖屈导致舟骨背部的撕脱骨折是最常见的损害类型。关节面的损害程度决议是否需求手术内固定。背侧骨块移位大于5-6mm时,需求考虑手术复位以康复距舟关节的完好。假如存在距骨半脱位,那么有必要手术复位固定。

舟骨体骨折分隔I-III型,别离对应冠状面骨折、斜形骨折和破坏性骨折。一切这些骨折均需内固定,更破坏的骨折需求钢板固定。25%以上的舟骨体骨折会发作骨坏死。

简略的两部分的舟骨运用4.0或更小的螺钉固定即可。从内侧舟骨结节打入一到两枚螺钉,也可把钢板塑型后固定骨折。假如是背侧撕脱骨折,挑选血管神经束外侧的纵行切断,锐性骨膜外解剖来暴露骨折。假如是舟骨结节内侧骨折,可挑选内侧纵行切断。

舟骨外侧大多与强有力的韧带相连,所以能够成为复位脱位和骨折复位时的“锚定点”。如有必要,能够用经关节螺钉或钢板将骨折固定于楔骨或距骨以到达安稳。严峻破坏不安稳的骨折能够考虑舟楔骨交融。距舟交融被视为最终的挑选。

术后需非负重石膏外固定最少6周或呈现骨愈合痕迹。随后逐步负重,3个月后正常行走。

骰骨骨折

与其它骨折一起呈现的纤细骰骨骨折常常漏诊。一般表现为轴向紧缩并经关节面外展的“胡桃夹子”型骨折形状。大多数的骨折能够经过足部内斜位x片确诊,但为了清晰骨折破坏和关节劳累程度,可用CT查看来断定。关于独自的无移位的安稳骨折,石膏固定6周,并坚持随诊以避免呈现后期不安稳。

处理骰骨或远端跟骨骨折时,应尽或许康复前外足部的灵活的活动调理才能。运用从跗骨窦到第四跖骨基底部的外侧切断时,要留意维护腓肠神经的分支。紧缩骨折时大多需求给予植骨。固定骨折能够选用螺钉或钢板。有时也运用轴向螺钉的经关节固定或桥接钢板固定。

有些状况下钢板能够从跟骨前突到第四或五跖骨基底固定。假如呈现足部的多发性损害时,复位骰骨对康复足部外侧柱的长度至关重要(图9)。矢状面的骨折可伤及跟骰关节面,一般构成较大的骨折块,能够独自运用螺钉固定(图10)。

图9:A,正位x片;B,内斜位x片,显现2-4跖骨颈骨折、第四跖骨基底部骨折和胡桃夹子型骰骨骨折。C,钢板固定多发的跖骨骨折;D,钢板固定骰骨,重建外侧柱长度。

图10:A,骰骨的矢状面骨折线;B,两枚螺钉固定。

术后6-12周应约束负重。视骨折愈合状况,穿支具靴或许需求6个月以上。

严峻软组织损害

足部严峻软组织伤的医治是不同的。患者或许呈现足部供血缺乏和软组织的毁损。假如足部血供正常,则暂时选用外固定,待软组织状况好转后,行二期准确内固定;软组织的愈合是医治成功的最重要的一步。

假如足部供血缺乏,截肢或许是更合理的挑选。但这有必要是医师和患者的一起洽谈后的决议。截肢时应寻求患者功用的最大化,并尽或许最低水平的截肢以削减活动时的足部应力。

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