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妊娠滋养细胞疾病自愈 妊娠滋养细胞疾病诊疗指南

来源:[db:出处] 2020年10月13日 22:24   作者:fashion 妊娠滋养细胞疾病自愈 葡萄胎 肿瘤

新西兰妇科肿瘤协会于 2014 年在 New Zealand Ministry of Health 发布妊娠滋补细胞疾病医治攻略。

布景及导言

妊娠滋补细胞疾病(GTD)是妊娠相关的一系列疾病,包含葡萄胎(完全性葡萄胎和部分性葡萄胎),侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋补细胞肿瘤 (PSTT)。妊娠滋补细胞肿瘤(GTN)是指需求化疗的妊娠滋补细胞疾病。GTN 一般继发于葡萄胎(60%)、人流或天然流产病史(30%),正常妊娠或许异位妊娠病史(10%)。

GTN 最常见于葡萄胎后 hCG  持续增高 。孕妈妈中 GTD 的发病率为 1/200-1000,各种族发病率各异,亚洲女人高发,与非亚裔女人比较,二者发病率分别为 1/390 和 1/750,足月妊娠后发病率为 1/50000。此类疾病多见于 15 岁以下的少女及 45 岁以上的中年妇女。

病理机制和染色体倍性

部分性葡萄胎为三倍体,一条染色体来源于母亲,两条来源于父亲。此类胚胎一般于妊娠 8-9 周逝世,多见于双精子受精。完全性葡萄胎常常为二倍体,源于父系染色体仿制或许双精子与空卵子结合(缺少母体基因)。染色体核型一般为 46 XX(单精子仿制其 DNA,75%)或许 46 XX,46XY(双精子妊娠,25%)。胎盘部位肿瘤为二倍体,源于正常胚胎或许完全性葡萄胎。

临床体现

1. 妊娠期  早孕期的不规则阴道流血,较高的 hCG,子宫大于妊娠周数,剧吐,子痫前期和甲状腺机能亢进;超声:特别的印象学体现,常见于完全性葡萄胎。

2. 肉眼的安排学体现  部分性葡萄胎一般和正常妊娠物类似,因而常常被漏诊;完全性葡萄胎体现为串状葡萄样安排,一般仅见于妊娠中期,因为妊娠滋补细胞疾病一般前期即被确诊,因而这点也很罕见。

3. 妊娠后不良事情  妊娠完毕后持续阴道流血是罹患 GTN 的高危要素,妊娠后呈现持续或不规则阴道流血时应行尿妊娠实验,呼吸困难或神经学反常体现等搬运症状很少呈现,阴道 GTN 一般发作于穹窿或许前壁下段,因为血管丰厚一般出血严峻,因而应该防止活检。

各型妊娠滋补细胞疾病的确诊关键

1. 葡萄胎:依据基因型和病理特色分为部分性和完全性葡萄胎,前期妊娠时(小于 8-12 周),HE 染色很难区别二者的病理,因而常常需求染色体分型和 p57 免疫组化来辨别确诊。

2. 侵袭性葡萄胎:一般见于葡萄胎后 hCG 持续增高、不规则阴道流血、腹痛或许水肿。确诊此类疾病时需求定量监测血 hCG 和肿瘤 hCG。

3. 绒毛膜癌一般继发于完全性葡萄胎(25-50%):症状有不规则阴道流血、盆腔包块或许远处脏器搬运(肝、肺、脑)的体现。hCG 一般是升高的,因为此类肿瘤常常随同出血和坏死,病理确诊一般比较困难。

4. 胎盘部位滋补细胞肿瘤 (PSTT) :很罕见,一般发展缓慢,继发于葡萄胎,非葡萄胎流产或许足月妊娠。PSTT 一般随同妇科肿瘤的体现,约 1/3 存在远处搬运,部分患者呈现高泌乳素血症及肾病的体现。血 hCG 水平一般比较低乃至正常,数值一般和肿块体积相关,显微镜下可见细胞内 HPL。这类此病常常对化疗药物不灵敏。

5. 上皮样滋补细胞肿瘤(ETT):  更为罕见,常常被误诊为宫颈鳞状细胞癌,绒毛膜癌或许胎盘部位滋补细胞肿瘤,约 1/3 患者兼并远处脏器搬运,常见于肺。血 hCG 水平一般比较低,和胎盘部位滋补细胞肿瘤相同,上皮样滋补细胞肿瘤性质不明,良性也可发展为恶性,且对化疗药物反抗。

葡萄胎的手术医治

1. 清宫术  不管子宫巨细,负压招引术常常是首选的医治计划,但后续化疗几率更高。术前用药软化宫颈便于扩宫且有利于围手术期安全。依据肿块的巨细挑选适宜的招引器,并运用扩宫条持续扩张至相应的直径。一般扩张至 12 mm(国内一般最大为 10 号扩宫条)比较便利操作。

清宫术后可肌注缩宫素促进宫缩止血,有学者以为予以缩宫素医治或许导致滋补细胞的分散。可是有报导指出术前予以缩宫素影响子宫缩短不会添加疾病持续发展的危险。Rh 阴性的患者需求承受 Rh 免疫球蛋白医治,因为滋补细胞层表达 Rh 因子。

2. 二次清宫术  关于葡萄胎而言,是否惯例予以二次清宫术并无临床指证得以参阅。  由多学科会议组(MDM)评论后决议是否予以二次清宫。现在并无依据标明二次清宫能够防止化疗,二次吸宫术后 70%  以上的患者仍需求化疗,且子宫穿孔机率较高(8%)。

妊娠物的安排病理学特征

一切在院的天然流产和保存的妊娠物有必要送检病理,惯例的停止妊娠无需送检。若清宫术后妊娠物未送检,3 周后应该复测 hCG(尿妊娠实验即可)。因为 GTD 能够继发于各型妊娠,因而主张每次清宫术后都应将妊娠物送检病理。

初度确诊

一切葡萄胎患者应该由指定的社区医生担任,随访内容包含:完好的病史,包含孕前体检及生育状况,末次月经,人流日期和口服避孕药的病史及症状,妇科查看及查体有无远处搬运,胸片,肿瘤 hCG。

葡萄胎的随访

1. 总的准则:葡萄胎患者应定时检测肿瘤 hCG  水平,随访计划应该由特定的有医治 GTD  经历的医疗中心拟定(妇科肿瘤协会或内科肿瘤医生),肿瘤 hCG 成果应该由指定的医生或许护理追寻随访。

2. 随访

(1)hCG 水平  与妊娠期监测的β-hCG  不同,GTD 监测的是总 hCG 水平,因为医治计划取决于 hCG 的水平,因而每位患者有必要定时接连检测血 hCG,血清 hCG 的半衰期为 24-36 小时,其数值凹凸与细胞数目相关,104-105 个瘤细胞可排泄 5IU/L 的 hCG。

(2) 随访距离:每周检测一次 t-hCG ,直至接连两次丈量均为阴性,转阴后每月丈量一次。

(3) 随访时刻:随 GTD 的病理类型而定(医疗中心或 MDM 体系评价后确诊的患者):

表 1. 随访时刻表 

病理类型
随访时刻

部分性葡萄胎

t-hCG 转阴即可

完全性葡萄胎

t-hCG 转阴后随访 6 个月

多胎妊娠后的葡萄胎

每月 1 次,共随访 12 个月

未经体系评价的患者(当作完全性葡萄胎医治)

转阴后随访 6 个月

3. 临床随访:初次就诊后,若肿瘤 hCG 持续下降杰出,患者应 8-10 周随访一次直至正常月经来潮,假如肿瘤 hCG 未能转阴,患者应转诊于葡萄胎医治中心或许由妇产科肿瘤专家进行病例剖析评论,随访完毕后再发 GTN 的或许性分别是 0(部分性葡萄胎)和 0.3%(完全性葡萄胎)。

妊娠滋补细胞肿瘤的确诊规范  以下确诊规范适用于确诊及随访期间的任何时刻段

安排病理学为侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌或许胎盘部位滋补细胞肿瘤 ;接连四次丈量肿瘤 hCG 相等持续 3 周以上(即第 1/7/14/21 天),相等是指数值改变 10% 以内;肿瘤 hCG 接连两周以上监测持续增高(即第 1/7/14/天),增高是指数值添加大于 10%;

一起肿瘤 hCG 上升时还需扫除新发妊娠的或许;清宫 4 周后,血清 hCG 大于 20000 IU/L(考虑子宫穿孔的危险);肿瘤发作远处搬运,例如脑、肝、胃肠道或许胸片提示肺部直径大于 2 厘米的包块;大多数葡萄胎在清宫术天然消失,可是病变持续或许发展为恶性病变时需求行化疗:

表 2. 化疗表 

病理类型化疗率部分性葡萄胎0.5%-4%完全性葡萄胎15%-20%

持续妊娠滋补细胞疾病的子宫切除疗法

子宫切除关于持续 GTD 而言并非惯例医治计划,美国的两项小规模研讨显现葡萄胎患者行子宫切除术后仍需化疗的机率为 3-10%,因而子宫切除术后依然需求亲近随访;考虑行子宫切除术时,应对患者行胸部、腹部及盆腔 CT 查看以及盆腔 MRI 查看进行肿瘤分期,否则已发作远处搬运者,全子宫切除是禁忌症。

葡萄胎的预防性化疗

预防性化疗不是惯例的医治计划,4 项前瞻性随机实验标明葡萄胎术后患者予以预防性化疗能够下降葡萄胎相关的滋补细胞疾病的危险(例如持续性葡萄胎,侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌),但是,预防性化疗的患者依然需求定时随访,并且医治后复发的患者将需求更多阶段的化疗。

葡萄胎避孕

随访期间应防止受孕,因为兼并妊娠会搅扰对病况的判别,主张运用东西避孕,肿瘤 hCG 转阴后能够运用口服避孕药或许宫内节育器避孕,宫内节育器仅适用于肿瘤 hCG 转阴者和康复正常月经周期者,防止引起子宫穿孔 ;激素避孕法:若在确诊 GTD 曾经现已服用避孕药物,患者可持续运用药物避孕。

葡萄胎后的妊娠主张

一切患者应该严厉避孕直至随访完毕,患者再次妊娠后应该于孕前期及孕中期行超声查看扫除有无胚胎征象,不管妊娠结局怎么(TOP 或许流产等),都应在 6-8 周监测肿瘤 hCG。葡萄胎患者的再次妊娠机率与一般人群适当,再次发作葡萄胎妊娠的机率为 1/70,约 70% 的患者再次妊娠至足月临产,其间 0.4%-2.5% 的新生儿存在生殖道变形,数据与一般人群无异,孕前期的天然流产为 15%,2-8% 早产,极少数发作死产和异位妊娠。

葡萄胎后随访期间的怀孕攻略

若患者在随访期间怀孕能够在紧密监测下持续妊娠:Tuncer  教授回忆性研讨了肿瘤 hCG 转阴后的 6 个月内 44 位患者再次怀孕,75% 的患者顺畅临产,10 例发作自燃流产,无患者发作持续性葡萄胎或许复发性 GTD,新生儿未见胎儿变形。患者孕前期及孕中期应该承受超声查看扫除葡萄胎征象。

葡萄胎兼并妊娠

发病率 1/22000-1/100000,罹患妊娠并发症的危险较高,活产的机率为 40%(大部分妊娠结局为早产或许早产死胎 )。咱们主张若孕妈妈要求妊娠并且妊娠危险较低时,葡萄胎安排消失今后答应持续妊娠。

妊娠滋补细胞肿瘤的确诊 以下列表经世界妇产科协会认证(FIGO2009 年 9 月 )

主张对 GTN 患者行化疗,妊娠滋补细胞肿瘤的确诊规范:

1. 接连四次丈量 hCG 相等持续 3 周以上(即第 1/7/14/21 天);

2. 肿瘤 hCG 接连两周以上监测持续增高(即第 1/7/14/天);

3. 安排病理学提示存在绒毛膜癌;其他要素也归入参阅规范,例如发作脑、肝、肾脏或许胃肠道搬运,肺部搬运病灶大于 2 厘米或许清宫术后四周后血清肿瘤 hCG 仍大于 20000IU/L ,在评价 hCG 改变时应该扫除新发妊娠的或许。

妊娠滋补细胞肿瘤的分期

一切 GTN 患者都应承受以下查看:查验项目:肿瘤 hCG、血惯例、尿惯例、电解质、甲功、凝血功用、乙肝表面抗原、出血严峻者行血型穿插配血;

查看项目:胸片、盆腔超声(首选经阴道彩超)、若存在肺搬运或许体检发现反常,行腹部及盆腔 CT 查看,头颅 MRI;EP/EMA 化疗或许高剂量甲氨蝶呤医治患者的肌酐铲除率,关于复发性 GTN 患者应该进行完好的肿瘤分期,包含以上一切的查验查看项目并行腰椎穿刺监测脑脊液 hCG 以扫除隐匿性中枢搬运。

妊娠滋补细胞肿瘤的危险评价

若随访患者需求化疗,危险评价应该依照 FIGO 2000 规范履行,总分低于 6 分者为低危险人群,大于或等于 7 分者为高危人群。

表 3. 妊娠滋补细胞肿瘤危险评价表 

妊娠滋补细胞肿瘤的化疗

肌注甲氨蝶呤计划,此计划副作用好,每两周化疗一次,可在门诊医治,此计划持续至hCG转阴并行3周期稳固化疗计划(即转阴后持续医治6周),1/3-4患者对此计划耐药,需求添加EMA-CO或许放线菌素行联合化疗,极少数患者对甲氨蝶呤耐药需求替换其他药物;评分高危险者或许复发患者应该由MDM医生评论拟定下一步计划。

一切 GTN 患者应该在随访期间定时监测 HCG, 因为医治计划取决于 hCG 的水平,因而每位患者有必要定时接连检测血 hCG,化疗后主张复查肿瘤巨细,可行为阴道彩超、CT、MRI 查看, 若化疗后呈现 hCG 反常,首要扫除新发妊娠,当即复查血 hCG,转诊肿瘤科。

表 4. 化疗后随访时刻表 

化疗后
HCG
随访
0-1年
每月1次
每1-3月
1-2年每月1次每2-3月2-3年每2月1次每4-6月3-5年每3月1次每6月

5年后复发率为1/1700,因而随访至5年即可。

化疗后主张

1. 复发危险: 一项针对 1700 名患者的大规模查询显现,共 60 人复发,其间低危险者 35 人(58%),高危险者 25 人(42%)。均匀复发时刻为 4 个月,73% 的患者于化疗 1 年内复发,2 年内复发率为 85%,仅 1 人于化疗 5 年后复发。

2. 避孕  化疗后可采用任何避孕计划,化疗后至少距离 6 周再考虑置入宫内节育器。口服避孕药主张于化疗完毕后至少距离 1 年,既防止新发妊娠对疾病预后的判别又下降了反常妊娠的机率。

3. 激素替代疗法  适用于 hCG 正常,无复发危险且围绝经期症状显着者。

4. 第二肿瘤  甲氨蝶呤联合叶酸药物医治并不添加致畸危险,EMA-CO  医治后的危险与一般人群比较为 1.5 倍,髓性白血病是最常见的继发性恶性肿瘤,其次为乳腺癌、结肠癌、黑色素瘤。

表 5. 复发危险表 

复发时刻
数目
百分比(%)
累计复发率
0-3月
31
51.6
51.6
3-6月10
16.6
68.2
6-12月3
5.0
73.2
12-24月7
11.7
84.9
1-5年
8
13.5
98.4
>5年
1
1.6
100

妊娠滋补细胞肿瘤化疗后妊娠

1. 怀孕,83% 的患者至少活产 1 次,单药化疗计划和联合化疗计划的妊娠机率无统计学差异,化疗会导致小部分患者提早进入绝经期(2-3 年)。

2. 化疗后妊娠主张及结局  主张化疗完毕后至少严厉避孕 1 年,再次妊娠发作葡萄胎的机率为 1/70(1-2%),大部分研讨显现,整体而言,化疗后患者的生育能力与常人无异,70% 患者足月临产,2.5% 新生儿存在先天变形,以上数据与正常人群无显着差异。

3. 若化疗完成后 12 月内发作妊娠  并无指证要求停止妊娠,应奉告孕妈妈此次妊娠发作天然流产、死胎及再次葡萄胎妊娠的危险较高。

4. 布景  化疗完成后<12>12 月再次妊娠的结局无统计学差异,化疗完成后 6 月内再次妊娠的不良妊娠结局发作率高于 12 月后妊娠(分别为 37.5% , 10.5%)。

妊娠滋补细胞肿瘤的预后

1.  低危险组:治愈率简直为 100%;MTX 单药医治或许用其他二线化疗药物;

2. 高危险组  生存率各异,与肿瘤巨细及脏器搬运相关;整体治愈率为 85%。

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